病机与临床·下篇·第二章·头昏头痛

    头昏、头痛、高血压

    头位最高，清阳居之，为髓之海，五藏六腑之精血、清气皆上行于头，人身阳气最为充沛之地，理性识神发出于此，情志感应来源于此，易伤于风邪。阳涵于阴则清气上行，气布于头以护脑中泥丸，谓之元神之府也。其实，五藏皆内涵元神，元神属先天，居生命最深层次，有元阳元阴之分，元神不可伤，伤则有“阴阳离诀”之忧，故曰：“得神则昌，失神者亡”。头昏、头痛其症在头，大多不是元神为病，五藏气血逆乱、外邪留舍于头皆可发生。

    临床症状确认

    古代医家有头痛、头风之分。《证治准绳》：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。”临床之头痛，多因头风，久病而反复发作，以西医诊断的血管神经性头痛、三叉神经痛等为多。头风又常和眩晕混称，认为无风不作眩，如《新编妇人良方补遗大全》：“妇人患头风者，十居其半，每发必掉眩，如在车船上。盖因血虚，肝有风邪袭之尔。”

    根据病机逻辑规范，头痛、头昏、头风以及眩晕的概念不同。头风者，属于“辨症求机”的病邪之辨的内容，说明导致头痛、头昏、眩晕的病邪性质，不是症状；头痛、头昏和眩晕，属于“观其脉证”确认的症状，是病人痛苦的反应，不是病机。症状是疾病现象，不是临床治疗目标，病机是疾病本质，是临床治疗目标。既然是头风，相对应的法则就是祛风，若为症状，就当“辨症求机”，然后才能立法、处方。

    头痛、头昏和眩晕是不同的症状。头昏，自我感觉头部昏沉，脑子不清醒，丢三落四，工作效率低；头痛，头部发生疼痛，和头昏可同时出现，也可能单独发生，还可能伴有有头胀、头紧、头重、头空等感觉。头痛有全头痛，两侧头痛，前额头痛，后脑头痛，游走头痛，放射颜面、耳前后痛等的区别，时间有久暂之分。

    新病头痛头昏，应与伤风感冒等外感相辨别。伤风感冒之头痛或头昏，常与咳嗽、鼻塞、咽痛、流涕等同时发生，属于新感外邪，邪在表浅，感冒愈则头痛头昏解，临床很容易区分。

    高血压有头痛、头昏、头胀，但头痛、头昏、头胀不一定就有高血压。高血压的症状确认依赖血压计，有原发和继发的不同。原发者，是没有其它疾病原因发生的高血压，称之为高血压病；继发者，多因其它疾病导致的高血压，如肾病、嗜铬细胞瘤、柯兴氏综合征等。根据血压情况，西医将高血压病分为轻、中、重3级。140-149/90-94mmHg为临界高血压，140-159/90-99mmHg为轻度高血压，160-179/100-109mmHg为中度高血压，≧180/110mmHg者为重度高血压。高血压的临床情况比较复杂，有单纯收缩压增高，有单纯舒张压增高，有的收缩压很高，而舒张压很低，就病机性质而言，有虚有实，有寒有热，不能简单地等同于肝阳上亢。

    临床病机求证

    头痛、头昏有内伤外感的区别，内伤有虚实之分，外感有寒热之别。“辨症求机”重点在病种之辨而分清外感内伤，病性之辨而明虚实寒热。外感者不外风邪侵袭，内伤者多在气血虚实，但久病之头痛头昏，多虚实夹杂，外邪留着与气血亏虚相兼为患。《张氏医通》：“头者，天之象，阳之分也，六腑清阳之气，五藏精华之血，皆朝会于高巅，天气所发，六淫之邪，人气所变，五贼之运，皆能上犯而为灾害。”《医学集成》：“头痛一症，有三阳，有三阴，有风寒、风热、内热、痰厥、气虚、血虚、肾虚，头风等。”临床头痛，有的单独出现，症状比较简单，病机相对单纯；有相兼其它症状，多“合病”、“并病”之证，需要辨病种的标本缓急，“同证诸病同治”或者“同证诸病分治”。

