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肝脏是机体糖类、脂肪、蛋白质三大能量物质代谢的中心器官，慢性肝炎和肝硬化患者几乎都存在不同程度的营养和代谢障碍[1]，而营养不良的严重程度与肝病患者的预后关系密切[2]。为此需对肝硬化患者的营养状态和营养素需要量进行全面客观的评估，旨在指导营养支持治疗对减少肝病残疾和死亡。 常用评估方法 1.1直接人体测量法 直接人体测量参数包括体质指数（BMI）、上臂肌围（AMC）、上臂围（AC）、三头肌皮褶厚度（TSF），方法简便、经济，主要用于测定瘦组织群以及脂肪贮存情况，正常值范围因性别、年龄、人种而异，实测数据与正常参考值的比例可用于判断有无营养不良及其程度，也可用作患者营养状况好转或恶化的指标。然而，肝硬化患者即使存在肌肉和脂肪消耗但可由于水钠潴留和腹水，其体重和BMI也往往偏高[3]，但最近有文献指出，BMI是检测肝硬化营养不良的可靠参数，周围水肿和腹水的消退均不影响诊断结果[4]。AMC、AC、TSF的测量不受腹水和下肢水肿的影响，适用于所有肝病患者。并且，AMC与血清白蛋白（Alb）含量密切相关，当Alb< 28g/L时，87%患者臂肌围缩小，能较好地反映体内蛋白质含量变化和贮存情况 [5]。然而AMC、AC、TSF等指标多在营养不良发生数月后方出现变化，故敏感性较低。 1.2人体组成分析 人体组成定量分析有两分法和四分法，可灵敏反映肝硬化患者营养状态变化。两分法把人体组成分为脂肪含量和非脂肪含量，四分法则分为脂肪含量、体内水分、蛋白含量和骨骼重量四部分。体内脂肪含量及骨骼重量可用双重X线吸收法测量，或通过血钙、血钾浓度推算[6]；体内水分含量可用生物电阻抗法或同位素稀释法测量。生物电阻抗法是一种无创、安全、精确的测量人体组成的方法，采用多频生物电阻抗方法测量人体成分，可尽量排除体液因素的干扰，有助于客观评价机体组成与营养状态。通过测量肝硬化患者人体组成可客观评价营养不良与肝病之间的相关性[7]。 1.3 生化指标检测 血清白蛋白、前白蛋白以及转铁蛋白(TRF)是肝脏合成的主要蛋白质，系反映机体蛋白质代谢水平的客观指标，其中白蛋白水平为肝硬化患者肝脏贮备功能Child-Pugh评分系统的五大组成之一。前白蛋白变化较白蛋白更为敏感,有30%患者血清白蛋白正常而前白蛋白降低。然而肝硬化患者往往额外补充人血白蛋白且可能存在蛋白丢失增多，故白蛋白对营养状态的评价不如TRF敏感准确。 血液和尿液肌酐含量反映机体氮平衡状况和瘦体组织含量（LBM），24小时尿肌酐与身高之比（肌酐身高指数，CHI）可反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白合成和分解代谢状态。CHI不受钠水潴留的影响，若肾功能正常且无特殊感染等并发症，则其为准确评价肝硬化患者营养不良的灵敏指标。此外，血清肌酐水平与肝硬化、肝癌以及肝移植术后的预后关系密切，现已作为终末期肝病模型（MELD）评分的重要参数之一。 1.4 免疫学指标 外周血淋巴细胞计数（TLC）是反映机体免疫功能的简易指标，营养不良患者TLC通常下降，但其特异性差且不能判断患者的预后。肝硬化患者在出现脾肿大脾功能亢进时，此指标常会受到影响。迟发性皮肤超敏反应（PPD）反映机体细胞免疫功能状态，PPD阴性的肝硬化患者通常存在中度以上的蛋白质营养不良。 1.5 主观综合性营养评估 主观综合性营养评估（SGA）是临床常用营养评价方法之一，其通过评估患者体重和膳食变化、消化道症状、活动能力变化以及有无应激反应，并测量三头肌皮褶厚度，检查有无足踝水肿和腹水等指标综合判断病人的营养状态，具有简单性、易重复性、有效性及前瞻性的特点 [8]。鉴于SGA提供的信息并不全面且受主观影响，此外食欲下降和足踝水肿等为肝硬化患者的常见临床表现，为此SGA并不适用于肝硬化患者营养状态的客观评价。 临床研究表明，用CHI及TRF评估肝硬化患者的营养状况较Alb、TSF、AMC及BMI更灵敏、准确[3]，而TSF、AMC由于简便易测且不受水钠潴留的影响，亦可反映机体的脂肪贮备与肌肉盈虚情况。SGA法作为评价肝硬化患者的营养状态具有简单性、易重复性、有效性及前瞻性的特点[8]，虽然对中度以上蛋白质营养不良检出率较高，但是较不灵敏，提供的信息并非完全，同时易受主观影响，评估时还需参考其他营养指标。各营养指标在评估肝硬化时均有其局限性，故需同时采用多种反映营养状况不同侧面的指标进行综合评估。 