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王莒生教授，北京中医医院老院长、北京市中医研究所所长、主任医师、教授、博士生导师、北京市人大代表、中华中医药学会内科学会常务理事、北京中西医结合学会老会长。曾获“全国卫生系统抗击非典先进个人”、“优秀医院管理工作者”、第一批首都“十大健康卫士”光荣称号，享受政府特殊津贴，2008年被确定为国家级名老中医学术经验继承指导老师，2009年被评为全国最具影响力的十佳院长之一。先后发表论文几十篇，主持或参与编写医学专著多部，主持国家自然科学基金、国家科技部重大课题、北京市自然科学基金等级别课题多项。她博采众方，在治疗湿疹、银屑病、白癜风、咳喘、干燥综合征、糖尿病等疾病方面有较好疗效。
白癜风是一种常见的进行性色素脱失性皮肤病，主要发生在年轻人群。资料表明有一半的病人在20岁之前发病。白癜风的病程无法估计，总的来说，其自然病程通常是缓慢进行性的，多数患者处于活动期。暴露部位受累常使患者尴尬，交际、工作等受影响。 1.对病因病机的认识 早期的古代文献认为这类疾病是风邪为患，如《素问·风论篇》记载：“有因风寒客于脉中，久而不去。或为紫云、白癜之疠风”。又如《诸病源候论》认为“白癜”，“此亦是风邪搏于皮肤、血气不和所生也”。其后逐渐认识到除风邪为患，还与肺、脾、肝、肾等脏腑功能相关，气血失和、气血瘀滞是主要病理变化。如《证治准绳》指出“白驳”是“肺风流注皮肤之间，久而不去所致”。《普济方》认为“白癜风”是“肺脏壅热，风邪乘之，风热相并，传流营卫，壅滞肌肉，久不消散，故成此也”。《圣济总录·白驳》认为“皆由风热搏于肤腠。脾肺二经不利也。”《医学入门》认为“赤白癜乃肝风搏于皮肤，血气不和所生也。”《本草经疏》认为“白癜风”是肝脏血虚生风所致，“盖肝为风木之位，藏血之脏，血虚则发热，热甚则生风”。《外科正宗》认为白斑可因气滞血瘀而产生，“紫白癜风乃是一体而分二种也。紫因血滞、白因气滞，总因热体风湿所受，凝滞毛孔，气血不行所致”。《医林改错》则明确提出“白癜风，血瘀於皮里”，并创制“通窍活血汤”，主张用活血祛瘀治疗本病。 现代皮肤科中医专家多认为本病为肝肾阴虚或气滞血瘀，血虚生风，肌肤失养所致。 笔者认为本病与肝的关系最为密切。皮肤白斑的病理基础是气血失和、气滞血瘀。而气血失和、气滞血瘀主要与肝相关。这是由肝主藏血、主疏泄的生理功能决定的。血是人体生命活动的基础物质，生于脾，疏泄于肝，藏于肝，由心肺为之主宰，流沛全身，充养形体，滋润脏腑。《景岳全书·血证》说:“故凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛……润颜色，充营卫……凡形质所在，无非血之用也。” 故此肝血不足，是皮肤白斑发生的基础。肝肾之阴相通，称为“乙癸同源”、“精血同源”。肝藏血，肾藏精。藏血与藏精之间的关系，实际上即是精和血之间存在着相互滋生和相互转化的关系。肝血的化生，有赖于肾中精气的气化；肾中精气的充盛，亦有赖于肝血的滋养。所以说精能生血，血能化精，称之为“精血同源”，亦称“肝肾同源”，又曰“乙癸同源”。所以肝肾不足是气血失和、气滞血瘀的物质基础。周学海《读书随笔》云：“肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢。”可见，肝的疏泄功能正常，气血运行顺畅，否则则会气机不畅，气血失和、气血郁滞。故此肝气不舒、疏泄不利，是气血失和、气滞血瘀的功能基础。而导致肝肾不足的原因为先天禀赋不足，或后天失养，或外伤、大病等耗损；导致肝气不舒、疏泄不利的主要原因为情志不畅，肝气郁滞。 另外，白癜风发无定处，短时间内可迅速增多，常发于头面、上部，这些特点与“风”相关。肝主风，肝肾不足，易生风生燥，内风为患，亦是白癜风的病机之一。也说明了本病与肝的关系密切。 