| 这是我2002-2006年跟随沈绍功教授学习心得和感悟，当时是全国第三批学术继承人，说是学习三年，实际上跟随沈老学习了10年，对中医有了深刻的人士和领悟，激发了学习中医的热情和人生的奋斗目标，现在再展现给家，互相交流。 出师心得及临证感悟（2006年） 我跟随沈绍功教授学习已逾十载（师带徒学习已满三年），我不但领略了他的学者风范，也感受到了长者之情；沈师对中医药事业的执著，对学业的严谨，对患者的关切，对学生的信任，使我受益终生，可以毫不夸张地说是沈教授的教诲，更加增强了我对中医药事业的信心，使我领悟了中医治病的奥秘。沈师的学术指导思想：“学术上追求创新，事业上追求精品，成果上追求效益，学风上追求实干，处事上追求真诚！”我庆幸我选择了好老师，同时也选择了热爱的事业，我要在他的指导下，为广大患者服务，为中医药事业奋斗终身！现将十多年的学习心得总结如下。沈师临证时，重辨证，轻辨病，认为整体和综合是两大支柱。倡导“单元式组合辨证分类法”及单元式组合选择用药，实证用温胆汤，虚证用杞菊地黄汤。根据不同疾病进行加减，在不违背原则的情况，根据现代药理针对疾病选择用药。组方原则：注重顾护脾胃，适当选用引经药，注意寒热反佐，扶正祛邪，给邪以出路。另外，临证时还应掌握窍门，达到出奇制胜的目的。1.望诊是获得诊断的重要来源中医通过望、闻、问、切四诊，收集临诊资料，通过分析归类，以确定诊断，辨明病因病机、病位病势并预测病性变化顺逆，从而制定相应的理法方药。所以四诊是中医辨病的手段和辨证的依据。它可辨病定性、辨证分类，以及识病证之轻重顺逆，这便是四诊在中医诊断学中的价值。尤其望诊在四诊中占有很重要的位置，《难经·六十一难》曰：“经言望而知之，谓之神；闻而知之，谓之圣；问而知之，为之工；切脉而知之，谓之巧。何谓也？然，望而知之者，望见其五色，以知其病；闻而知之者，闻其五音，以别其病；问而知之者，闻其所欲五味，以知其病所起所在也；切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何藏府也。经言：以外知之，曰圣：以内知之，曰神。此之谓也。”中医的望诊主要包括望神色形态，神有精神、神志和眼神，沈师认为眼神是观察的重点。眼神可分为有力，即炯炯有神，此患者做事认真，自信心很强，脑力、体力消耗多，临床易出现肾亏之症，如腰痠疲乏，双下肢乏力，精力、体力下降，下班后更甚，做事时心有余而力不足。如果眼睛无神发呆，此患者心胸狭窄，气量较小，心情沉重，易患忧郁之症，心理负担太重。若眼神涣散，此患者易目中无人，做事粗心大意，对事物的态度多出现不卑不亢，此患者易出现心气不足之症。眼圈发黑者，白睛发红，属于肝火，易出现肝阳上亢之症，多见失眠心烦，头晕耳鸣，睡眠较差，恶梦较多，无法劝说，劝之更甚，做后易悔，处于矛盾之中。眼圈青黑，眼皮下垂，眼带充盈，痰湿较重，易出现痰瘀互结之症，若见40岁以上妇女，并见关脉有力，尺脉沉细者，临床易见胸闷胃胀，打膈吞酸，不思饮食，食后胀甚，面色微黄，属于湿气较重；颜面潮红者属阳虚火旺之证；口唇青黑者，属心脉缺氧缺血，是肺气肿的表现，口唇潮红者，或者鲜红者，属于食火；口唇淡白者，属气血不足，阳气虚弱之症；头发脱落着，属用脑过度之象。2.望诊的关键在于察舌，以舌苔定虚实沈师认为四诊中惟独舌诊最为客观。舌诊主要由医者直接观察，分为舌苔、舌质和舌体三部分。舌诊的变化，可以客观反映患者的机体变化，对疾病的准确诊断十分重要。舌苔观其色，黄苔属热，白苔属寒。观其厚薄，厚苔属实，为痰湿或食阻；苔薄属正常，表证或虚证，为气、血、阴、阳之虚。观其润燥，润者属正常，阴津不伤，燥者为伤阴亏津；舌质观其色，淡红色属正常，淡白色属气虚或阳虚，红色属阴虚或实火，绛色为热入营血，紫色为寒盛或瘀血，紫斑为瘀血。舌质观胖瘦，舌胖即齿痕舌或裙边舌，属阳虚证，瘦舌属阴虚证；舌体变化大多属危重证。如舌卷、舌颤、舌歪、舌痿，均属中风。动风危象病人常伴神志症状，需仔细观察。另外临证时将舌按五脏划分，舌尖为心肺，中部为脾胃，两边为肝胆，根部为双肾。舌尖红者为心肺热盛，则口干心烦，易怒失眠，紧张汗出等症；舌尖瘀点瘀斑者，易出现胸闷气短，心前区疼痛等症；中部苔腻者，为中焦湿热，则有脘腹胀满，食欲不振，口黏口苦，身体沉重，大便黏滞不爽或大便溏泻等症；舌中部出现地图舌时，易见口干欲饮，时有泛酸，消化不良，口腔溃疡，胃痛胃胀等；舌中部出现舌红无苔时，可见胃脘烧灼，口舌干燥，口渴冷饮，心烦不眠，大便干燥等症。舌根部苔腻时，易见腰部痠困，下肢沉重，小便不爽，大便黏滞等；舌根部苔剥脱时，则心烦失眠，腰部痠痛，口干引饮。舌两边紫暗时，情绪不舒，急躁易怒，两胁胀满，妇女多见烦躁易哭，月经不调，或见更年综合征。舌两边苔腻时，易见肝胆湿热之症，口苦口黏，食欲不振，两胁胀满不舒。舌诊虽然可以直接观察，但常因光线的影响，目测的差异以及染色、饮食等因素而产生误差。因此，要仔细观察，认真对待。3.脉诊在临证中的使用价值三指切脉是中医学的标识，脉诊已自成体系，称之“脉诊学”，是中医学的重要组成。脉诊列于望、闻、问、切四诊之末，但它是惟一接触机体的诊断方法或技术，具有不可替代的地位。脉诊学又是一门十分综合和复杂的技术操作。王叔和在《脉经》的序言中对脉法有过评价：“胸中易了，指下难明”，说明指下辨明脉法的难度。例如弦脉、紧脉、洪脉、实脉、滑脉、疾脉等，理论上、文字上都能描述清楚，加以区分，但到“指下”就很难辨明。至于《内经》中的某些脉象，如“屋漏脉”、“雀啄脉”、“解索脉”、“虾游脉”、“釜沸脉”、“散叶脉”、“省客脉”、“横格脉”、“交漆脉”、“颓土脉”等更会指下难明了。有道是：“脉理精微，其体难辨”。所以从临床实际出发：脉诊不可丢，沈师认为脉诊不可杂，脉诊宜粗不宜细。主张分清九种主脉，组合各种兼脉。浮脉：脉位浅表，轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余，主表证。沉脉：脉位深在，轻取不应，重按始得，主里证，为五脏疾患。迟脉：脉率迟缓，一息不及四至，主虚寒证，为阳气不足。数脉：脉率数疾，一息五至以上，主热证，临证时有虚实之分。滑脉：脉来流利，如盘滚珠，主痰浊、食滞、湿热。涩脉：脉来不畅，如刀刮竹，主瘀血，血脉不畅。弦脉：脉来有力，如按弓弦，主肝气郁滞，身体疼痛。细脉：脉体细小，如线如丝，主虚证，气血阴阳虚弱。结代促脉：脉率不整。脉迟，时有一止，没有常数为结。脉数，时有一止，没有常数为促。定数中止为代，为心动过缓。结代促均系重证，属心律失常。临证常见的多为兼脉。其概要者：浮紧风寒，浮数风热，浮濡伤暑，浮而有力表实，浮而无力表虚；沉迟里寒，沉数里热，沉滑痰浊、食阻，沉涩瘀血，沉细血虚、阴亏；弦迟气滞寒凝，弦数气滞热壅，弦滑气滞痰浊，弦涩气滞血瘀，弦细阴虚阳亢；沉细气虚阳衰，细数阴虚内热；结代痰浊、瘀血内阻、气虚不能运血、阳衰不能温血；代散脏气衰微，濒死之兆。根据以上脉象可以区分表里寒热虚实阴阳八纲，临证时要仔细体会。我跟沈师经验，把其分门别类，各归五脏，主要区别虚实寒热，掌握其要领，临证应用时做到指下易明，胸中有数。具体区别如下。左脉为心、肝、左肾（水）；右脉为肺、脾、右肾（火）。右寸浮数，主外感表证；右寸沉细主呼吸系统功能减弱；右关弦滑，主脾胃湿热，运化失司；右关沉细主消化系统功能减弱；右尺弦滑，主下焦湿热，经脉不畅；右尺沉细主免疫系统功能减弱。左寸弦滑，主心经实热，左寸沉细主心脏系统功能减弱；左关弦滑，主肝胆湿热，气机不畅或情绪急躁；左关沉细主肝胆消化系统功能减弱或情绪低落；左尺弦滑，主下焦湿热，经脉不畅；左尺沉细主内分泌系统功能减弱。4. “不治已病治未病”的优势和预防为主的思想人们随着社会的进步，生活水平的提高，自我保健意识增强，对防病抗病的要求较高，尤其注重生活质量，因此中医的治未病思想应发挥其应有的作用。 “治未病”非但体现中医历来主张“预防为主”的治疗原则，而且体现全面动态制订治疗方案的指导思想，既保疗效，又防传变，是一种先进的治疗思想，有明显的优势。，此语出于《素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”《难经·第七十七难》更将其具体化：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”至张仲景《金匮要略》更解治肝补脾之要妙：“中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。”“治未病”的思想是中医理论的重要组成，也是整体观念的具体体现。“治未病”有两层意思：一是在制订治疗方案时，要注意到可能受到传变影响的脏腑气血津液，并采取相应预防措施，阻断其转移、传变和扩展，使病变范围尽可能缩小，这便是《湿热经纬》所言的：“务在先安未受邪之地。”比如临床见到肾阴不足证，在滋补肾阴时要想到“水不涵木”会出现肝阳上亢而佐平肝的菊花、夏枯草、钩藤之类，要想到“心肾不交”会出现心火上炎而佐清心的竹叶、黄连、丹皮之类。临床见到肝火亢盛证，在清肝泻火时要想到“木火刑金”会出现肺阴不足而配润肺的桑白皮、沙参、川贝之类，要想到“肝木横逆”会出现肝胃不和而配和胃的云苓、陈皮、木香之类。临床见到脾不健运证在健脾补中时要想到“气虚血亏”会出现阴血不足而伍养血的生地、当归、黄精之类，要想到“火不生土”会出现肾阳不振而伍温肾的生杜仲、补骨脂、桂枝之类等等。这样的立法组方思路就会有全局的观点、动态的观点，可以确保疗效，预防传变。二是采取治疗的手段上可以更加多样化。比如临床见到肝气郁结证，可以疏肝理气，也可以健脾以疏肝，如投香砂六君；也可以活血以理气，如投血府逐瘀汤。