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望闻问切

 豫西南客的书馆 2017-06-12
    医理真传卷一

望色
望色无他术,专在神气求。
实症多红艳,虚症白青浮。
部位须分定,(额心、颏[“颏”:原书为“骸”]肾、鼻脾、左腮肝、右腮肺)生克仔细筹。
吉凶都可料,阳浮记心头(久病之人,未受外感,忽面现红光,若无病者,乃元阳外越,旦夕死亡之征)

【阐释】《素问·阴阳应象大论》谓:“善诊者察色按脉,先别阴阳,审清浊而知部分,视喘息,听声音而知所苦,观权衡规矩而知病所主,按尺寸,观浮、沉、滑、涩而知病所生,以治则无过,以诊则不失矣。”实已四诊都提到了。《难经·六十一难》谓:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。”历代医家对此多所发挥,认为治病求本,必须四诊合参,全面考虑病之阴阳虚实,表里寒热,方有真据。故四诊为医家必备的基本知识技能,至今虽有各种新诊法,仍然不可偏废。但有些医书立说太繁,初学者不易入手,郑氏各为五言诗八句,提要钩玄,极便悟记。
望闻问切
望诊一般是望神气,察颜色、定部位,并宜审形窍而察全身。清代石寿棠《医原》论望诊较全面而扼要,尤重望神气。其说谓:“《经》曰:望而知之谓之神,必能以我之神,会彼之神。夫人之神气栖于二目,而历乎百体,尤必统百体察之。察其清浊以辨燥湿,察其动静以辨阴阳,察其有无以决死生,如是而望始备,而望始神。”又谓:“人之神气在有意无意间流露最真,医者清心凝神,一会即觉,不宜过泥。”于望色亦谓:“不论何色,均要有神气。神气云者,有光有体是也。光者外面明朗,体者里面润泽。光无形,主阳主气,体有象,主阴主血,气血无乖,阴阳不争,自然光体俱备。”色有光体,即是有神气。至于《内经》以五脏应五色,青属肝,红属心,黄属脾,白属肺,黑属肾,亦只道其常,还要注意色不应病的变。这里所说“实症多红艳,虚症白青浮”,亦只明其大要。至于定部位则额心、颏肾、鼻脾、左腮肝、右腮肺。清周学海《形色外诊简摩》谓:“高下左右以应五脏气化之正位。”即心居上,故候额;脾居中,故候鼻;颐居下,故候肾;左腮候肝,右腮候肺,则本《内经》“肝生乎左,肺藏于右”之说。但临症亦不能尽拘,还须按五行生克之理,经权其常变,始能预料其吉凶,而阳浮系旦夕死亡之兆,尤须特别细辨。此为郑氏望色诗之大要。
望闻问切

石寿棠《医原》更论及察形窍一项,于头、目、鼻,耳、口、舌、齿、牙、二阴诸形窍,各就其所主之气化,所司之脏腑,所系之经络,所常见之病变,分别予以解说。并论及病有诸内必形诸外,故由外形的表现,可以察知内部的病变。对于燥、湿、寒、热、虚、实,心受清浊邪气、五脏病变所反映的诸症,及手足三阴三阳经气终绝所发生诸症,均有扼要的述说,至今仍值参考借鉴。

辨舌亦为望诊一重要部门,因舌为心之苗,五脏、六腑都有经络联系于舌本,故望舌亦足察知内外一切病症之所在。前人对此论列颇多,大多认为舌尖主心(包括心包络),前中主肺,中部主脾胃(左脾右胃),舌边主肝胆(左肝右胆),舌根主肾及命门(包括大肠),而于临证时则须对舌色、舌形、舌体、舌苔,下细分辨。尤以辨苔为重要,以苔为胃气脾湿上蒸而生,凡人一切生理病理变化,多与脾胃有关,故病外感内伤,及脏腑虚实、表里进退,均可望苔而知其梗概。一般以苔白为虚寒、为在表,苔黄为实热、为在里,苔黑为重笃。又须视其深浅间杂,苔之厚薄湿燥,而定其病之轻重及进退。广说义繁,郑氏统以气有余及气不足判之,是扼要之法,即凡现色黄、干白、紫红、黑黄、纯干黑,烦躁饮冷者,为气有余;现舌青滑、润黄、黑润、干黑色,或青中带黄,或黄中带白,黑而润,津液满口,其人安静而喜热饮之类,皆为气不足(见卷四)。以望色之所得,再结合脉证之表现,而处方用药,自不会有误。