白斑多循肝经分布，肝，足厥阴之脉，起于大指从毛之际，上循足跗上，去内踝一寸，上踝八寸交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上属膈，布胁，循喉咙之后，上入亢颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者从目系下颊里，还唇内，其支者复从肝别贯膈，上注肺，此仍还注手太阴肺经，每日丑时，周身气血俱注于肝，本经少气而多血。人身为统一整体，脉络、脏腑统一不可分。《外科启玄》曰:“外有部位，中有经络，内应脏腑也。……如有疮疡，可以即知经络所属脏腑也。”更说明了本病与肝的关系最为密切。 肝血不足、肝气郁滞日久可导致肝火旺盛、肝风内动、肝阳上亢、经络阻滞等一系列病理机转。肝阴、肝血失调，阴虚则阳亢，而形成肝阳上亢，阴不制阳，则阳气升动无制，肝风内动。（1）肝血虚亏：肝血虚亏，多因久病耗伤阴血，或失血过多，或脾胃虚弱，气血生化无源，以致血液虚亏而致肝血不足。由于肝为藏血之脏，一般说来，血虚多影响及肝。（2）肝阳上亢：肝阳上亢，多为阴虚阳亢。多由肝阴不足，阴不制阳，肝之阳气升动亢逆所致。亦可由于精神情志失调，气火上逆而致阳亢，进而耗伤肝阴，发展成为阴虚阳亢。（3）肝风内动：肝风内动，是体内阳气之变动，升动过极所致。由于肝为刚脏，主动、主升，故名肝风。（4）经络阻滞：气行则血行，气机不畅，导致血行不利，反之血行不畅，亦会影响气机，导致气血失和，气血瘀滞。周学海《读书随笔》云：“肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢。” 综上，笔者认为本病的病机基础是由于各种原因所致肝肾不足，气血亏耗，生风生燥；加之情志不畅，肝气郁滞，导致气血不行，肌肤失养，而出现皮肤白斑。肝肾不足是疾病的根本，肝气郁滞、肝火旺盛、肝风内动、肝阳上亢是疾病的不同时期、不同个体的病机。 2.治疗 2.1从肝论治 基于对本病病因病机的认识，从肝论治是笔者治疗白癜风的突出特点。肝肾不足是疾病的本源。故治疗以滋补肝肾为基础，常用药物为补骨脂、黑芝麻、桑椹、何首乌、沙苑子、女贞子、旱莲草、枸杞子等。 另外肝气的条达与否非常重要。肝气不舒是导致气血失和、肌肤失养的重要原因。肝气郁滞日久可导致肝火旺盛、肝风内动、肝阳上亢等。 治肝需从不同方面入手，包括：养肝、柔肝、疏肝、平肝、镇肝、清肝等。除滋补肝肾外，柔肝常用药物白芍、沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子等；对于情志不畅，肝气郁结者需用疏肝法，常用柴胡、郁金、香附等；对于处于更年期、性情急躁、肝阳上亢者，用平肝之法，常用天麻、钩藤、夜交藤等，或镇肝法，常用龙骨、牡蛎、磁石、龟板、紫石英、紫贝齿、代赭石等；对于肝火旺者，需用清肝法，常用龙胆草、黄芩、栀子、丹皮、菊花等。 2.2从风论治 白癜风发无定处，短时间内可迅速增多，常发于头面、上部，这些特点与“风”相关。白癜风之风多为内风，因本病多病程日久，气血亏耗，化燥生风；肝气郁滞，而致肝风内动。本病的病机与肝关系密切，肝为风木之脏，肝与风的关系密切，《内经》云：诸风掉眩皆属于肝。故治疗白癜风当重视治风。常用方法可归纳为疏风：多用于发病早期，常用防风、浮萍、荆芥、威灵仙、薄荷、白芷等；熄风：多用于肝气郁滞，肝阳偏亢，肝风内动者，常用白蒺藜、钩藤等；搜风：多用于病程日久，风邪入络，常用蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕等，既搜剔经络，又活血通络。 2.3活血理气 各种原因导致的气血失和，气滞血瘀既是白癜风的病机，血瘀也是病理产物，故此活血通络、活血化瘀应贯穿始终。白癜风的血瘀是因虚致瘀，或气滞血瘀，并无有形之瘀，故此活血药物多用养血活血，或理气活血，活血搜络之品，如鸡血藤、当归、川芎、郁金、虫类药物如蜈蚣、全虫、地龙等。 2.4心理治疗 除用药物疏肝理气之外，还应重视心理的疏导。笔者认为，医生的语言是有力的治疗武器。遇到情志不畅的患者，要用大块时间进行心理辅导。