肝气不足证，可以补益肺气，也可以培土以生金，如用四君子；也可以滋肾以润金，如用麦味地黄。学生受沈师学术思想的影响，在临证时不仅可以弄清患者的受病之脏，还考虑此证由何引起？若病情继续发展，还会影响何脏何腑？如有一男士，40余岁，自感咽干咽痛10余年，咽部红肿，动后汗出，胃脘不舒，手足心热，在其他医院经消炎、清热解毒、凉血活血等法治疗，症状时好时坏，故前来求治，除上述症状外见其舌尖红苔薄黄，脉细数。考虑患者久病，气阴耗伤，肾阴不足，虚火上炎，引发咽喉肿痛，故治疗滋补肾阴，引火归元，方选知柏地黄汤加抗链丸加减，药物如下：知母10g，黄柏10g，肉桂2g，生地10g，生芪10g，连翘10g，桔梗10g，银花10g，玄参10g，石菖蒲10g，郁金10g，生甘草6g，板蓝根15g，车前草30g，草决明30g。服药1周后，咽干咽痛明显减轻，每遇劳累或言语较多时，咽痛咽干较甚，此属劳则伤气耗阴，可选芦根、麦冬养阴润肺；生栀子、丹皮清泻肝经瘀热，以泻肺热；久病易致血瘀，故加丹参、当归养血和血。同时注意通利二便，给邪以出路，经加减治疗2月余，患者痊愈。5.中医治疗疾病的法则中医治疗疾病的法则，简称治则，也就是中医治疗学。其特色是运用中医理论，突出整体恒动观念，体现辨证论治优势。中医基本治则共十二条，即：治病求本，标本缓急，正治反治，扶正祛邪，虚实补泻，调整阴阳，因时制宜，因地制宜，因人制宜，同病异治，异病同治，辨证辨病。实证用温胆汤，虚证用杞菊地黄汤。根据不同疾病进行加减，在不违背原则的情况，根据现代药理针对疾病选择用药，组方原则：注重顾护脾胃，适当选用引经药，注意寒热反佐，扶正祛邪，给邪以出路。举例如下陈左，59岁，居住北京市海淀区，2003年7月11日初诊（小暑）。病史：心前区疼痛3年，查心电图示：T波倒置，STV1～V5段下降，冠状动脉造影示：左旋支、左降支血管狭窄达80%以上，诊断为冠心病心绞痛。1个月前因劳累而致心前区疼痛频繁发作，每日5次以上，疼痛时间持续10分钟左右，需服硝酸甘油方可缓解。发作时，心前区疼痛呈压榨性，心悸气短，四肢发凉，冷汗欲出，头晕欲扑。前去某西医院放入2根支架，在扩冠术中引发小脑出血，经对症治疗，脑出血已完全吸收。现感心悸气短，心前区隐痛，头晕耳鸣，腹胀纳呆，腰膝痠软，大便溏泄，下肢浮肿。检查：舌暗紫，苔薄黄，脉沉细。血压100/60mmHg，心率70次/分，律齐，心音低钝，偶闻及早搏2～3次/分，心尖搏动不明显，未见心界扩大。空腹血糖7.8mmol/L。面色晦暗，形体肥胖，下肢凹陷性浮肿（++）。辨证：患者嗜食肥甘厚味，脾胃失健，脾气不运，则腹胀纳呆；气虚心脉失养，可见心悸气短。清气不升，脑失所养，则头晕耳鸣。心气不足，由脾及肾，腰腑失其温煦，则有腰膝痠软；脾主水湿，脾气不足，水液代谢失常，可致下肢浮肿。舌质暗紫，苔薄黄，脉沉细。则为气虚夹瘀之象。其病位在心脾。证属脾气不足，瘀阻心络。诊断：胸痹心痛、胸痹心水。脾失健运，气虚夹瘀证；冠心病心力衰竭，不稳定型心绞痛。治法：益气健脾，化瘀通络。《时方歌括》香砂六君子汤加减。处方：西洋参5g 另煎兑服 生芪10g 炒白术10g 云苓10g陈皮10g 木香10g 砂仁10g 丹参30g川芎10g 天麻10g 葛根10g 生杜仲10g桑寄生10g 炒葶苈子10g 三七粉3g冲正心泰胶囊，每次4粒，每日2次。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，心悸气短及心前区隐痛等症减轻，自感入睡困难，活动后心悸甚。偶发早搏。此为心气未复，痰火扰心，心肾不交之证，故加养心安神之药炒枣仁、夜交藤、黄连、肉桂。清热祛痰加知母、生牡蛎、野菊、石韦，和胃祛痰用焦三仙。连服一月后，患者因感冒后而致咳嗽痰多，腹胀纳呆，夜眠不安，大便不爽，上方去木香、砂仁温燥之品，加白菊花、陈皮清热泻火，祛痰利湿；黄精、灵芝、鹿角霜、菟丝子温补脾肾；丹参、生山楂活血化瘀。加减服用2月后，病情稳定，偶感气短，心前区隐痛，血压升为120/80mmHg，空腹血糖降为6.2mmol/L，舌暗红，苔薄白，脉沉细。复查心电图大致正常，患者恢复上班，上方改做胶囊，每次3g，每日3次。患者带病友门诊诉近2年来，病情平稳，心绞痛未曾发作。按语：沈师认为本案患者虽属冠心病，但病机是脾失健运，气虚夹瘀。治疗应益气健脾，补土生火，兼以化瘀。故投香砂六君子汤是正合其意，方中去炙甘草和法半夏，以防甘碍脾胃，燥生虚热，加生芪益气健脾。用西洋参、三七粉意在益气健脾，活血止痛，为治疗心绞痛之要药。川芎、葛根活血化瘀，引药上行，入于心经，现代药理证实有改善心脏微循环，纠正心脏缺血缺氧状态。脾肾互联，故用生杜仲、桑寄生调补肾之阴阳，以达脾肾双补，鼓动全身之气血运行；炒葶苈子、天麻利湿祛痰，透邪外出，另外炒葶苈子还有强心利尿之功，纠正心衰。老年人及进入稳定期患者，沈师认为应注重调肾，不可用温燥之品，选用温润肾阳药物，如鹿角霜、菟丝子、川断。但应阴中求阳，故应加入滋补肾阴之品。方中灵芝、黄精益气养阴，补而不腻，具有纠正心衰之力。生牡蛎、野菊、石韦祛痰利湿，使痰湿从小便而出，达到利小便实大便的目的。葛根、石韦为治疗心病对药，运用升降理论于其中。不稳定型心绞痛难治，反复性大，只有发挥中医辨证论治优势，先则健脾祛痰，继则调肾培本，由于对证巧配，此例不稳定型心绞痛兼有心衰患者竟可稳定2年之久。6.证候演变规律 中医强调整体与天人合一的思想，辨证论治是中医学的核心之一。证候是通过四诊综合分析疾病的各种症状并对处于一定阶段的病因、病位、病变性质及正邪双方力量对比等方面情况的病理概括。中医证候是动态变化的。一般变化规律为：从实证到虚证、虚实错杂证，久则血瘀痰浊入络兼肝肾亏虚；也是由简单到复杂的过程。自然的变化，是自愈或加重、死亡。施加治疗干预，则由复杂到简单，由邪实渐去、正虚为主；经扶正善后治疗，正气恢复，疾病治疗痊愈。心脑血管患者的证类演变，是典型的从实证到虚证、由复杂由简单的过程。发病初期，证类以痰瘀互结为主，久则痰瘀互结与肝肾亏虚兼见。我们设计的治疗方案，以舌象为核心辨证指标，舌苔腻兼见血脂升高为痰浊的指标，舌质暗或有瘀斑兼见血液循环改变为血瘀的指标，舌苔薄不腻兼见腰膝酸软为肝肾亏虚的指标，进行动态辨证。治疗时舌暗苔腻者首先祛痰化瘀，解毒通络；腻苔消退，患者症状减轻；患者苔薄质暗时应滋补肝肾，防其复发。经临床观察数千例患者，先祛邪（祛痰活血，解毒通络），后扶正（滋补肝肾，平衡阴阳）；患者疗效稳定，且减少了并发症的发生率。但证候的发生和变化受多种因素的共同影响并随个体和时空而变化，故有同病异证及异病同证现象，这些变化和现象使证候具有复杂的多样性和开放式网络的明显特征。因此，证候的多样性和蛋白质组表达差异性都是机体即时性功能状态反应的结果，这种共性特征为证候切入蛋白质组学研究提供了重要的理论依据。大量的研究报导了高脂血症或动脉粥样硬化或冠心病不同痰瘀证类在诸如脂蛋白、凝血—纤溶系统、免疫系统等众多的蛋白质存在着数量和某些结构上的显著差异，因此我们推测不同痰瘀证类在蛋白质组水平上存在某些功能蛋白表达量的显著差异性及其相互关系间的某些标志性蛋白种类上兼容性和由痰致瘀过程存在某些关键蛋白的结构性或功能性变化的特证。还需经进一步的科研和临床进行论证，使中医更加科学化、现代化、客观化、国际化。这是我2002-2006年跟随沈绍功教授学习心得和感悟，当时是全国第三批学术继承人，说是学习三年，实际上跟随沈老学习了10年，对中医有了深刻的认识和领悟，激发了学习中医的热情和人生的奋斗目标，现在再展现给大家，互相交流。 中医诊治的灵魂和奥秘！ 中国中医科学院 韩学杰 一、 中医的优势与特色1、整体观念：整体观念是关于事物和现象的完整性、统一性和关联性的认识。中医学把人体内脏和体表各部的组织、器官看成是一个有机的整体，同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体的生理病理有不同程度的影响，既强调人体内部的统一性，又重视机体与外界环境的统一性，这就是中医整体观念的主要内容。中医和西医的区别是什么？中医是看人，西医是看病，中医是看有病的人，西医是看人的病。比如感冒：老年、小孩、男人、女人、经期、非经期治疗手段不一样。咽喉发炎，和长期的咽炎不一样，刚发炎，正气盛，邪毒盛；常发炎，长久不好，正气虚；老年人发炎，气不足用补药，所以要用整体观念。再如：头痛，你要问是什么性质的头痛？生气后头痛，肝气郁结；劳累和熬夜后头痛，肾气不足；有的经期头痛，气血虚；有的吃肉饮食过后头痛，痰湿重；你看很简单的一个东西，你要问清楚。所以有些是必须要问的，有些可能是一带而过。西医看病，就是说你得了糖尿病，你得了高血压病，所以它病是一样的，治疗方案是一样的，中医绝对不一样，它要看得病的人。你瘦子得了病，从脾胃上给你治疗；你这个胖子生病从内分泌给你调；你这个爱吃肉爱喝酒的人得了糖尿病，我从利湿上给你调；有人老口渴，消渴，那我把你这个消渴消除了，糖尿病也好了。所以就是说针对病人的时候，一个是病要看，另外看他病由什么而生，这样的话，你给他用药的时候，你给他调脾胃，他可能就好，你咳嗽呢，你可能调肾他也好，所以这个整体很重要。中医的东西也许涉及到性格，我刚才说在那哪种情况下头痛的性质大，要弄清那种性质的头痛很重要。一患者到协和医院就诊看头痛，协和医院给开天麻丸，养血止痛片，并嘱其不是痛的厉害不要吃止痛药，不辨证不对症效果不好。2、恒动观念：运动是物质的存在形式及其固有属性。世界上的各种现象都是物质运动的表现形式。运动是绝对的、永恒的，静止则是相对的、暂时的和局部的。