    外邪留着之头痛，因风寒侵袭，留伏于头较多，经年累月不愈。重者风寒凝滞，头痛阵发而且剧烈，痛则欲撞墙而不可忍，桂枝汤加川乌、细辛、羌活、藳本效佳，久病气虚者辅以党参，血虚者辅以当归；轻者风寒郁滞，头痛程度较轻，日久影响心神，可伴有目不欲睁、睡眠欠佳等，与调神愈风汤。

    慢性、反复发作的头痛多关乎营卫，皆可以桂枝汤加羌活、藳本为基本方，风重者头胀，加葛根、川芎等祛风之品；兼热者心烦，加石膏、菊花等清热之药；寒重者痛剧，加川乌、细辛等逐寒之类；湿重者头重，去生姜大枣，加苍术、泽泻等除湿之属；气虚者多见头昏短气，加党参、黄芪；血虚者有心悸乏力，加当归、熟地；肾精不足者头空健忘，加鹿角胶、制首乌。肝气上逆头胀，心烦易怒，桂枝汤去生姜大枣，加白蒺藜、天麻、代赭石；痰浊上攻头重，恶心欲吐，加法半夏、陈皮、制南星。就体形分析，肥人头痛多湿痰，宜半夏、苍术；如瘦人头痛多内热，宜酒制黄芩、防风。

    头痛的六经分部，前额头痛属阳明用白芷，后脑头痛属太阳用羌活，两侧头痛属少阳用川芎，巅顶头痛属厥阴用藳本、吴茱萸。《丹溪心法》：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”后脑、两侧、前额、巅顶是六经在头面的分部，主要指头痛发生的部位，不一定是病机的病位。病位不同于症状所在的部位。症状所在的部位，是出现疾病现象的部位，病位是病位之辨后的结论，两者既不能等同，又不能分离。症状所在的部位是枝是叶，病位之辨形成的病位判断是根是本，治其本则症状自愈。

    巅顶部位的头痛，大多归之于厥阴，但病位不一定属于厥阴。厥阴头痛，是厥阴寒气上逆所导致的头痛，可在巅顶，也可能是整个头部，有轻重缓急的不同。头痛较急较重者，痛而欲裂，伴有呕吐清水如喷射状，盈盆盈碗；较轻较缓者，痛虽剧但无欲裂之感，伴有呕吐涎沫如唾液，量不太多，治疗均可用吴茱萸汤加桂枝治疗，温肝逐寒降逆，而非藳本等疏风散寒所宜。曾经治疗一例头痛如裂，喷射性呕吐大量清水，血压190/120mmHg，辨证为厥阴阴寒夹水饮冲逆之证，方用吴茱萸汤、小半夏加茯苓汤合方，加桂枝30克，不拘时频服，二小时后头痛渐止，血压下降，三小时头痛消失，血压150/100mmHg，一夜安睡之后，血压145/94mmHg，后随证调理而安。

    厥阴头痛言的是病机，指厥阴之寒上逆所引起的疼痛；巅顶头痛言的是症状，指头顶部位的疼痛。巅顶头痛如此，后脑、前额、两侧头痛皆是如此。故头痛的病机之辨，需分清头痛部位与病位的关系，要实事求是地分析求证，既不能将太阳、少阳、阳明、厥阴等和后脑、两侧、前额、巅顶的联系绝对化，又不能忽视它们的联系。病在其经，则用其药。《医学正传》：“凡治头风，必以二陈汤加川芎、白芷为主。如太阳经头痛加羌活，少阳经头痛加柴胡黄芩，阳明经头痛加石膏白芷，太阴经加苍术，少阴经加细辛，厥阴经加吴茱萸。……因感冒而头痛者，宜加防风、羌活、藳本、升麻、柴胡、葛根之类；如气虚而头痛者，宜加黄芪、人参，东垣安神汤之类。”