闻声
细听呼与吸(呼出心肺,吸入肝肾),痰喘有无声。
呃逆分新久,微(微言也)(声大也)判盈缩。
抑郁多长气,腹痛定呻吟。

(讠严)语虚实异,留神仔细评(阳明实症(讠严)语,乃热甚神昏,热极者,狂叫喜笑不休。少阴虚寒症,言语错乱若讠严语,其实非讠严语也,乃气虚阳脱,神无所主也)。

【阐释】喻昌谓“声者,气之从喉舌宣于口者也。”关于五声五音配五脏之说,固难全应,而声息呼吸之关于喉、舌、鼻、齿、唇及气管、肺脏,则很显然。《难经》谓:“呼出心肺主之,吸入肝肾主之,呼吸之中,脾胃主之。”故闻呼吸声息,可为察知五脏之助,自当细心听取。至于痰喘之有声无声,呃逆之新久轻重,声音之大小,气息之长短,以及呻吟讠严语等,均属闻诊中的主要项目,故须仔细留神。石寿棠《医原·闻声须察阴阳论》以燥湿为纲,分辨各种声音,而知其病之所在,颇为精审。其说谓:“五音不外阴阳,阴阳不外燥湿。……燥邪干涩,声多属仄,或干哕,或咳声不扬,或咳则牵痛,或干咳连声,或太息气短;化火则多言,甚则谵狂,其声似破似哑,听之有干涩不利之象。湿邪重浊,声必低平,壅塞不宣,古谓如从瓮中作声者然。或默默懒言,或昏昏倦怠,或多嗽多痰,或痰在喉中漉漉有声,或水停心下汨汨有声,或多噫气;化火则上蒸心肺,神智模糊,呢喃自语,或昏沉迷睡,一派皆重浊不清之象,流露于呼吸之间。”又谓:“实喘责在肺,虚喘责在肾。实喘者,胸满声粗,气长而有馀;虚喘者,呼长吸短,息促而不足。实喘者,出气不爽;虚喘者,入气有音。实喘,有水邪射肺,有痰饮遏肺,有客邪干肺,上焦气壅,治宜疏利;虚喘为肾不纳气,孤阳无根,治宜固摄。虚实分途,阴阳异治,然则闻声之道,顾不重哉!”可供辨证参考。



问症

探病须细问,疼痛何由生。

寒热分新久,痞满判重轻。

喜饮冷和热,二便黄与清。

妇女胎产异,经信最为凭。

【阐释】问症主要是求知病人的自觉症状,及病程经过,历来甚被重视。《内经》已有记载,《疏五过》、《正四失》两篇,尤反复言及。明李梴列五十馀问,张景岳省为十问,繁简虽各不同,要以求得病者的病因、病势、病情及其经过为主旨。《景岳全书·十问篇》,一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九因脉色察阴阳,十从气味章神见。能使问者不觉烦,病者不觉厌,最后还结合望闻问而察阴阳,亦可供临症参考。郑氏所举各端,亦极常见而明晰,要言不烦,甚便实用。



切脉
脉分上、中、下,浮、沉、迟、数衡,有力与无力,虚、实自然明,大、小兼长、短,阴阳盛衰情,二十八脉象,堪为学者绳(脉之一途,千变万化,总在这阴阳两字上求之,其要不出浮、沉、迟、数,有力与无力耳。李士材之二十八脉,虽说繁冗,然逐步以言病,亦大费苦心,初学原不可少,此特明其要)。

【阐释】脉学自《内经》、《难经》以后,历代医家多有论述,明李士材二十八脉最为流行,至清周学海著脉学四书,精详条畅,可谓集脉学之大成。其说谓:“总以浮、沉、迟、数、虚、实、长、短,八者为之提纲,得其纲则中有主宰,乃可应于无穷。故芤、革,浮也;牢、伏,沉也;代、迟也;促、数也;濡、弱、细、微,虚也;洪(促、牢、滑、动),实也;弦、缓,长也;动、结、滑、涩、紧、散,短也”。并说这些都是脉的位、数、形、势,而其根源则在于阴阳、血气、寒热、虚实的病机。察脉即所以察病机,必须察脉准而后辨病始真。郑氏切脉诗大体与周氏相近,而极简明扼要,便于应用。并谓二十八脉虽繁冗,但初学原不可少,亦属切当之论。较郑氏稍后的蜀中名医家唐宗海,除著《中西汇通五种》外,还著有《医学一见能》一书,以示初学。其中对二十八脉的脉象与病机,有扼要的叙说,特转录以资参考。

浮脉,轻按即见,主表实,亦主里气内虚。

沉脉,重按乃见,主里实,亦主里气内虚。

迟脉,一息三至,主虚寒,亦主在脏之病。

数脉,一息六至,主实热,亦主真寒假热。

虚脉,三部无力,主诸虚,亦主素禀不足。

实脉,三部有力,主诸实,亦主素禀有馀。

大脉,应指洪阔,主病进,亦主正气内虚。

缓脉,应指柔和,主病退,亦主胃气有馀。

长脉,过于三指,主气盛,亦主阳盛阴虚。

短脉,不满三指,主气损,亦主中有窒塞。

滑脉,往来流利,主血走,亦主痰饮为病。

涩脉,往来艰滞,主血虚,亦主瘀血凝积。

洪脉,涌沸有力,主实热,亦主内虚不足。

紧脉,劲疾无定,主寒实,亦主身体疼痛。

细脉,窄小不粗,主冷气,亦主血脉不足。

微脉,模糊不显,主阳虚,亦主元气败绝。

芤脉,浮大中空,主亡血,亦主遗精小产。

弦脉,端直中劲,主木旺,亦主痰饮内痛。

革脉,浮极有力,主阴亡,亦主阳不入阴,

牢脉,沉极有力,主寒实,亦主内有积聚。

濡脉,浮细无力,主气虚,亦主外受湿气。

弱脉,沉细无力,主血虚,亦主胃气不盛。

动脉,摇曳在关,主惊气,亦主阴阳相搏。

伏脉,沉潜着骨,主邪闭,亦主阴寒在内。

促脉,数中时止,主郁热,亦主邪气内陷。

结脉,迟中时止,主寒结,亦主气血渐衰。

代脉,止有定候,主气绝,亦主经隧有阻。

散脉,去来缭乱,主气散,亦主产妇之凶。

浮沉分表里,迟数定寒热,虚实分盛衰,大缓辨进退。长有馀而短不足,滑流利而涩艰难,寒、热、紧、洪俱属实,细、微、血气总为虚。芤中空而血亡故道,弦中劲而木乘脾经。革则阳气外越,牢则阴邪内固。濡气虚,弱血虚,虚各有别;动气搏,伏气闭,气总乖和。结阴促阳,辨迟与数;代亡散绝,有去无来。脉法多端,此为总索。



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