简单说人是变化的病也是变化的。如感冒在春季、夏季、暑季，秋季、冬季、还是产后小儿是不一样的。刚感冒时的症状吃两服药后变化也是不一样的，所以治感冒开的药不要太长，尤其是小儿一两付就变化，大人最多开两三付。感冒尤其高烧，患扁桃体炎、支气管炎、肺炎，一般的发烧三副汤药可退烧，有合并症时一般5天也可退，所以中医治疗感冒只要对症比西医快得多。这是恒动病情和机体都有变化，所以方子不能死守，但有些慢性病方子可以开的长一些，如高血压病、高血脂症。3、开放观：学中医的人要接受各类的思想和多种多样的知识，要接受现代的医学知识，对各种化验检查要能看懂，提高自己的视诊范围。现在医学提出一个观念叫亚健康。什么叫亚健康？亚健康就是不健康，就是病人。治疗亚健康就是运用中医的治未病思想，做到未病先防，即病防变，病后防复。现在预防心血管病，长期服用阿斯匹林，有的病人吃出胃溃疡十二指肠溃疡，所以给病人治疗时一定要中和，防治药物给人带来的不良反应，防止药物的不良反应给人致病，临床看到很多因服药不当而造成的种种反应。4、综合观：就是运用各种治疗手段，综合治疗，提高临床疗效。如有的人服汤药呕吐，可以采用少量多次的服法，也可运用针灸、按摩、足疗等综合治疗提高疗效。学习中医的人要开放脑筋，吸收外界的精华和长处，来提高自己的水平。二、中医临证的指导思想1、中西医要链接在临床时中医和西医一定要链接，要接轨。如中医的胸痹，病人听不懂，就可以直接叫心肌缺血或叫冠心病，可以运用现代医学名称；再如尿频、尿急、尿痛，西医叫泌尿道感染就不要用中医的淋证了，所以要用西医的病名解释中医的病症。2、传统和现代要链接如传统的诊脉，可以大致看出哪个脏腑有问题，有火有热分得开来，虚证和实证能分得开。但要看血色素是多少，血压多高，骨髓象怎样，所以要和现代医学结合起来。临床治疗病人千万不要说一定能治好，万一治不好没法向病人解释，尤其是肿瘤病人，有时早期就表现一个感冒、咳嗽、胃痛，发现不了，等发现时患者会说你把我病给耽误了，所以说话要留有余地。一脑梗塞的患者来院时比较躁动不安，大家记住了，越是脑出血的病人、脑梗塞的病人躁动效果都不好，病情还在发展，尤其是脑出血或突然性的外伤躁动一般预后都不好，脑血管的病人一定要少用镇静剂，。有时会突然昏迷脑出血而死亡。所以西医的知识中医一定要了解。3、中医是线性和非线性的结合。线性就是直接的，比如胃痛给654-2止痛就是线性的。但中医胃痛单给止痛行吗？是不行的，是不能治好病的。腹痛的患者一定要检查，有没有胃穿孔，有没有坏死性胰腺炎，所以不能单纯止痛，掩盖病情。例：一患者，男，27岁，长期有胃炎，一天后吃完饭后胃痛患者自己吃香砂养胃丸，一会胃胀，一小时后发烧，在航天医院检查是胃穿孔、腹膜炎、麻痹性肠梗阻。航天医院治疗无效转到东直门医院。检查一看大量的腹腔积液，炎性包快，打消炎药无效，患者不能下床。国庆前找我治疗，查腹胀、痛，舌苔腻。给予三仁汤，温胆汤，吃完后舌苔腻消失，腹痛、胀皆减轻。西医消炎没有解决根本问题，患者的湿气没有解决。所以中医是一种非线性的治疗。患者腹膜积液很大，用了葶苈子30g，白花蛇舌草30g，一周后腹水消失。4、实体本体论和关器本体论西医讲胃就是消化，脾就是造血器官。中医认为脾胃是一个系统，脾主运化水谷，升清降浊，脾统血。尤其打空嗝的病人，饭后病人打嗝，胃气不降，腹胀，不能吃饭，有的人气不排肚子胀，通腹既能减轻症状。对于打空嗝的人，一看便知是从气上得的，需疏肝理气才会有效。过度的紧张焦虑易得溃疡病，要柔肝调胃才能治好。中医大夫要知道实体的脾胃肝胆是什么样的，还要知道他们之间的相互关系。所以冠心病有从五脏论治，有从痰论治，有从肾论治。有的冠心病喝酒，睡眠不好，劳累，情绪不好，单从上述方法论治效果也不好。有的人治疗冠心病以补为主。如果患者舌苔腻补法无效，越吃舌苔越粘，越吃越难受。5、混沌无序与清晰有序。什么叫混沌无序？有人说中医叫糊里糊涂看病，能看好就算。西医明明白白治死。西医治病，诊断清楚，治疗明确，有时有很大的毒副作用。在非典流行时，西医大量使用激素，造成肺纤维化，股骨头坏死等不良后果，给病人带来终身痛苦和遗憾，同样的病，在广州用中药治疗，上述反应小，效果良好，说明中医治疗非典有一定的优势。今年北京流行H1N1流感，用中药治疗，效果很好。目前在医学上有很多慢性病，西医治疗无能为力，如高血压、糖尿病、冠心病，这些病可以发挥中医的优势，使高血压、糖尿病和冠心病的病人不必终身服药，而且有很多患者可以治愈。有一个小孩，12岁，得了一个怪病，青春期面部骨骼发育不完全，骨骼增生，颧骨突出，到协和医院就诊，说这种病很难见到，到青春期可以停止增生，没有特殊的治疗办法，西医可手术把增生的颧骨磨下去，患者没有同意求中医治疗。中医对异常的增生可以归纳为痰核、结节。病机往往为气滞、血瘀、痰凝。如甲状腺结节、乳腺结节、肝囊肿、肾囊肿，根据上述中医理论治疗。这个小孩，给予健脾胃，祛痰。用犀黄丸加龙胆粉、羚羊角粉治疗一段时间后，颧骨增生停止。家属感激涕零。有一位朋友家的小女孩，13岁，一侧颜面部患了血管瘤，逐渐增大，激光治疗后遗留色素沉着斑，运用调脾胃升清阳的办法治疗，2个月后色素沉着斑消失。中医治病，脑子一定要灵活，不能固守，治疗一个病时一定要考虑和此病相关的病。大家都知道，目前治疗肿瘤，用大量的激素，放疗、化疗，肿瘤有时消失了，可病人不能耐受放化疗也死亡了，西医治疗肿瘤，瘤子消了，人也死了。中医治疗肿瘤，有时肿瘤不消失，甚至有的还可以增长，可是经过中医治疗，患者可以长期的带瘤生存，甚至完全治愈，生活质量良好。一乳腺癌的患者，乳头坚硬如石，乳房切除术后，放化疗治疗，转氨酶升高到1000U，肝区疼痛难以忍受，后停用放化疗，用中药治疗，至今已有四年，患者生活良好，乳腺癌没有复发。对肿瘤的病人治疗时一定要兼顾其它的脏器，不能伤胃、不能伤肝。像治疗类风湿关节炎的病人用雷公藤治疗，效果很好，可往往引起肝肾的损害，或引起患者的死亡。甲状腺肿大患者，黄药子治疗效果也很好，治疗后有时会引起淋巴细胞、白细胞的降低和肝肾的刺激，所以此药不宜常用，要中病即止。给病人治疗，要时时考虑病人的经济负担。如一患者，患尿崩症，每天喝40斤水，不喝水睡不着觉，可是一喝水就尿，白天晚上的折腾。一位医生开的全是贵重药，人参、西洋参、藏红花等名贵药每付汤药400多元，给患者增加了不必要的经济负担，而且治疗效果不好，后来到我处看病，每付汤药不过十几块钱，所以做医生医德要好。三、证候要素确定1、靶位的提取。所谓靶位就是治疗的方位，也就是中医处方的治疗方向，一张中医处方，针对主要病机进行治疗，同时又要治疗主要兼症，做到主证清晰，兼症明确，有效提取治疗靶点。如高血压病，过去的治疗一般都会想到肝阳上亢，阴虚火旺。现代临床除了能看到肝阳上亢、阴虚火旺外，常常会见到阴阳两虚，肾阴不足，痰湿阻络，中气不足等证类。所以靶位的提取很关键，靶位提取错了整个治疗思路就全错了。有些病人开始服中药效果很好，时间久了之后，效果不佳，这时就要坚持效不更法。一般两个原因，一个是病人耐药，一个是病人的靶点发生了变化。如原先的高血压患者头晕减轻，此时又出现了心慌、遗尿等症状，这时就要同时兼顾靶点，靶点变了，药方也要变才能收到理想的效果。现代人生活压力大，工作竞争激烈，社交复杂，想的比较多，这时就要多观察，临床效果的好坏在于，能不能定位准确，找准靶点，辨证才能精确。高血压的治疗，可能有什么样的症状？是头痛、眩晕、耳鸣、还是眼花？这个病有什么样的证候？有的可能有动脉硬化；有的可能有高血压脑病；有的可能伴有骨质增生跟骨痛；有的有高血压的肾损害；有的有高血压引起的心脏损害；要找出规律，精确辨证。有的大夫看高血压有这么多的证类，摸不清用什么方子。其实很简单，一看患者的舌苔腻还是不腻？舌苔腻的要退舌苔，先泻实后补虚。二看患者的胃口怎样，不能吃的要健脾胃，脾胃一开临床才会有效果。2、病、证与症的关系。证”是中医学特有的概念，包括证名、证候，证名是对病变所处一定阶段的病因病性、病位等所作的概括；证候是该证的特定临床表现。“症”是指病人主观能感觉到的单个症状。“征”是指被客观发现的体征。“病”代表该具体疾病全过程的特点和规律。如有的高血压患者，同时伴有糖尿病、高血脂证、心脏病，肾病、失眠，这么多的病和症，你说怎么治？急则治其标。吃饭、睡觉、大小便最重要。有些患者长期失眠，长期患有慢性病，只要对生活还有兴趣，只要对生存还有希望就可以治疗。当医生一定要做到心中有数，什么样的病可治，什么样的病不可治。不可治的病人也需要医生充当关心他的朋友给他治疗，当大夫一定要学会暗示疗法，给病人以生存的希望，即使是奄奄一息，也要鼓励病人。有些危重病人我们治不好就不要显能，让有条件的医院去治，不要引火烧身，以下两个例子可以说明问题。例一：有一扩张型心肌病心衰，住院时尚能控制病情，出院一星期就心衰，尿少浮肿。年龄70多岁，请我会诊。未曾前往，为什么没去呢？因患者年龄已大各身体功能衰竭，再者西医已经治了这么长的时间了，中医治疗也不会好到哪去，病人已经到了疾病的晚期，如果出现大小便闭，很快就会死亡。例二：有一女孩，18岁，高热不退，到人民医院会诊，诊断为白血病，体温39-40度，已经烧了一个月，心率快140次每分钟，有出血，西医没办法，请我前去会诊，给开了7付药，告诉患者家属患儿随时有危险，要注意观察，果然在服药期间突然大出血死亡。3、方、病、证的关系。病是由若干个证组成，方子是反映某一具体的证的表现形式和治疗手段。方子是根据当时的证候，用方时一定要依据证候。如用杞菊地黄丸、知柏地黄丸，患者服完后看病人还有什么症状，还有什么治疗不到的地方，根据具体病情加减用药。