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血脂异常是最重要的心血管疾病危险因素之一，降脂达标已成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略，而他汀类药物则被视为血脂异常药物治疗的基石。许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因不能耐受高剂量他汀治疗。大量临床研究表明， 他汀剂量加倍后其降总胆固醇作用仅增加6%左右，但相关不良反应（特别是肝毒性与肌毒性）发生率却显著增加。因此，经他汀治疗后血脂仍不达标，联合用药成为一种选择。 人体血液循环中胆固醇主要来自两种途径，即体内（肝脏与外周组织）生物合成和肠道吸收。 1 他汀类药物主要是依靠抑制胆固醇合成的一种酶而发挥降低胆固醇的作用，另外，还有一定降低甘油三酯的作用。 2 贝特类药物主要依靠激活某些酶的作用而降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇。 3 依折麦布主要依靠抑制肠道内胆固醇的吸收而发挥降低胆固醇的作用。 两者联用能更有效降低低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平及升高高密度脂蛋白胆固醇水平，贝特类药物包括非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等，以非诺贝特研究最多，证据最充分。非诺贝特适用于严重高甘油三酯血症伴或不伴低高密度脂蛋白胆固醇水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常， 高危心血管疾病患者他汀类治疗后仍存在甘油三酯或高密度脂蛋白胆固醇水平控制不佳者。 由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，因此，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。非诺贝特相对安全。吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多，开始合用时宜用小剂量，采取晨服贝特类药物、晚服他汀类药物的方式，避免血药浓度的显著升高，并密切监测肌酶和肝酶，如无不良反应，可逐步增加他汀剂量。 两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。联合治疗可使血清低密度脂蛋白胆固醇 在他汀治疗的基础上再下降18% 左右，且不增加他汀类的不良反应。《中国成人血脂异常防治指南》2016年修订版推荐，对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/ 低强度他汀与依折麦布联合治疗。 依折麦布的推荐用药剂量为10 mg/d， 可在每日任意时间服用，食物不影响其疗效。老年患者一般无需调整剂量。根据患者具体情况，可与不同剂量的他汀类药物联合使用。研究显示，与10 mg/d 的剂量相比，服用依折麦布5 mg/d 时即可发挥大部分调脂疗效。因此，对于血脂异常程度较轻的患者，亦可考虑选择5 mg/d 依折麦布单独或与他汀联合治疗。 |
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