    头痛除了根据疼痛部位而辨三阴三阳外，还有雷头风、真头痛。头痛且耳中雷鸣，头面部发起疙瘩累累者，为雷头风，宜清震汤。真头痛，是病在脑子泥丸之中，属危急之症。《侣山堂类辨》：“真头痛者，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死，不治。”。《三因极一病证方论》：“凡头痛者，乃足太阳受风，上连风府眉角而痛者，皆可药愈，或上穿风府，陷入泥丸宫而痛者，是为真头痛，不可以药愈，夕发旦死，旦发夕死，责在根气先绝也。”“根气”乃先天元神之气，操心思虑过劳之人，每每动摇五藏之根，先天元神之气暗耗于中，稍有风邪触动，则元神消散，不及救治，猝然而亡。

    新发头痛头昏而无止息者，多为外感，宜发散祛风，外邪祛则头痛头昏愈；头痛头昏时作时止者，多为久病内伤，辨虚实而治，内伤愈则头痛头昏解。内伤头痛分虚实寒热。热者痛而且胀，或目赤心烦，或夜卧不安，多病在肝，或兼挟肺热上逆。病在肝者，以肝阳上亢为常见，可用天麻钩藤饮；挟肺中热邪上逆者，可与平肝清肺汤。痰者为实，兼脾虚者，用半夏白术天麻汤，无脾虚者，二陈汤加天南星、白附子、川芎、羌活等；久痛瘀滞者，当活血化瘀，用血府逐瘀汤。内伤头痛中，有“阴虚头痛者，其痛不甚，时作时止，久不能愈，每遇劳苦则发，或遇房事亦发也，最难医治。”（《医学汇海》）阴虚兼虚火内动，可以玉女煎、加减一阴煎；虚火轻微者，六味地黄丸、左归饮皆可选用。

    头昏之症，若无头痛相兼，就不一定与风有关了，虚证为多。脾虚清阳不升会头昏，多昏而乏力，不欲饮食，稍劳则头昏加重，用补中益气汤加防风；肾虚脑失所养会头昏，多昏而头中若空，用脑则头昏加重，左归饮加鹿角胶；心脾两虚会头昏，多见失眠心悸，归脾汤；心肾两虚会头昏，精神不振而健忘，还少丹。

    头昏脾虚而胃湿者，苔白厚腻脉来虚弱，兼疲乏无力，倦怠懒动，补脾气而除胃湿，六君子汤加苍术、厚朴；肝郁而湿困于脾者，苔白厚腻脉来弦，症兼闷闷不乐，浑身沉重，宜升阳益胃汤。如湿热阻滞，蒙蔽清窍，胸闷不舒，机窍不灵而头昏，与三香汤；痰浊蒙窍而头昏沉者，温胆汤加石菖蒲、川芎；瘀血者，昏而且痛，血府逐瘀汤。

    再谈高血压。高血压的病机性质是复杂的，有外邪困束，当疏散之，如葛根、防风、羌活；有气血亏虚，当补益之，如当归、党参、黄芪；有肝郁失和等等，当疏肝解郁，如柴胡、制香附、青皮；也有阳气亏虚者，当温阳补气，如附子、党参、桂枝。初到临床的中医，很容易将肝阳上亢与高血压划等号，只要血压高，就用天麻钩藤饮等平肝镇肝之剂，即便阳气虚寒，也不敢用附子、桂枝、党参之类，甚至有人还将温热补益当做高血压之禁药。高血压的临床病机，是多维联系的，与活生生的人的因应协调性密切相关，理论不能作出机械的规定，只能在活生生的人的临床症状群的客观基础上“辨症求机”，阳虚则温阳，有寒则祛寒。，才合符辨证论治尊重病人、实事求是的医疗精神。