杞菊地黄补肝肾，假设病人还有头昏，那就需要加天麻，大便干燥的加草决明，以一个方子为主，随症加减，有多少个点，就加相应的药，但应该控制药物在16个以内，要多者避乱手脚，提高临床疗效。4、病机规律。一般疾病刚发病时往往是邪气盛正气不虚。时间长了，疾病就会向虚证发展，治疗也就相对困难。服药也是一样，刚开始时效果很好，随着服药的时间延长，效果就相对差了。古语说嘛：“病来如山倒，病去如抽丝”，就是这个道理。人的躯体和生命是一次性的，40岁以上的人往往又是慢性病居多，医生有时能帮助患者做到的是减轻一些痛苦，症状改善一些。有些病和患者的不良嗜好有直接的关系，如酒精肝的患者，医生不让你喝酒，可你天天喝酒，医生不让你生气，可你看什么都烦；心肌梗塞的病人为什么会猝死，往往和生气有直接的关系；脑出血的病人往往也一样。所以中医证候的提取要分层次，要看他的现象，表现是什么？如果头痛头昏，手足颤抖，中医叫肝风内动，经脉不通。发烧也是一样，有早晨发烧、中午发烧、晚上发烧、饭后发烧，这些不同的发烧背后隐藏的病机是不同的。是气虚、血虚、阴虚、阳虚、湿热、痰湿、瘀血等内伤发热：还是风寒、风热、风湿、暑湿，温燥、凉燥等外感发热。中医治疗发热证类多，效果好，副作用小比西医有明显的优势。西医治疗感冒发烧，用退烧药，有时造成大汗淋漓，烧退后病人很虚弱。再如：食物中毒的患者，刚开始是吐泻不停，先不要止吐止泻，过早的止吐止泻容易留邪，等吐泻完后根据病情给患者服汤药或者输液治疗。黄连素，藿香正气水对食物中毒有效，痢疾的脓血便不止，可口服庆大霉素水，可很快止泻。四、证候要素的特征1、内实外虚。是身体里面有实邪，外在表现是虚证的一组临床表现。如食物中毒。有腹痛腹泻的同时，又有出汗、四肢厥冷、头晕等虚证的临床表现。这时的虚证就不要补，越补越滞，影响脾胃的运化，要清胃肠的湿热。同样感冒发热，在发热的同时又伴有怕冷，甚至寒战，这时就要分清风寒和风热。一般通过四点可以分清，一是风寒的患者发热轻恶寒重、怕风，得衣被而症状不减，风热的患者发热重，恶寒轻或者怕热；风寒的患者身痛、体痛、头痛，风热的患者咽喉痛或者舌边尖红；风寒的患者舌苔薄白，风热的患者舌苔薄黄；风寒的患者脉浮紧，风热的患者脉浮数。如果病人怕冷，寒证为主，不要用清热解毒药，要散寒祛风，否则寒证未解，容易引邪入内。2、动态时空。病情是在不断的变化的，证候和症状也是不断的变化的。如感冒的患者，起先是风寒感冒，如果误治或失治，外邪郁而化热，或转变入里；有些小儿感冒，常常夹有食滞；有些病原先是实证，久治不愈之后也可转变为虚证。小儿病最常见的是两种病：一个是食滞。现在生活条件太好，小儿吃得太好太多，很容易损伤小儿脾胃，小儿常常表现为哭闹，像这种小孩给健脾消食药和通大便即可痊愈，便通后给予清淡饮食。二是小孩着凉的多，小孩无节制的吃冰淇凌、肯德基、麦当劳，又爱吃肉，孩子的脾胃，肺都受不了，可出现咳喘。例一，有一个孩子，生后一个月，患新生儿肺炎。在北京儿童医院住院咳嗽、喘、肺性脑病，昏迷，儿童医院下了病危通知，患者家长请沈老会诊。沈老给开三子养亲汤加减，剂量为成人量的一半合用温胆汤，通利大便，一星期后患儿痊愈出院。小儿咳喘沈老的经验要祛痰。痰不在于黄白，在于痰的稀薄。痰稀薄的就是寒，稠厚的就是热。治小儿要调脾胃，通大便，肺炎很快就会好转。用同样的方法沈老又治疗一例川崎病并发肺炎，一星期也痊愈。小儿的饮食很重要，像月饼、汤圆、粘糕一类的食物不要给小儿吃，小儿脾胃消化不了，易生它病。3、多维界面。临床病情千变万化，症状多端，要从不同的角度考虑病情的本质，一定要把它降到最低的你认识的程度，不要局限思维，一直达到症状和证候不能分就可以了。五、证候进行简化证候简化后要对应它的症状，分析最基本的证候，而且证候之间要有协同作用。1、分析最基本的证候。例如：一个病人既有瘀血又有血虚，用四物汤养血活血，同时患者又有肝阳上亢、失眠、便秘，月经不调等症状，如果一个方子要面面俱到方子就很大，这时可以进行证候简化，四物汤可用丹参一味来代替，一味丹参功同四物，所以组方用药一定要经典，不要用太多太杂的药，一般用药太杂，说明大夫对疾病的把握性不强，一般用药在12-16味之间为宜，如果病情复杂药物可以适当的多用一点，最好选用具有多功能的药物。如当归即可养血活血又可润肠通便，桃仁即可活血化瘀，也可通大便，一个药有二三个功效，处方就比较经典，病人吃了也很舒服。所以思维角度要提高，病证要拆分，气机要升降，辨证论治要灵活。2、证候要素相互结合。 在中医辨证的时候，要病证结合。如患者既有高血压，又有糖尿病、冠心病，病种很多，只要有共同的证，就可以异病同治，不受病名困扰，所以临床上证候最重要。如治疗痰瘀互组证的高血压用温胆汤治疗，血压高的可加钩藤、莱菔子（有很好的通便降压作用），如患者同时有糖尿病再加五倍子（有良好的降血糖的作用），失眠的加夜交藤，这样就可以提高临床疗效。临床上方剂不要背的太多，但中药一定要熟悉掌握，掌握中药的药理、药性、归经、相互作用，相需相反等都要熟练掌握。3、要理解生化检测指标与症状、证候的关系另外在疾病治疗时要结合一定的生化检测指标，比如高血压病人，如果血脂增高，血脂下降不明显，高血压几乎控制也不理想，如果病人的失眠解决不了，高血压也解决不了。有的人没有临床症状，如高血脂症，脂肪肝患者，西医的生化指标已经异常，轻中度的脂肪肝临床治疗效果很好，重度的脂肪肝疗效就差了，脂肪肝在中医属于痰浊的范围，属于无形之痰，通过祛痰化瘀之法就可收到效果。肝炎小三阳，临床有时也没有症状，治疗时，先问患者的吃饭情况，吃饭不好，先调脾胃，吃饭好，调肾保肝，没有症状的但化验异常的患者，可以根据中医的证候辨证论治。六、疾病的靶位 疾病的靶位就是疾病的病因和性质也是临床的治疗方向。找好靶位，病证要结合，证和症的靶位在哪？是在五脏，心、肝、脾、肺、肾，还是在经络，靶位不同，治疗方向不一样。冠心病的患者，有的治在心，有的治在肝，有的治在肾，临床表现不同，治疗的角度不同，都从脏腑调节，选择最捷径的通道，使病、症、证和靶位紧密相连。要区分清靶位是在皮肤、经络、脏腑、三焦、还是卫、气、营、血；也要区分清是在皮肤，还是在肌肉和骨骼。怎么区分呢？有的患者就是皮痒，皮肤出疹子，病在皮毛比较表浅，根据中医理论，肺主皮毛，所以皮肤病病位在表，在脏属肺。所以皮肤病不能光清热解毒，清热解毒宜寒凉伤胃，苦寒清热易致肺气闭郁，使肺气不能畅达，皮肤病久久不愈。这时应该调脾胃，宣肺达表，用些透表的药，如桔梗、薄荷、蝉衣、僵蝉之类，达邪外出。有位机关领导，得了麦粒肿，他的妇人是眼科大夫，给输了大量的抗菌素，素麦粒肿消退，但遗留一个小红点，顽固不愈，15天后麦粒肿复发，眼睑红肿，闭不上眼睛，请一中医眼科大夫，给予清热解毒的中药，麦粒肿减轻，但遗留的结肿不退，过了20天又复发，反复三个月，我认为前边的医生治疗不得法，患者结肿发紫青，怕冷，失眠，故用温胆汤合交泰丸及升降气机的药物。10付汤药后痊愈。本例麦粒肿刚发时要托毒外出，透邪达表，可用些升麻、葛根、黄芪，用些补气透表的药，脓成熟后才能破溃，一下子用了大量的清热解毒或抗菌素郁闭了肺气，把脓给憋回去了。有些病当别人治不好的时候，你要另辟蹊径，不要走别人的路。表证一定要托出来，柴胡、桔梗、升麻、葛根等类可用一些，少用一点清热解毒药，很快就会痊愈，所以通过透肺达邪的治好的皮肤病很少复发。一般皮肤科大夫治疗疾病，好用大量的清热养阴及清热解毒药，此法易损伤病人脾胃，有一小伙子得了痤疮花了30万没治好，到我这通过调理脾胃，宣肺透表花了2000多元治愈。有一带状疱疹病人已经一年半了，到现在遗留神经痛，带状疱疹治疗中医有诀窍，首先用火针围刺，发展期，红肿疼痛明显要给予清热解毒，托毒外出，如果疮面变青紫，一般带状疱疹进入恢复期，给予活血化瘀，软坚散结，活血止痛的中药可以很快痊愈。病到五脏半生半死矣，一到脏腑正气消耗一半，很难治疗。三焦辨证，三焦主要是气机的通道。是另一种辨证方法，温病常用，内科病有时也用。上焦心肺，有的病人眼睑肿，除肺外肾的功能也不好，另外腿肿的人，一般都肝肾不好，心脏也不好，尤其是老年人腿肿，少尿，很危险。脑子要清楚，对于生死的判断要非常清楚，那种感觉，如果患者眼睛都不想睁了，不予看人，气衰了一半，再有大小便闭，很快患者就会死亡。眼神是大夫判断病情深浅、轻重、预后的关键，有些你能看，有些你看不了，看不了就不要称强，让患者另请高明。医要自治，如果你有高血压、失眠、心绞痛，自己都治不了自己，说明你是一位不合格的大夫。你说你是妇科大夫，你满脸黄褐斑，40岁看起来像70岁，你还美容，回去先把你的脸治好，医生的身体就是招牌，要注意形象，衣冠要整齐，注意形象。有的患者颜面浮肿，什么检查都做了，均正常，这就是正气不足，如生气，什么检查都正常，患者只有憋闷和叹气的感觉，有时一会这痛一会那痛，一会肝区痛一会后背痛，这些气滞的情况在仪器下是查不出来的，有的气虚患者，什么表现呢？原来走200米不累，现在走50米就喘了，你说这气虚了多少？上高原的时候，为什么反应很大，氧气不足了，所以气是无色、无形、无味的，充斥于身体中。但中医就能描绘清楚，如气虚、气滞、气逆、气闭。气郁化火，肝火上亢。气是从中国的古代哲学演变而来。有一老外问我：“为什么肺属金”？肺脏那么软，我说肺属金主要指它的功能而言。肺气很足的人说话慷慨激昂，唱歌有底气，肺气虚的人说话没气，金在古代是乐器，金能表现出声音。有的人说话像猫声，细声细气，说话声音很低，离的很近都听不到，这种人心和肺的气都不足。我有位学生70多斤，电脑提不动，说话声音很低。这就是气不足的表现，有些亚健康的患者就是气滞、气虚，出现很多症状。所以疏理气机，治疗气滞的病人，补益元气治疗气虚的病人，很快就好转。