三大营养素需求评估 肝硬化患者因胃肠道症状常有进食减少和消化吸收障碍，优质蛋白、脂肪以及微量元素和维生素的摄入严重不足，能量摄入仅是正常人的50%-60%。另一方面，肝硬化患者对各大营养要素的代谢障碍和消耗增加。临床上营养和代谢的损害既可以发生于肝硬化代偿期，也是终末期肝病患者重要并发症之一。营养不良在疾病发生和发展过程中普遍存在，不仅可以严重削弱肝脏的储备和再生能力，而且成为影响肝硬化患者生活质量和远期生存率的重要因素，合理的营养素配比和供给因此显得极为重要。 2.1能量评估 研究表明，80%-100%肝硬化患者存在不同程度的蛋白质-热能营养不良[9]。高能量摄入有助于改善营养状况，有利于应付机体对能量的需求[10]。目前仍然以Harris-Benedict公式计算病人的静息能量消耗(REE)[男性 REE(Kcal/d) = 66.0 13.7×W 5.0×H-6.8×A；女性REE(Kcal/d)=65.5 9.6×W 1.7×H-4.7×A]；公式中W为体重(kg)，H为身高(cm)，A为年龄。在求得的REE值基础上分别乘以活动系数和应激系数，由此求得的热量值约25～40 kca1/kg/d。 2.2 碳水化合物需求评估 肝硬化对碳水化合物的利用能力有限，仅及正常人的35%[11]，患者出现胰岛素水平增高，胰岛素受体数量减少，表现为葡萄糖耐量异常及高胰岛素血症，15%～30%的患者可发生肝原性糖尿病。为此碳水化合物供给不易过量，一般每日350～500g，以复合糖类为主。在静脉营养时，葡萄糖的输注速度不宜超过3～3.5 mg/kg/min，葡萄糖日供给量宜少于180～200 g，以免过多葡萄糖转化为脂肪沉积于肝脏。 2.3蛋白质需要量的评估 肝硬化患者机体蛋白质更新速度加快，分解速率也同时上升，处在高代谢、高分解状态，并且分解速度显著快于合成速率，因此需要摄入更多的蛋白质才能达到正氮平衡[12]。几乎所有肝硬化患者均存在不同程度的营养不良，表现为白蛋白、前白蛋白下降以及明显的负氮平衡 [13]，每日蛋白质需要量应为1.8g/kg。由于肝脏对氨基酸的代谢能力降低，血液氨基酸谱变化明显，表现为支链氨基酸与芳香氨基酸比值（BCAA/AAA）由3.5～4.0的正常范围降至0.8～1.2，从而参与肝性脑病的发病。肝硬化患者长期进食富含支链氨基酸的食物比普通食物更能提高血液白蛋白水平，加速能量的新陈代谢[14]，减少并发症发生率，提高营养状态[15]。当血氨升高或出现肝性脑病先兆时，更应及时增加支链氨基酸的补充。 2. 4脂肪酸及其种类需求评估 肝硬化时，能量代谢的改变主要表现为以葡萄糖作为主要能源转化为利用脂肪作为主要能源。由于脂肪代谢严重紊乱，正常甘油三酯合成和分泌的平衡被破坏，血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，过多的甘油三酯在肝细胞内以脂肪小滴的形式贮存形成脂肪肝。为了防止肝脏脂肪浸润，脂肪的补充剂量应在1 g/kg/d左右。静脉营养时，脂肪乳剂应提供40％～50％的热量，减少因摄入大量葡萄糖所导致的不良代谢反应。肝硬化患者对长链脂肪酸(LCT)的代谢清除率下降，而中链脂肪酸(MCT)在体内代谢迅速，为此在肠外营养时应选用中、长链脂肪酸的混合物。 2. 5 维生素和微量元素的需要量评估 肝硬化患者常伴有多种维生素（特别是脂溶性维生素）和微量元素缺乏，主要与摄食减少、肠道吸收不良，以及肝脏储存减少、代谢缺陷和需要量增加有关[16]。许多维生素直接参与肝脏的代谢，维生素和微量元素的代谢异常，会造成机体能量代谢途径中关键酶的数量和活性下降，既影响肝脏的生理功能，又进一步加重了营养不良。维生素B 族在肝脏形成多种辅酶，参与各种物质代谢；维生素C 保护肝细胞，促进肝细胞再生；维生素K参与凝血酶原合成，缺乏会导致凝血酶原时间的延长。锌和镁缺乏，影响病人伤口愈台，降低细胞免疫功能。维生素D和钙缺乏可使晚期肝病患者骨质疏松的患病率高达9%-60%[17]。因此肝硬化患者需要额外补充维生素A、D、E、K、B，并增加锌、镁、硒、钙供给，旨在提高肝脏的抗应激作用和增强修复能力，促进病人伤口愈合并增强机体免疫力。 总之，肝硬化患者的肝脏损伤呈长期、慢性的过程，其营养状态多呈阶段性变化。肝硬化时肝功能减退和门脉高压相关征象又直接影响着其营养指标评价的有效性。为此，肝硬化患者的营养评价不能直接应用传统的营养评判指标。
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