    临床论治宜忌

    《医宗必读》：“头痛自有多因，而古方每用风药，何也？高巅之上，唯风可到。味之薄者，阴中之阳，自地而升天者也。在风寒湿者，固为正用，即虚与热者亦假引经也。”凡头痛，多与风邪留伏有关，故无论寒热虚实，祛风是治疗头痛的基本方法。实者自不待言，虚者补中祛风，热者清热祛风，寒者逐寒祛风，以上行风药达之于头，风邪祛头痛解，再根据虚实病机善后，就有根治的可能。惜不少病人，头痛消失就不再服药，失去善后断根之机。

    头痛祛风，但须根据病机之虚实，论其药味之多少，用量之轻重，不是不问青红皂白，祛风之药一拥而上。凡阳虚气弱，血虚阴亏，则须慎用、少用，仅仅引经为佐而已。《医学真传》：“风火头痛。有余则清散之，不足则滋补之。阴寒头痛乃是阴盛阳虚，所谓阳虚头痛是也，非桂附参芪不能治之。世遇头痛之证便谓外受风寒，即与发散。发散不愈，渐加寒凉，非芎防荆羌，即芩连栀膏，风火头痛遇此不至丧身，若阳虚头痛而遇此，必致殒命矣。可不慎哉！”

    西药有止痛之药，中成药有止痛之方，也许当时有效，但往往止而复发。久病头痛者，虚实相兼者较多，注意攻补兼施，把握补泻的分寸。虚者在下，多为脾气虚、肝血虚、肾精亏虚；实者在上，多为风邪、寒邪、热邪，故补内在藏腑，配合祛高巅病邪，是比较常用的方法。一般有邪之痛，痛易止；虚证之痛，痛难消。

    高血压降压在形态医学是天经地义的治法，在辨证论治就不一定正确了。现在中医，很喜欢在西医疾病的框框里，划分一些证型，根据这些证型对应治疗。在活生生的病人，证候病机是主观理论无法规定的，不仅高血压如此，冠心病如此，其它所有疾病都如此。辨证论治必须打破证型的框框，以就诊病人的生命客观为基础，以“辨症求机”结论为依据。临床医疗不是照本宣科，虚实寒热有多少，病势轻重有盛衰，治法方药有加减，机械地按照证型治疗不是辨证论治。辨高血压的寒热虚实，求高血压的外感内伤，有是“证”而用是方，理、法、方、药逻辑对应，才符合辨证论治原则。

    生活调护

    头痛要注意头部保护，避免冷风吹袭，热重忌烟酒辣椒。头昏虚者，要养成“起居有常”的好习惯，不要熬夜，同时，做到“恬憺虚无”，不要得失计较，防止再伤元气。

    有的高血压病人，特别害怕中风，如果不用降压药，就会质问：中风了怎么办？没有中风，先有了心理压力，精神紧张，忐忑不安。高血压有中风的可能，但是否中风，与病人的起居生活、性格情志、劳逸状况等息息相关。曾经有个年近八十的女性患者，收缩压在200mmHg上下，舒张压40mmHg上下，到化验室检查小便时不慎跌倒，病人自己爬起来，没有中风，也没有骨折。高血压病人精神因素很重要，背上中风的包袱，成天提心吊胆，不仅血压很难控制，而且很容易发生中风。

    很多不良的生活习惯，对头痛头昏、高血压等疾病的康复极为不利。人要健康，要活得久一点，就要有合乎自然规律的生命观和医疗观，不要贪图生活享受，不要“忘躯徇物”，为了金钱名利得失伤了身体，疾病就会越来越深重。

    养成扣头和梳头习惯，不仅有利于头痛头昏，还有乌须黑发之效。扣头方法：双手微屈，以头顶百会穴为中心，叩击前后、左右，相距约一寸半左右，相对于四神聪穴的部位，每个部位约60次，能激发清阳上升。梳头不是梳头发，而是梳头皮，稍微用力，从前向后梳，耳前耳后，头皮微有热感，能促进头部气血流畅。

    用方（略）

    验案举例（略）

    ——病机与临床·76