七、卫气营血的辨证卫分证，病情在表，比较清浅。气分证很重，患者可出现高烧，气机阻滞。营分证有阴虚、营热、血脉不通之症。血分证，有出血、血瘀、血液妄行。一般内伤疾病用的是脏腑辨证，有时还用三焦辨证，卫气营血在外感病和传染病用的多，所以针对不同的病，用不同的辨证方法。八、处方原则处方要讲究一定的配伍技巧和原则。有的大夫一辈子就用六味地黄汤，有的一辈子就用温胆汤，沈老师有“沈温胆”之称。沈老师到台湾看病80-90%都用的温胆汤。因为台湾人爱吃海鲜，吃的湿热盛，血脂高，所以送个雅号叫“沈温胆”。老师温胆汤用得特别多，用得也特别好。有的人一辈子用两个方，有的用十个方子，有的人恨不得用100个方子，300个方子，显示他特有水平，这种人可能一个方子都用不好。我建议你们，经过这次讲课，我们临床主要用两大类处方：一个是祛实邪的，一个是补虚的。把这两个处方搞清楚了弄明白了，你70-80%的病会看。如果还不行，你们再去学，这样大概记下30个处方就足够了。有时会几个处方合用，处方要了解，中药要熟悉，处方一定要原则。前段时间美国人研究用砒霜治疗白血病，用的还挺热闹，效果还不错，但是量的掌握很重要。砒霜能用吗？治好了没成绩，治死了算你谋财害命。如果有人告诉你砒霜治什么，红粉治什么，我建议你轻易不要用，你听听就行了。有毒的东西就像走钢丝，要么走过去，要么掉下来，掉下来你就倒霉了，就很麻烦，所以我说一般处方的原则，就是辨证论治。一、不要用有毒有害的东西。甲状腺机能亢进时，，黄药子效果最好，治疗后有肝肾损害还敢用吗？木通治疗尿频尿急效果很好，吃完后对肾脏有损害。马钱子治疗关节炎效果很好，吃完后肌肉颤抖。有一个同事，大学毕业，胆子很大，马钱子用10克，病人吃后死亡，被剥夺医生处方权，自己的前途被断送。我说什么意思，一定要慎重，自己有时候搞不清有毒无毒，就选你比较熟悉的药。像我这种观点有人不接受，像你这样四平八稳的中医能发展吗？像你这样中医能治疗奇病吗？我说；“奇病我不治，我就治普通病，你就治奇病难病吧！”中医怎发展？这个有毒那个有毒敢用嘛？不管效果怎么样，我不用。沈老师的处方比我还谨慎。二、要顾护脾胃，不要损伤脾胃。汤要是口服的，开方时不要让病人倒胃口，不要让患者服中药就上吐下泻。这样病人就会跑了，害怕了，不来了。调理脾胃的时候，注意糖尿病的病人不要调理脾胃，糖尿病的病人能吃的话，血糖会升高。三、要注意寒热温凉。有的患者怕冷，什么麻黄附子细辛汤，什么肉桂、桂枝、仙灵脾、金毛狗脊，能想的全上。为什么呢？温哪！病人吃了，鼻子出血，身上起疹，还来吗？不来了。病人热，行啊！生石膏、知母，凡是把凉的药全用上去。病人吃的不想吃东西，胃口倒了，要么腹泻。所以用药要比较温和。你的处方药太热。要用凉的药中和一下。如果处方凉，再用一点温药，给它反佐一下，病人服了非常舒服。大家都知道去理发，一下收400-500元，给你揉揉脖子肩膀，管用吗？不怎么管用。咱们骨伤科管用吗？骨伤科揉一下，收10-50元。别的地方收四五百你很高兴，在美发院美容院，为什么？态度很好啊，水给你沏上，把你亲切称呼上，要五百就五百，不报销也行，在门诊还要讲报销不报销，公费和医保，是不是这样。人的身体是一个平衡态，药物也要平和，治不了没事，但服药后不难受，患者就可接受。 四、要加引经药。一个老大夫一辈子就用一个方，为什么？主要在于引经药。比如去山东，火车头要调整，去广州，去西安，火车头都要调整。虽然用温胆汤，它的病在肺、在肝胆、在肾、在皮肤、在膀胱不一样，加引经药就行，就能达到病所。五、给邪出路。人为什么要生病？正气不足，邪气太盛，给邪气出路。让疾病不要在身体里捣乱，我们把门打开让它出去。你们看两国领土之间的界限了吗？划一条国界，你也别进来，我也别过去，你进来我就给你打。所以人体也这样，肠道有菌群，口腔有菌群，空气里有病毒。为什么有的人发病，有的不发病。就是你体质不同，所以邪要出去。邪要出去最主要的途径是二便。通大便，利小便。还有肺经的祛痰，还有给出汗，但汗不能多。内伤杂病不要出汗太多，像外感病要微微汗。像西药退烧剂易致大汗，所以西医治病后患者易虚弱。轻型的感冒吃一点西药没问题，如果高烧连续几天，患者就忍受不了。这五大原则，要印在脑子里。是衡量处方好坏的关键。 沈绍功教授论治中风的经验韩学杰（北京 100700）沈绍功教授系全国第三批名老中医，笔者跟师学习十载，体悟先生的治学之道，领略其临证技巧，组方投药之妙，实乃大家风范；现将学习期间沈师治疗中风的体会介绍给大家，以供同仁参考，脑中风立法新意注重豁痰开窍“中风”,又称“脑卒中”，西医称为“脑血管病”。有外邪引发者，称为“外风”、“真中风”、“真中”；无外邪引发者，称为“内风”、“类中风”、“类中”。“脑卒中”指“类中风”范围。“脑卒中”以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜、语言不利、半身不遂为临床表现，起病急骤，变化迅速。分为出血性和缺血性两大类：出血性脑卒中，包括脑溢血（占28%）和蛛网膜下腔出血（占15%）。缺血性脑卒中，包括脑血栓形成（占50%），脑梗死（占7%）。脑卒中系老年人群中与心梗、恶性肿瘤共为三大致死原因。1.中风成因乃风火痰脑卒中的主要病机如《素问·生气通天论》所曰：“大怒则形气绝，而血菀于上。”菀者郁也，即血郁于脑部而发为脑卒中。由于平素气血亏虚，加之忧思恼怒，五志过极，饮酒饱食，聚湿生痰，或房室烦劳，耗阴伤肾，引发肝风内动，心肝火盛，痰热阻窍而“血菀于上”，引发卒中。沈师认为风、火、痰为主要病因，特别应重视“痰瘀互结”和“肝肾阴虚”。这种病因归纳直接指导中风的临床诊治，表明治疗中风病，熄风、泻火、祛痰是主要的有效大法。实者重视祛痰化瘀，虚者重视滋水涵木。2.中风多见“痰浊蒙窍”治重“豁痰醒神”中风病以致脑血管病的传统治疗均框于“平肝熄风”或“补气活血”。然不知无论急性期、恢复期或后遗症期，大多患者均见苔腻或黄腻，甚则喉鸣痰多，形体肥胖，而且常伴头重如蒙，胸脘痞满，或者纳呆脉滑。而单以平肝熄风或补气活血为治，疗效常不显著。加之痰浊不祛，肝风难熄，瘀血难化。因此苔腻的脑卒中沈师主张要治重“豁痰醒神”法。豁痰宜以《三因极一病证方论卷十·惊悸》的温胆汤为主方化裁如下:枳 壳10g 云 苓15g 陈 皮15g 石菖蒲10g广郁金10g 炙远志10g 胆 星10g（或白僵蚕10g） 竹茹10g（或天竺黄10g） 生龙牡各30g竹茹功专清热祛痰为君药。枳实消积泻痰为臣药，因其破气太甚而易为枳壳。云苓健脾渗湿，陈皮理气祛痰，以截“生痰之源”，均为必用的辅佐药。这四味应当连用，方体现温胆汤的祛痰之功。然而半夏性温有毒，生姜味辛而温，大枣味甘而滋，甘草味甘而腻，均不利于脑卒中痰热之证而去之。痰蒙清窍宜豁宜行，故应加入开窍化湿的石菖蒲，行气活血的广郁金。痰浊热化宜清宜化，故应加入清热祛痰的胆星、僵蚕或者以天竺黄易竹茹。蒙窍者必蒙神，宜醒宜宁，故应加入醒神宁心的炙远志、生龙牡。以上组成沈师治疗痰浊中风的新方。长期卧床患者，注意预防皮肤褥疮，可以红花1～2g煮水，涂抹未破处，溃破处，先涂龙胆紫，均外敷六一散；口腔霉菌感染者，以佩兰50～100g煮水漱口，每日数次。3.“化瘀”和“通腑”可提高中风病疗效水平痰和瘀是两大致病因子和病理产物。痰和瘀又互为因果，常常互结。脑卒中有痰必致瘀，主要表现在舌质的紫暗或紫斑，舌下静脉的显露。故配用化瘀或辅以活血，是中风病提高疗效的措施。常选化瘀序贯4法第一步：活血养血选用当归10g，丹参30g，生地10g～30g，三七粉3～6g冲。第二步：活血化瘀选用丹皮10g，赤芍10g，红花10g，苏木10g。第三步：活血通络选用鸡血藤10g，桑枝10g，路路通10g，伸筋草10g。第三步：活血破瘀选用地龙10g，水蛭5～10g，土元10g。沈师善用水蛭，因其有止血或破血的双向调节功能，视用量而异。止血时用量3g以下，破血时用量5g左右。惟水蛭奇臭，水煎难以服用，可改成研末装入胶囊中服。一般止血时3g/天以下，破血时用5g/天。脑卒中还多见便干或便秘，此乃腑实壅热证。反过来腑实便秘又是脑卒中病情恶化的重要诱因。因此“通腑法”也是提高中风病疗效水平的重要措施。通腑法①润肠通便全瓜蒌30g，桃仁10g，火麻仁10g，何首乌10g，白菊10g和当归10g。②泻热通腑制大黄10g，知母10g，莱菔子10g，草决明30g，生栀子10g。③泻火峻下元明粉5～10g后下，番泻叶3g，生大黄5～10g后下4.中风恢复期治重“滋水涵木”不应单一“补气活络”治疗中风恢复期或后遗症期常法着眼于气虚瘀血阻络，每投大小活络丹、补阳还五汤之类。沈师认为痰瘀后，苔腻化薄，肝风内动之本必然显露，故中风的恢复期应治重“滋水涵木”，治本熄风而善后收功。方以杞菊地黄汤。中风恢复期配用活血透络，利于肝风之熄和肢体功能的恢复。沈师常选特殊6味药：泽兰：取其活血舒郁，又能利水退肿。代替在杞菊地黄中的泽泻淡渗泄热、补肾而不滞的佐使作用。一般用量10g。苏木：味辛走散，活血通经，且入心肝脾3经，利于肢体功能的恢复。三七：散瘀和血，多以细末3～6g冲服。鸡血藤：活血又补血，且能舒筋通络，对麻木及瘫痪均有特效。一般用量10～15g。此外还可用虫类剔络的地龙和水蛭。中风恢复期配健脾和胃法有两个作用：一是脾胃为生痰之源，从源头上防止痰浊再生。二是脾主肌肉四肢，健脾利于肢体恢复功能。其药有5味：山楂：消食化积，又能活血散瘀，以生用为佳，一般用量15g。莱菔子：消食化积，又能降气化痰，以生用为佳，一般用量15～30g。神曲：消食和胃，以炒用为佳，一般用量15g。薏仁：健脾渗湿，又能缓解肢体拘挛，以生用为佳，一般用量15g。