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慢性肝病患者的凝血状态主要特点是“再平衡”，但这种再平衡是一种脆弱的平衡，在疾病的发生和发展过程中非常容易被打破。（除了Vwf VIII因子以外，其余的凝血因子都全部在肝脏中合成） 合成障碍和门脉高压，这些都会导致凝血机制的破坏，机体会产生代偿作用，进而达到凝血状态的再平衡。就如同凝血和抗凝蛋白同时合成障碍，机体重新寻找平衡点，所以机体可能发生血栓也可能发生出血。但总体促凝和抗凝是平衡的。很多人认为肝脏疾病是容易出血的，但实际情况要复杂的多。 由于肝脏疾病的特殊性，对于不同的凝血检测项目在肝病中都要重新进行评估，每项检测都有着特殊的意义。某些在一般情况下可以预见出血或者血栓风险的指标在慢性肝脏疾病中都要进行重新的思考。 PT(INR): PT仅仅可以预测与因子相关的导致出血或者血栓的可能性，但在肝病中抗凝蛋白与促凝蛋白同时出现了缺陷。所以并不能预测出血，只能说明肝脏病的严重程度。有的研究者在标本中加入血栓调节蛋白和活性蛋白C来帮助PT不受抗凝一方的影响，但并没有被广泛的应用。 肝脏穿刺活检需要PT-INR＞1.5但在实际情况中，PT-INR并不能对于出血风险做出解释。再加上每个实验室的变异性，所以PT-INR在肝脏病中并没有相应的阈值。 血小板 血小板活化的过程，首先是内皮的破损，释放组织因子，血小板活化后插入内皮边缘，活化的血小板能够使纤维蛋白王形成，主要是通过凝血酶的正反馈激活。在肝脏疾病中，循环中的血小板计数下降。其主要原因部分人认为是脾功能的亢进，另外一部分人认识在肝硬化中是IIb-IIIa抗体的激活。血小板的半衰期缩短，更新变快是由于脾脏的肿大。此外肝脏合成的血小板生成素也有所减少。 在血小板功能的某一方面还有一定的争议，那就是血小板通过VWF因子的粘附功能的改变。由于内皮功能的不同，随着肝脏疾病严重程度的增加，vwf水平逐渐升高。在体外进行的血液流动模仿实验，肝硬化患者的血小板粘附力下降，但在肝硬化患者的血液中，血小板的粘附力增加，其主要原因是肝硬化患者体内的VWF水平升高。虽然有这些代偿效应的改变。但体内还是需要足够多的血小板进行凝血酶自反馈效应的启动。对照试验研究发现，大约50-60x 109/L是最基本的需要的数量。 凝血瀑布的变化 肝病，尤其是肝硬化，主要特点是凝血因子的合成减少，如II VII IX X还有V因子和XI因子。这些因子的缺乏直接导致常规凝血项目数据的变化，如PT，INR、APTT等。因此初学者认为肝病患者具有非常非常高的出血风险，主要是认为促凝蛋白的缺乏及部分反映出血指标的延长。然而经过多年的研究，发现这个观点是错误的。 虽然患者的凝血蛋白下降，INR值偏离正常范围，肝硬化病人并不会像先天性因子缺乏的患者那样出血。体外实验证明只要有足够量的血小板就可以产生做的凝血酶，所以肝硬化患者可以产生于正常患者相同量的凝血酶和基本的结构阻止纤维蛋白块的形成。而其凝血功能正常的另一方面的原因主要是因为抗凝蛋白的合成同时减少，尤其是蛋白C，同时VIII因子的升高。所以代偿机制是肝病重新平衡凝血系统的关键原因。 尽管有代偿机制，但还是会有各种干扰因素导致肝病患者出血或者发生血栓。随着疾病的进展，促凝血的蛋白逐渐下降到20%-46%。虽然补偿机制活化，对于损伤的调整能力越来越弱。所以损伤可以越过代偿机制。新的平衡会被打破，部分患者趋向于发生血栓比如先天性蛋白C缺乏的患者，另一部分患者趋向于发生出血。这种变化的方向不是一成不变的，会随着患者临床状态的发展而变化，甚至这种变化就在几个小时之内发生。急性时间如感染、静脉曲张出血、尿毒症使得凝血系统发生急剧的变化，如果进行恰当的治疗这部分患者可以避免症状的发生。临床所面临的问题主要是将这部分患者归入具体哪一组（出血还是血栓。） 纤溶系统 纤溶系统的大部分蛋白也都是在肝脏中和成的，除了组织纤溶酶原激活物（tPA）和纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1），由于肝脏清除率的下降tPA的水平上升，但其抑制物PAI-1的水平正常或者轻度升高，这就导致了纤溶活性的升高。其余的纤溶相关蛋白均下降。如纤溶酶原（PLG）、α2抗纤溶酶、因子XIII和凝血酶激活纤溶抑制物（TAFI）,这种变化使得肝病患者的纤溶活性增强。 凝血因子 总体来说肝脏功能的损伤必然会影响大部分因子的活性，但在实际检测中情况也是多变的。大多数研究认为急性肝炎和慢性肝炎轻度患者，凝血因子Ⅱ活性正常或轻度下降；慢性肝炎中度、重度和肝硬化患者，凝血因子II活性水平明显下降，说明它的降低程度与肝细胞损害程度密切相关。 凝血因子V只有在肝功能严重失代偿和严重肝病中才减少，所以可以作为判断预后的良好指标。研究显示在对乙酰氨基酚诱导的需肝移植的爆发性功能衰竭患者，因子V小于20%时对死亡的预测性为0.49，小于10%为0.57。其他原因0．57；而其它原因诱导的需肝移植的暴发性肝功能衰竭患者，凝血因子V活性<>％时对死亡的阳性预测值为0．85，<>％时为1．00，因此认为凝血因子V活性是判断非对乙酰氨基酚诱导的暴发性肝功能衰竭患者预后的最佳预测指标。。凝血因子V活性除用于判断预后外，还与血栓的形成密切相关，可作为门静脉血栓形成的预测指标。 凝血因子VII的半衰期为4-6h，而且需将含量较低，所以可以作为肝病患者蛋白质合成功能减退的早期指端指标。另外也有研究发现其可以作为肝纤维化分级的指标。另外凝血因子VII＜34%的肝硬化患者93%在随访10月内死亡，所以也是预后好坏的早期预测指标，可以更好的是别的肝移植候选人。对于肝硬化的患者，凝血VII因子活性显著下降，可以导致血小板活性的改变，使得出血时间延长，因此对于肝硬化患者其出血的评估不能只看血小板计数也要结合VII因子进行综合判断。 凝血VIII因子不仅由肝脏合成也有内皮细胞等产生，vwf因子由肝外合成，所以在病例状态下，血管内皮细胞活化，使得VWF和VIII因子升高。而在肝病合并DIC的患者中，由于凝血因子的消耗，VIII因子水平降低，所以VIII因子小于50%作为诊断肝病合并DIC的必备条件之一。 纤维蛋白与VIII因子相同，都属于急性反应蛋白，在肝炎患者中升高，在慢性肝病中一般正常，晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者由于血管内凝血消耗与清楚增加，可能导致低纤维蛋白原血症。 |
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