医师如具备丰富阅历，超强洞察能力，很快洞悉患者心理，进行有针对性的疏导，对于郁闷、消极的患者，鼓励他放下包袱，积极面对，树立信心；对焦虑、偏执的患者，则开导他避免对名利的过分追逐，放松对自己的要求；对于过度焦虑的患儿家长，指导他正确认识疾病，坦然面对，科学调护。加之语言风趣，态度和蔼，语重心长的话语直入患者心扉，患者往往有豁然开朗之感，许多患者说：找王大夫看病，心里特别舒服、愉快。这种方法自命为“话疗”，是临床极其有效的治疗手段。 对患者心理的疏导，与现代医学对白癜风的研究不谋而合。现代研究显示白癜风与患者的心理状态密切相关。虽然白癜风很少给患者带来肉体上痛苦或直接危急生命，但因美容问题、社会压力等给患者带来严重的心理问题，如恐惧心理、焦虑、抑郁，甚至产生自杀念头。患者往往有明显自卑心理，社会交际困难，感到害羞、烦躁，害怕被人议论。有的患者感到周围的人认为他们能接触传染。因此患者生活质量受影响，往往难以正确对待和处理疾病。而精神因素又是很多白癜风患者的发病诱因之一，疾病导致的心理状态变化可使白斑发展、加重。可以认为，白癜风对患者的心理影响远大于皮损本身。所以在临床工作中既要对患者进行有效的药物治疗，又应该重视患者的心理问题，给予病人安慰、同情、支持和帮助，使病人感到温暖、安心、安全和希望的相应心理治疗。这样可以提高对疾病的认识，消除患者顾虑，增强战胜疾病的信心。 2.5结合现代研究成果 要重视现代研究的结果，并将之用于临床。例如现代研究显示补骨脂中含补骨脂素和异构补骨脂素等呋喃香豆素类物质，能提高皮肤对紫外线的敏感性，抑制表皮中巯基，增加酪氨酸酶活性刺激黑色素细胞恢复功能而再生色素。女贞子可明显提高机体免疫力，增强机体抗御外邪的能力。白蒺藜对大鼠的黑素细胞和酪氨酸酶活性具有低浓度抑制、高浓度激活的双向调节作用。故笔者在临床经常使用补骨脂、女贞子、大剂量白蒺藜治疗白癜风。 2.6用药特点 笔者在治疗白癜风时，常喜用大方重剂治疗，大方，顾名思义，即药味众多，一般指药物在二十味上下者。有人认为大方理法方药杂乱，寒热虚实混杂，看似全无章法，常为名家所鄙夷。但皮肤病多为难治性疾病，病因病机较为复杂，影响因素较多，往往是多种病因，作用于多个部位，产生多个病理环节，那么药味少的方剂就难以胜任，而需要众多药物，击破各个病理环节，从而使疑难病好转乃至痊愈。而采用重剂治疗，既是承袭赵老经验，也是临床摸索得出，笔者认为，现今药物多为种植产出，而非野生，药效成分较古代有所不同，而皮肤病多为痼疾，非重剂不能撼动。正如中医名家裘沛然教授对大方治病所云：“人身之病变化无穷，岂可以一法应无穷之变？立方遣药并不拘于药味之多寡， 主要在契合病机。大方复治并不是杂凑的方法，其中实寓有巧思及严密的配伍，有制之师多而不乱，无制之师少亦无章。”对大方复法治病做了如实的评价。临床实践也证实了，大方重剂治疗顽固性疾病确实有一定的优势。 另外还需注意脾胃的调理，注意兼挟证的处理。总之治疗白癜风以滋补肝肾为基础，佐以疏风活血，根据患者表现的侧重，配合疏肝解郁、清肝泻火、镇肝熄风、健脾益气等方法，结合心理疏导，能起到较好的临床效果。 归纳一下，治疗白癜风的基本方剂为以滋补肝肾、疏风活血为主要治则，基本方：白蒺藜、桑白皮、白芷、白僵蚕、补骨脂、首乌藤、生侧柏、沙苑子、黑芝麻、桑椹、全虫、防风。 临床使用根据具体情况有所加减：瘀血阻络：加蜈蚣、地龙、鸡血藤、丹参；脾气虚弱：黄芪、茯苓、白术、山药、薏苡仁；肝气郁滞：柴胡、郁金、香附、合欢；肝火旺盛：龙胆草、黄芩、丹皮、生地；肝阳上亢：紫石英、紫贝齿、生龙骨、珍珠母；肝肾阴虚：枸杞子、沙参、玉竹、山萸肉、熟地；肾阳不足：菟丝子、女贞子、旱莲草、覆盆子；风邪外袭：荆芥、防风。 根据发病部位可选用引经药物，发于头部：藁本或川芎；发于面部：菊花、凌霄花；发于眼睑部：谷精草；发于眉棱骨：白芷；发于鼻部：辛夷花；发于耳轮：龙胆草；发于口唇：芡实；发于胸部：厚朴；腰部：杜仲；背部：厚朴或杜仲；腹部：姜厚朴；发于乳房：橘皮、橘叶；发于阴囊：车前子；发于女阴：蛇床子；发于上肢或手：片姜黄；发于下肢：木瓜；发于四肢：桑枝。 |
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