茯苓：健脾渗湿，又能安神镇静，一般用量10～15g。稳定期丸药巩固：生芪90g，莱菔子60g，水蛭30g，地龙30g，生内金30g，鸡血藤60g，公英30g，共研细末装入1号胶囊，每次5粒，每日2次。缺血性脑中风以痉挛栓塞为主要病理。由于缺血可以并发脑中风、脑萎缩、脑痴呆等。为缓解痉挛排通栓塞，以祛痰化瘀立法，沈师组成新方“醒脑克栓丸”。由水蛭10g，川芎5g，赤芍10g，莱菔子10g，石菖蒲10g，郁金10g六味组成。活血醒神，豁痰透窍，主治脑病而见头重且疼，胸闷口黏，苔薄黄腻，质见紫斑，脉涩有力的痰瘀互结证。5.中风病的膳食宜忌中风病的膳食有重要的辅助作用，不可忽视。一则按证类的不同而各有宜忌，在此有5首食谱可以选用。肝阳风火证：宜食绿豆、芹菜、菠菜、冬瓜、黄瓜、丝瓜、西瓜、柑橘、梨。忌口羊肉、鸡肉、狗肉、鲢鱼、韭菜、大蒜、葱。痰瘀阻络证：宜食黑大豆、藕、香菇、菠菜、油菜、南瓜、桃、梨。忌口羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉、乌梅。痰热腑实证：宜食萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜。忌口羊肉、牛肉、鸡肉、鱼虾、鲮鱼、韭菜、辣椒、大蒜。气虚血瘀证：宜食山药、薏仁、莲肉、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆。忌口萝卜、山楂、大蒜。阴虚风动证：宜食百合、莲子、薏仁、淡菜、甲鱼、银耳、黄瓜、芹菜、鹿角菜。忌口鱼、鸡、香菜、香菇。 中风病的治疗需要把握时机，采用综合疗法，就可减少并发症的发生，恢复肢体活动能力，提高生活质量，根据以上方法治疗，缩短了患者病程，减轻了患者病痛，提高了临床疗效。男性不育的中医诊疗思维与模式贾海骅 韩学杰 （中国中医科学院，北京 100700）对生育的重视是民众的传统意识，甚至将其视为孝道的核心。在《灵枢·邪客》中言道：“地有四时不生草，人有无子，此人与天地相应者也”，地有不毛之地，人有不育之人，此病自古有之，必须客观了解这类疾病。此病有“不育”、“无子”、“不嗣”、“艰嗣”等称谓，探索其成因和治疗方法，梳理出诊疗思维和模式，历代医家为此付出了不懈的努力，并形成诸多的观点和治疗方案。反映在中医典籍中多有论述，但多为散见，未成系统，从病因到病机，从食物到药物，及不良的生活习惯均有论述，所以系统概括中医对男性不育认识的思维和治疗模式，对临床治疗有现实的指导意义。从现代男科学的角度着眼，影响男性不育最常见的病症是少精症、弱精症、精液不液化症。本文着重从这几方面展开阐述中医对男性不育诊疗思维和模式。1祛湿是首要的前提所以要将祛湿确定为是治疗本症首要的前提，是基于两方面的考量。一是湿邪的存在，因其特性即可导致不育；二是湿浊内盛，使不能展开进一步有效的治疗，尤其是补肾剂的应用。湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气。“湿阻阳郁”湿邪闭阻清阳之通道，可现脾阳亏而运化乏力、肾阳不足而通达无力等。肾阳被湿邪所郁，则如《医方考》言：“凡人艰嗣者，多有下虚，而胃中之湿袭之，内生胞痹、肾痹、白滞之疾，故令精寒而不嗣也”，肾中阳气被郁，不能温煦肾精，而致精寒不育。据此《诸病源侯论》亦云：“男人无子者，其精清如水，冷如铁，皆无子” ，均知肾阳虚可导致精寒不育，然肾阳被湿邪所郁具有同样的效能可致本症。《医述·求嗣》中提出：“湿多则精不纯”，是导致男性不育的原因之一。湿性趋下，易伤阴位。湿浊内蕴，脾主运化水湿，湿邪留滞体内，常先困脾气，使脾阳不振，运化失职，水湿停聚，其病多出现于下部，留注下焦，阻于肝脉，伴有阴囊潮湿，阴囊潮湿可直接导致阴囊温度升高，正常精子的产生需要阴囊的温度低于体温1-1.5度，这是精子产生的最佳身体环境。如果温度升高，可直接影响精子产生和数量，及精子的获能和活力。所以用四妙丸和温胆汤清利下焦湿邪，改善囊汗的症状，从而改善精子的质量，治疗弱精症、少精症。 2 调肾为治疗的根本对不育的认识首先责之为肾精的亏耗，此观点至今对临床有指导意义，肾精的盈亏直接关注到生育功能。早在《黄帝内经·上古天真论》中就有这样的论述：“ 二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。……。今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳”，它通过年龄的递增阐述了天癸至到天癸竭的演变，以及肾精从盛到衰的规律，及其对生育功能的影响，所以添精补肾是治疗男性不育的根本法则。从肾论治，不可蛮补，亦当调摄有法，补肾剂的使用必须是湿邪已清除的前提条件下，否则只能带来副作用。补肾剂当然包括肾阴和肾阳两部分，临床治疗本病当以肾阴为重。《幼幼集》强调滋肾水的重要性，其言：“盖人之得子，全赖肾水。故二八之年，肾气胜，天癸至，阴静阳动即易之，所谓男女构精，万物化生，故能有子。”，倡导使用平和之剂，其言“是宜以和平之剂，壮水之源，如人参、当归、地黄、枸杞等药，服之则水滋火降，精满气充，何患无子？”。此类补阴药物首选熟地，其性微温平和不伤阳，善补阴血添精，《珍珠囊》言其：“大补血虚不足，通血脉，益气力”。阴生阳长，故常常以“阴生阳长”之法则，治疗肾虚证。亦常取本品与枸杞子、附子等滋阴壮阳药同用，治疗少精症。调肾之法，在于调摄肾之阴阳平衡，以达阴阳互根、互用之效能。温肾剂不能滥用久服，《名医别录》记载仙灵脾：“丈夫久服，令人无子”，此药为温肾阳的佳品，长期使用事得其反，足以说明其危害。《幼幼集》言及男性不育用药亦反对滥用温燥之剂，指出“论种子不宜服热药，世人有无子嗣者，皆谓肾家不足，乃服鹿茸、鹿角胶霜、锁阳、苁蓉、龟板等辈以温肾，不知肾不可温也”。然若因命门火衰，元阳不足为病者，当以辨证为法，因症求之。《竹林女科症治》记载有男子精滑艰嗣、男子阳虚艰嗣、男子阳极艰嗣等症，均为男子元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰，其从病症和病机分述肾阳虚不育的症候特征，可酌加温肾药，但必须遵循善补阳者必阴中求阳的用药原则。3 化痰治“精液不液化”精液的不液化和稠度增高是导致男性不育的原因之一，有中医学者将其归为“精浊”和“精液稠厚”的范畴。中医尤其重视内痰。就痰的形成和发病，元代王圭所著《泰定养生主论》指出:“痰之为病，不出六经。……元和纯粹，谷气相资，升降无穷，髓、脑、涕、唾、涕、精、气、血液，同出一源，而随机感应，故凝之则为败痰。”析“随机感应”泛指不同来源的分泌物，在各种因素随机作用下，均可能形成“败痰”。《医述·求嗣》亦认为：“痰多”是导致男性不育的重要原因。同理男性精液排出后，在“随机感应”作用下而凝固不化称为精液不液化，凝固的胶状物则是为 “败痰”，视之为形之痰。精液正常的液化，依赖于阳气之气化，又有赖于阴阳之协调，阳气过盛或不足，均影响正常的液化能力。痰浊易于下行郁滞阳道，即《素问》所谓“伤于湿者，下先受之”是也，阳气通道阻滞而阳气不得有效敷布，精液无法得到阳气气化温煦，从而抑制液化。《泰定养生主论》言:“一切痰涎，皆有气味，…，痰清白者为寒”，依据精液凝结不化的特性，结合“病痰饮者，当以温药和之”治疗法则，制定化痰温阳通络的治疗原则。以鸡内金、浙贝、穿山甲为君药化痰散结，借荷叶、生麻黄、生麦芽具有升散、升发、升清之力促精液液化，以黑附了温阳助痰浊液化，以桃仁、泽兰走肝经化瘀利水，以昆布、生牡蛎散结化痰，以威灵仙、桂枝助通络化痰，以生薏米、泽兰淡渗利湿消生痰之源，引药昆布可直达病所阴器。此方案可有效的解决精液不液化的问题，从而改善精子的活动力[1]。4 特殊药物择机使用男性不育的通常治法是补肾壮阳，然如果舌苔淡薄无腻象，则可着力补肾填精；同时考虑此病多为病程缠绵，即所谓“久病入络”的因素，故选用五子衍宗丸类及一些善于入络的药物治疗，共同达到改善和提高精子质量的功能。入络药物的选择，以穿山甲和水蛭较为适合本症。有记载穿山甲 ，能“通经络善窜，专能行散，通经络，达病所，入厥阴、阳明经。……。能出入阴阳，贯穿经络，达于营分，以破邪结，故用为使”（《药鉴》）。因穿山甲善能走窜，通经络，使药性平稳舒缓的送达病所，有效的避免因大队补肾药的长期使用引发的壅滞等副作用，获得持续平和的疗效。另为水蛭，功善化瘀通络、破血逐瘀。《本草汇言》言其：“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”，此物善入血分，破血力宏，能改善血脉瘀滞。阴器位于阴部，此处气血运行较差，如若长期坐卧，则血脉运行更会受影响，使用此药恰到好处。此类入络药物均药性峻烈，长期使用易伤精耗血，所以临症宜间断使用为佳。 在应用入络药物的时候，宜酌加些血肉有情之品，诚如《黄帝内经·阴阳应象大论》言：“精不足者，补之以味”，这可有效防范入络药物耗伤阴血。此类药物可选用鹿角胶和阿胶。《本草经集注》言鹿角胶：“大补虚羸，益血气，填精髓，…。善助阴中之阳，最为补阴要药”，言阿胶善治：“丈夫少腹痛，虚劳羸瘦，阴气不足，脚酸不能久立，养肝气”，二者均可益精血。《千金要方》在谈及不育病因时指出：“凡人无子，当夫妻俱有五劳七伤所致”，二药又可治虚劳羸弱，足见对此症是有益的，此类药物适宜间断使用以防壅滞。《医述·求嗣》提出男不能生子者有六病，其中“气衰”为病因之一，分析认为“气衰者，则不能久战，男精已泄，女精未交，何能生物？”，人参大补元气为补气药之首可治“气衰”，适合在男性不育症治疗过程中使用，能有效的提高精子的活力。李杲曰∶“人参甘温，能补肺中元气，肺气旺则四脏之气皆旺，精自生而形自盛，肺主诸气故也”，气旺精自生，补五脏益肾精，可达补气生精的效能。莱菔子这味药是需要提出警示的，朱丹溪言：“莱菔子治痰，有推墙倒壁之功”， 正因此莱菔子有下气耗血的弊端。经临床观察发现使用本品后，可降低精子的活力，所以临床在治疗男性不育症之精子活力较差时尽量不使用或不可长期使用，以免带来不必要的副作用。5 求嗣当需“男女和悦”以何种心理面对求嗣，也是能否生育的关键因素，涉及夫妻两人的情绪和感情和睦程度。在《医述·求嗣》中指出种子之道有四：“一曰择地。地者，母血是也。二曰养种。种者，父精是也。三曰乘时。时者，精血交感之会合是也。四曰投虚。虚者，去旧生新之初是也”，这是必要的基本因素，此外心理因素也是和生育有着密切联系，二者间有着良性的互动性促进和制约关系。叶天士的《秘本种子金丹》提到:“男女和悦，彼此情动而后行之，则阳施阴受而胚胎成，是以有子。”所强调的“男女和悦”是指充分调动愉悦融洽的情绪，是受孕的前提，此议在当今仍有重要指导意义。不能生育会直接影响男性的心理活动，患者容易发生不良的心理失衡等现象，甚至出现男性的性功能障碍，这完全是心理压力巨大造成的。尤其在临床治疗过程中，患者情感波动较大出现如焦虑、抑郁、心理负重感、恐惧等不良心理。影响夫妇双方婚姻、家庭、相应的社会关系，不良的心理失衡可导致一种心理危机，这种心理危机势必影响患者生育能力和治疗效果[2]。《医述·求嗣》在谈及男性不育时指出不良情绪的危害：“气郁者，肝气抑塞，则怀抱忧愁，何能种玉蓝田、毓麟兰室？”，说明此类患者必须建立有效的渠道缓解心理压力，如医患之间、夫妇双方良好的沟通，了解疾病的本质，建立信心，才能最终解决生育问题。6 男子保健聚精有道 “不节”的饮食行为和不良的生活习惯对男性生育有直接的影响，在治疗男性不育的同时要戒除这些不良的行为，以免事倍功半。《胤产全书·男子聚精》中有者系统的归纳，较为全面，对当今社会生活行为都有指导意义，其认为保证男性生育功能要聚精有道：“一日寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味”。寡欲是保精的必须，纵欲过度势必耗伤肾精，而致无子。戒酒和慎味是属于“饮食不节”致病的范畴，《饮食须知·味类》言酒的危害：“ 久饮过度，令人精薄无子”，酒辛温大毒，久饮过度可直接导致不育；《医经原旨·胎孕》甚至从优生优育的视角阐述其害：“多饮者子多不育，盖以酒乱精，则精半非真而湿热胜也”。慎味是指肥厚之味，以猪肉为代表，《食疗本草》言：“猪肉：味苦，微寒。虚人动风，不可久食。令人少子精，发宿疹”，肥厚之味，不善生精，只有恬淡之味，乃能补精，建议多食谷类和蔬菜最能养精，能产生一冲和恬淡之气生精而益人脾肾。现今人们生活条件极大改善，饮酒厚味日益普遍，代谢类疾病多发，影响男性生育功能频现。所谓“节劳”泛指各种因素造成的过度劳累，包括工作、学习、生活及运动。现代医学研究显示过度劳累会使精子活力低下,至于息怒应指心理行为，上节已论述，不复赘言。有害的生活习惯是导致男性不育的因素，必须革除，否则会妨碍治疗的顺利进行。 男性不育治疗是复杂的系统工程，需要有步奏分主次，治法当需注重祛湿、调肾、化痰，用药切记入络药物的选择和血肉有情之品的交替断续使用。关注求嗣心理危机的干预，及男性生殖保健。才能有切实疗效的解决男性不育的问题，优生优育造福大众生殖健康。参考文献[1] 贾海骅.从痰论治精液不液化[J].中国中医基础医学杂志，2004，10（12）：69-74[2] 李明.不孕不育心理支持治疗的研究进展[J].国外医学计划生育分册，2005， 24（2）：54-55[3] 贾海骅.中医学“饮食不节”概念内涵研究[J]. 中国中医基础医学杂志，2007，13（12）：894-895 通讯作者：韩学杰 中国中医科学院临床所规范标准研究中心沈绍功教授从痰论治冠心病的技巧 韩学杰（邮政编码 北京 100700）沈教授认为冠心病的发生主要与痰浊的关系十分密切。 首先是饮食因素。饮食失常，常常损伤脾胃而壅热生痰，古人认为胸痹者(冠心病)多因“聚津生痰”、“痰浊阻其间”。 其次是体质因素。长期劳逸失度，血液往往处于“粘、浓、凝、聚”状态而形成痰浊体质。经调查研究表明，劳动强度同冠心病的发病呈反比关系。痰浊体质一般均有体重超标，而肥胖正是冠心病的易患因子。 第三是心理因素。七情过急是产生痰浊的要因。这类患者常常急躁好动，喜怒无常，称作“A型性格”，其冠心病的发生可增加2倍以上。 第四是季节因素。多湿、多雨、多寒的季节地理环境均可滋生痰浊，因此，冠心病的发病高峰出现在7、8、9月份和阴雨天气。它的病理改变是由于血清甘油三酯、低密度脂蛋白和胆固醇增高，高密度脂蛋白降低，造成脂质沉积在血管壁的内膜下，使内皮细胞损伤，导致内膜增厚、硬化、血管口径变窄而发生冠心病，而痰浊证的冠心病正符合这种病理改变。临床治疗主要分为虚实两类。痰瘀互结证，主证：胸闷胀满，或胸部闷痛，头重肢困，口粘纳呆，形胖痰多，唇甲青紫，苔腻脉滑，或单见舌苔腻，脉弦滑。 治则祛痰化瘀，行气止痛方药：温胆汤合桃红四物汤加减全瓜蒌30g，薤白10g，竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，川芎10g，丹参30g，车前草30g，草决明30g，赤芍10g，红花10g。方药分析及加减变化：遵古宽胸理气：全瓜蒌、薤白；豁痰：石菖蒲、郁金；消导：鸡内金、生山楂；透窍：桔梗、蝉衣；分利：车前草、石苇、白花蛇舌草、草决明、桃仁、野菊花、全当归；热痰苔黄：黄连、天竺黄、浙贝；寒痰苔白：杏仁、法夏、生姜；消有形痰：苏子、莱菔子、葶苈子；祛无形痰：云苓、陈皮、炒苍术、生薏仁；心血瘀阻：泽兰、苏木、丹参、水蛭；寒凝气滞：蛇床子、炮姜、桂枝尖、乌药。祛痰浊除苔腻序贯4法：第一步：三竹换用：竹茹、天竺黄、竹沥水。第二步：茵陈（后下）、泽泻。第三步：海藻、昆布。第四步：生龙牡、海蛤壳。临床常用的祛痰中药有18味：竹茹、天竺黄、枳壳、全瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、桔梗、海藻、昆布、莱服子、石菖蒲、郁金、苍术、陈皮、云苓、茵陈、泽泻。化瘀透络4步：第一步：川芎、丹参、丹皮。第二步：赤芍、红花、桃仁。第三步：三七粉、泽兰、苏木。第四步：地龙、水蛭、土元。虚证：气虚痰浊证，主证：胸憋气短，胸痛隐隐，心悸乏力，眩晕肢软，纳谷不香，舌质淡暗苔薄腻，脉沉细补气祛痰 香砂六君子汤合瓜蒌薤白白酒生芪15g，炒白术10g，云苓10g，陈皮10g，木香10g，石菖蒲10g，郁金10g，丹参30g，焦三仙30g，莱菔子10g，全瓜蒌30g，薤白10g。加减变化：心气亏虚：血糖不高可用党参、经济条件许可，用西洋参、人参（另煎兑服），血糖高者用太子参、仙鹤草、扁豆衣。心阴不足：银柴胡、知母、黄精。心阳不振：鹿角霜、仙灵脾、桂枝。疼痛：三七、琥珀、乳没、乌药、血竭、蚕砂；胸憋：葛根、野菊、苏木、丹参。心悸：川芎、石苇、党参 丹参、苦参、羌活。浮肿：泽兰、白花蛇舌草、车前草、泽泻、桑白皮、生苡仁；痰盛：莱菔子、竹叶、天竺黄、竹茹、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳、海藻、牛蒡子、贝母；纳呆：焦三仙、生内金、木香、砂仁、大腹皮、连翘；失眠：酸枣仁、夜交藤、生龙骨、知母、黄连、肉桂；舌紫：赤芍、水蛭、土鳖、红花、苏木、鸡血藤；苔腻：茵陈、泽泻、草决明、生山楂、清夏、苍术；脉细：生杜仲、杞果、黄精、首乌、灵芝、白术。中老年冠心病以肾亏痰阻为主，症见胸闷隐痛，腰膝酸软，心悸神疲，眩晕形寒，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。治疗补肾祛痰，方药：杞菊地黄汤加减，杞果10g，野菊10g，生地10g，黄精10g，灵芝10g，蛇床子10g，生杜仲10g，槲寄生10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜蒌30g，薤白10g，桂枝10g，丹参30g。稳定期丸药巩固西洋参、三七、生芪、云苓、水蛭、瓜蒌、菖蒲、郁金、浙贝、黄连、肉桂、川芎，石苇、草决明，葛根。沈教授认为冠心病从痰论治除了药疗外，还应强调多综合措施的配合，归纳为36字诀： 稳定情绪 节制饮食 注意忌口 佐以食疗 戒烟减酒 提倡饮茶适量运动 气功辅助 起居有常稳定情绪中医古典《黄帝内经.素问》中告诫人们稳定情绪的方法有四句话：“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦”。就是说，对患者既要指出疾病的危害，引起重视，又不致于对疾病有误解而形成包袱；指导病人采取好的方法调息养性，保持乐现心境，使病情缓解；耐心倾听患者恻隐之苦，赢得其信任，帮助其解除消极心理状态。这样患者便可进入“恬淡虚无”的思想境界，古人称之为“意疗”利于痰浊的消除，是冠心病防治的关键环节。节制饮食痰浊的产生源于脾胃的损伤，而饮食不节是脾胃损伤的主因，所以防治冠心病必须做到节制饮食。“节制”者有三层含义：一是控制食量，防止肥胖。一般非体力劳动者，一天主食量不要超过半斤；二是不要偏食，注意营养搭配；三是少食糖盐，因为甜食多生痰浊，变成脂肪。过咸易凝血阻痰，一天食盐量5-10g为宜，最多不能超过15g。总之，冠心病患者的饮食要制度化，有规律，有节制，不过饱，不过饥；定时定量，少食多餐。其中早餐宜吃易消化供给热量和蛋白质的食物，如蔬菜、水果。午餐可丰盛些，满足对蛋白质的需求量，晚餐务必清淡。注意忌口动物性食物，海鲜腥燥，煎炒炙炸，酢糟酱卤这类食品，最易滋生痰浊，应视作忌口之列。佐以食疗 “治寓于食”，痰浊证冠心病患者应多食富含维生素和微量元素的食物，可以辅佐祛痰药提高疗效。如维生素C含量最多的是绿叶蔬菜、萝卜、豆芽菜及水果中的弥猴桃，山楂、酸枣、柑桔类。维生素B6含量最多的是谷物外皮，糙米、猪肝、瘦肉、蛋清、豆类及花生。微量元素中，含锰最多的有小麦、黄豆、萝卜缨、胡萝卜、茄子、大白菜、扁豆。含镁元素多的有花生、核桃、淡水鱼、瘦肉。含碘多的有海带、紫菜。含锌多的有谷类、豆类、坚果、茶叶。应当提倡饮用矿泉水，因它含镁钙量高。 此外，对冠心病有食疗作用的食品还有：黑白木耳、莲子肉、葱蒜韭薤姜醋、玉米、葵花籽、荞麦、大枣、香蕉和椰子。常用膳方：八宝粥(芡实、苡米、扁豆、莲肉、大枣、山药、百合、红小豆)，蒜醋鲤鱼，山楂饮。戒烟减酒烟草“辛热，有大毒”，冠心病患者应当绝对禁烟 (包括被动吸烟)。酒能“和血行气，壮神御风”，少量饮用有益治疗和康复，提倡饮少量黄酒、葡萄酒。提倡饮茶茶叶“安心益气，轻身耐老”，能帮助消化，解除油腻，对治疗冠心病有辅助作用。但过浓过量则其中的茶硷，咖啡硷因，会增加心肌耗氧量，增加心脏负担，故提倡饮茶有适度，以坨茶、绿茶、菊花茶为宜，消淡常饮。适量运动运动是一种积极的休息方式，是缓解身心疲劳的良方，运动还能帮助消化吸收，流畅气血，所谓“痰不得生”。运动的形式可随身体状况，个人兴趣而因人有异，但要适度。大凡各种运动后只觉轻度疲倦，休息半小时左右即可完全恢复为宜，有专家曾作测定，以运动后心率较运动前增加30次／分左右为妥。总之冠心病患者“不可不动，不可大动”。气功辅助 这里的气功是指的“导引”，有别于所谓的“发功治病”。它是以一定的方式摇动肢节筋骨，配合呼吸吐纳，意守丹田，静心净念的一种养生疗法。可以调畅气机，通利血脉，安定神志，培育真气而有利于冠心病的防治。气功可以动，静两法，或动静结合，可取站、坐、卧各种姿势，既要控制适度，又应持之以恒。起居有常 中医认为“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，一定要注意生活起居的规律性，其中最主要的有四条：一要劳逸结合，避免用脑过度，熬夜操劳；二要顺应四时，防寒避暑；三要保持两便通畅，正常新陈代谢；四要清心寡欲，节制房事。 沈绍功教授皮肤病的论治经验韩学杰皮肤病是发生于人体皮肤、颜面及皮肤附属器的一类疾病。沈师对皮肤病的研究颇有独到之处，积累了丰富的诊疗经验，“有诸内必形于外”，认为“治外必治内，治内能除根”。主要表现在以下几个方面。一.重视病因皮肤病的病因病机虽然复杂，但归纳起来不外乎内因和外因。外因主要是风、湿、热、毒等；内因主要是七情内伤、饮食劳倦，特别是肝肾亏损。然而大多数皮肤病都与风邪有着密切的关系，当人体腠理不密、卫气不固时，风邪乘虚入侵，阻于皮肤，邪毒结聚，内不得疏通，外不得表解，使营卫不和，气血运行失常，肌肤失于濡养，则可发生皮肤病。其病变发生迅速，游走不定，泛发全身或多发头面，皮肤干燥、脱屑、瘙痒等。湿邪侵入肌肤，郁结不散，与气血相搏，多发生疱疹、瘙痒、渗液、糜烂等，病程缠绵，难以速愈。外感热邪或脏腑实热，蕴郁肌肤，不得外泄，熏蒸为患，可发生皮疹、灼热、痒痛、溃烂等，常伴身热、口渴、便秘、尿赤、苔黄、脉数等证候。凡外感六淫、内伤七情，均可导致气机不畅，气为血帅，血随气行，气滞则血凝，久则成瘀。皮肤病因失治或误治，或难治而转为慢性，其中以肝肾不足为多见。表现大多呈慢性过程，其皮损有干燥、肥厚、粗糙、脱屑并伴头晕目眩，耳鸣如蝉，腰膝痠软，失眠多梦，舌红少津，脉象弦细等全身证候。二.强调辨证皮肤病的辨证，首先要对病情进行周密的调查，运用四诊八纲的方法收集资料，然后再进行综合归纳，辨证分析作出正确的诊断。1.辨性质皮肤病的性质主要分为急性、慢性两大类。急性大多发病急骤，发病原因多为风、湿、热等，以实证为主。一般与心、肺、脾三脏的关系最为密切，《内经》云：“诸痛痒疮，皆属于心”。因心主热，火之化，热甚则疮痛，热微则疮痒；《诸病源候论》说：“肺主气，候于皮毛；脾主肌肉。气虚则肤腠开，为风湿所乘；内热则脾气温，脾气温则肌肉生热也。湿热相搏，故头面身体皆生疮也。” 慢性大多发病缓慢，发病原因多为血瘀或营血不足，肝肾亏损，冲任不调，以虚证为主。一般与肝、肾两脏的关系最为密切。因肝主藏血，血虚则生风生燥，肤失濡养而为病；肾主藏精，黑色属肾，肾精不足则可产生皮肤的色素改变。2.辨瘙痒一般急性皮肤病的瘙痒多由外风所致，故其症状有流窜不定、泛发而起病迅速的特点，可有风寒、风热、风湿的不同。风寒所致瘙痒，遇寒加重而皮疹色白，兼畏寒、脉浮紧等；风热所致瘙痒，皮疹色红，遇热加重，兼恶风、口渴、脉浮数等；风湿所致瘙痒，抓破有渗液或起水疱或起苔藓等。慢性皮肤病的瘙痒原因比较复杂，主要有瘀血所致瘙痒可见紫斑、色素沉着等；瘀血夹湿所致瘙痒剧烈，皮损结节坚硬，顽固难愈；痰浊所致瘙痒则常呈结节；血虚风燥所致瘙痒常有血痂或脱屑，皮肤干裂，苔藓样变等。3.辨疼痛一般多由寒邪或热邪或痰凝血瘀，阻滞经络不通所致。寒证疼痛表现为局部青紫、遇寒加重，得温则缓；热证疼痛有红肿、发热与疼痛性皮损；痰凝血瘀疼痛可有痰核结节或瘀斑、青紫、疼痛位置多固定不移。4.辨皮损皮损有原发性和继发性两种。原发性皮损有斑疹、丘疹、风团和疱疹。皮损表现为红、热、丘疹、疱疹、脓疱、糜烂等，伴有渗液或脓液。继发性常见皮损有风团、丘疹、脱屑等。皮损主要表现为苔藓样变、色素沉着、皲裂、鳞屑等。5.辨舌苔舌苔由胃气所生。苔之厚薄可知邪气之深浅，薄苔为病初邪轻，厚苔为病深邪重，或痰湿阻滞。苔之润燥可知津液之存亡，苔滑润，津液未伤和痰湿内盛；苔干燥，津液已耗。苔之偏剥可知病情之虚实，苔偏于前，多见脾胃虚弱或痰浊内盛；苔偏于后，多见肝肾阴亏或湿热下注。苔腻宜祛痰利湿；苔薄应补益肝肾。三治法总则1.辨治四要调理脾胃。《素问·平人气象论》曰：“胃气为本”，脾胃运化至关重要，脾失健运，不仅影响消化吸收，而且多致水湿停滞。因此要健运脾胃，利湿消肿，截断生痰之源，且使营血生化有源。调理脾胃要从5方面入手：祛痰，投莱菔子、竹茹、云苓；开胃，用焦三仙、鸡内金；利湿，重用茵陈，一般用15g，宜后下；醒脾，入木香、枳壳、陈皮、砂仁；因痰湿食阻最易蕴热，加入清热之品，如连翘、公英、黄芩、栀子。给邪出路。皮肤病要利湿祛痰，更主要的是要给邪以出路。通过宣肺从肌表出，如用枇杷叶、桑白皮、桔梗宣肺疏风清热，透邪外出；通过淡渗从溲溺出，尿中排邪最为安全，而且排出量大，可用车前草、泽泻、竹叶、生苡仁，使湿热之毒从小便而解；通过缓泻从腑行出，如用制大黄、全瓜蒌、草决明、菊花合当归，但忌峻下，以防伤正，特别是伤脾胃之正气；通过凉血从营血出，如用丹参、丹皮、赤芍活血凉血，使瘀毒从营血得解。重视反佐。祛邪之品，常有偏性，反佐者可缓其烈性，防止偏差。如用热药时寒性反佐，选加公英、连翘、栀子、白花蛇舌草、苦参、野菊花、败酱草、黄柏；反过来用寒药时，热性反佐，选加肉桂、乌药、仙灵脾、高良姜、干姜、川椒。中病即止。祛邪药量大，久服常易伤正，故应中病即止，以防伤正，掌握3个原则：一是投药时避免攻伐太过之品，如法半夏、苍术之燥性，附片、肉桂之热性，龙胆草、白头翁之寒性，虫类药之毒性；二是清热解毒的土茯苓、苦参、板蓝根、败酱草；凉血消斑，消痈散结的紫草、红藤、三棱、莪术，这些药物虽然有利于丘疹消退，溃疡面收敛，但清热解毒之品苦寒易伤胃，凉血化瘀之品易伤正气，应取效即止，不能久用长服；三是以和胃收功善后，如餐后服保和丸3克。2.治法五类疏风清热。由于肺主皮毛，故皮肤病大多与肺经有关。如果肺经有热，复感外风，郁而化热，热伤血络，熏蒸肌肤而引发皮肤病，应疏风清热，凉血解毒，并且由于肺与大肠相表里，应配当归合菊花、制军、全瓜蒌清肠通腑以利于肺热的清除。祛痰利湿。寻常性痤疮多与青春期雄性激素分泌增多、皮脂腺发育旺盛等有关；或者患者过食辛辣肥厚，使肠胃积热，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理而发。对于这类皮肤病，宜投沈氏经验方茵陈温胆汤加减，祛痰利湿，健运脾胃，通腑解毒。根据中医理论，痰瘀互根，常常互结，故加桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍活血散瘀，痰瘀同治，使丘疹、硬节得化。疏肝解郁。由于皮肤病患者心情抑郁，精神压力较大，多见肝郁气滞，郁而化火，肝火夹痰浊上蒸，灼伤血络，溢于肌肤而生痤疮；或者肝郁气滞，气机不畅，血脉瘀滞，精气不能上荣于面而致。况且常因情绪激动而诱发，因此，要审证求因，疏肝解郁，调整情绪，这样才能使病情稳定，瘀滞得消。补气养血。由于气血不足，复感风邪，郁于皮肤腠理之间，正邪交争而发病，用当归补血汤加味，滋阴养血，疏风止痒。主要用生芪、当归、生地、白芍益气养阴，柔肝养血。另外，生芪还能托毒外出，增强抗病祛邪能力，提高机体的免疫功能。滋补肝肾。由于肝肾不足，阴虚火旺，肾水不能上润肌肤；久病伤阴耗血。这类皮肤病不仅要治标，更要固本，用杞菊地黄汤类，滋阴养血，再酌加利湿止痒，和血熄风之品，标本兼治，方可奏效。3.对症加减解郁。因皮肤病心情抑郁，精神压力较大，易致肝气郁结，郁而化火，故应加入疏肝解郁的柴胡、郁金、香附等。止痒。皮肤病最易瘙痒，用白藓皮 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