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【超级诊断】 美女博士陈佳的意见

 shoupae 2017-06-14

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上期病例来自于《中华皮肤科杂志》2017年第6期447页病例报告《肿瘤样钙质沉着症!但是我们上一期答案中,大部分人选择了D. 钙化性脂膜炎,真理是在大部分人还是少部分人手里呢?本次我们邀请到了上海市皮肤病医院皮肤科副主任医师陈佳来谈谈她的意见!(如果你有不同意见,也可以在下面留言评论哦~)


陈   佳

(医学博士,副主任医师)

上海市皮肤病医院先进工作者,清华大学协和医学院医学博士,哈佛医学院麻省总医院访问学者。上海市中西医结合学会皮肤性病学分会青年委员,上海市药理学会皮肤病分会青年委员,上海市医学会皮肤性病学分会色素性疾病学组组员。学习并从事皮肤病临床及病理诊断工作十余年。善于结合临床及病理表现诊断疑难少见皮肤病,主攻瘙痒性皮肤病及白癜风的临床诊治。主持及参与省级以上课题3项,发表论文36篇,其中SCI 8篇,主编及参编著作6部。


专家点评

本期病例涉及皮肤和软组织钙化,这是一组疾病,可分为营养障碍性、迁徙性、特发性和医源性四种类型(见表1)。肿瘤样钙沉着症(tumoral calcinosis, TC)是一个比较有特征性的少见病,主要表现为大关节附近真皮和皮下组织内钙盐沉积,形成体积较大的结节和斑块。该病影像学表现很有特点,X线平片典型表现为关节周围软组织内的无定形、分叶状、囊性钙化灶,部分有液平,可呈“流柱状”改变。不累及关节滑膜,极少出现骨质破坏。在病理上,可以看到囊性钙化灶,囊壁为纤维组织,囊内主要由大量无定形状钙盐构成,有时见纤维间隔穿插于钙化物间形成分叶状。活动期病灶中央为钙化物,边缘可见巨噬细胞、多核巨细胞、纤维母细胞及慢性炎细胞。非活动期仅见钙化物,其周边为致密的纤维组织包绕,两者常并存于同一病灶。

               

               表1   皮肤钙化性疾病

营养障碍性

自身免疫结缔组织病,尤其是皮肌炎、CREST

皮肤肿瘤,如毛母质瘤

感染,特别是寄生虫感染

外伤

脂膜炎

遗传性疾病,如弹性假黄瘤、Ehlers-Danlos综合征

迁徙性

慢性肾衰竭    钙过敏

肾病性良性钙化性结节

维生素D过多症

乳-碱综合征

结节病

肿瘤样钙沉着症(家族性)

甲状旁腺功能亢进

肿瘤(如白血病、淋巴瘤等)

特发性

阴囊特发性钙化性结节

表皮下钙化结节

肿瘤样钙沉着症(散发性)

粟粒样钙沉着

医源性

含钙或磷的静脉制剂经血管壁外渗

行肌电图和脑电图检查时,局部使用含钙电极贴

局部裸露皮肤应用含藻酸钙敷料,器官移植

《皮肤病学》.北京大学医学出版社.2011.  注:关于TC在该表内的归类,有不同意见。


从1943年Inclan首次提出这个病名到现在,人们对该病已有了更深入的认识。目前根据病因,将TC分为三种亚型:原发性高磷血症型(HFTC),原发性钙磷代谢正常型(NFTC)及继发型。原发性TC发病原因不清,约三分之一病例有家族遗传史。目前发现与HFTC发病相关的主要有GALNT3基因、FGF23基因和KLOTHO基因,这些基因的功能缺失性突变可引起高磷血症;与NFTC发病相关的主要有SAMD9 基因,该基因编码的蛋白参与组织损伤后血管成分的生理应答。家族性TC发病年龄早,一般都在20岁以前;继发型TC往往有基础疾病,最常见如慢性肾功能衰竭、甲状旁腺功能亢进、结缔组织病等,患者年龄一般较大。TC皮损往往多发,但不一定对称,单侧发病者不少。不同亚型预后和治疗方案有差别,因此对TC的诊断还应包括对该病进行分型。Fathi I等建议TC诊断思路如下:

                               


—Ibrahim Fathi, Mahmoud Sakr. Review of tumoral calcinosis: A rare clinico-pathological entity. World J Clin Cases 2014, 2(9): 409-414


从图中可以看出,TC的诊断主要通过临床表现和影像学检查确诊,结缔组织病和肾功能不全等基础疾病要排除。

本病例的特点是:中年男性,病史一年余,单侧臀部和下肢皮肤弥漫性肿胀硬化,可见网状暗红斑和黄色斑块及皮肤异色改变,局部有萎缩坏死。实验室检查白细胞减少、血沉增快、血IgA和β2微球蛋白升高,抗核抗体阴性,血钙、血磷水平和肝肾功能正常。组织病理学检查及影像学检查发现皮肤及软组织内有钙盐沉积,在X线平片中显示髋关节周围软组织内斑点状高密度影。

患者临床皮损不呈瓷白色,无黑头粉刺样角栓,病理上未提及有角栓形成、基底液化、真皮乳头纯一化变性带、真皮浅层带状炎症细胞浸润等表现,选项中的硬化萎缩性苔藓可以除外。钙化性纤维瘤也很容易排除。

根据临床、影像学表现和组织病理学检查,TC确实需要考虑,但是本例临床和影像学改变都不是最典型:

1. 临床表现不典型。典型的TC皮损主要位于大关节周围,表现为结节、斑块,而本例患者表现为单侧臀部和下肢的肿胀和硬化,并未提及有结节样的皮损。

2. 影像学表现不典型。典型的TC钙化灶在影像学检查下呈结节状、分叶状、囊状,部分有液平,而本例患者仅表现为软组织内斑点状高密度影,更像局部继发性非特异软组织钙化的表现。

此外,该患者可能存在免疫异常。从血液检查来看,该患者有白细胞减少、血沉增快、血β2微球蛋白升高、IgA升高(后二者可能只是轻度升高,但不知所用检测方法的正常值范围是多少);从皮损描述来看,患者肢体肿胀硬化,伴皮肤异色改变和局部萎缩坏死,应该先除外脂膜炎等疾病继发皮肤钙沉着症。


对于该病的诊断,有以下建议:

1. 明确是否为TC:除了髋关节周围斑点状高密度影,是否还有其他部位,尤其是大关节周围更显著的钙化灶?

2. 明确是原发性还是继发性:建议取不同类型皮损进行病理检查,包括常规检查和狼疮带实验,明确是否有结缔组织病或其他类型脂膜炎的组织病理表现。狼疮性脂膜炎可中年发病,单侧分布,仅30%出现ANA异常,该患者需除外。

3. 如果考虑原发性TC,明确是否有基因突变:虽然患者是中年发病,基因异常引起的可能性很小,但是原发性疾病都是排除性诊断,如果考虑原发性钙磷代谢正常型TC,最好还是基因检测进一步明确。

欢迎大家讨论!


参 考 文 献


[1] 朱学骏, 孙建方等. 皮肤病学[M]. 北京大学医学出版社, 2011.

[2] Fathi I, Sakr M. Review of tumoral calcinosis: A rare clinico-pathological entity[J]. World J Clin Cases, 2014, 2(9): 409-414.

[3] Paparo F, Ameri P. Multimodal imaging in the differential diagnosis of soft tissue calcinosis[J]. Reumatismo, 2011, 63(3): 175-184.

[4] Olsen KM, Chew FS. Tumoral calcinosis: pearls, polemics, and alternative possibilities[J]. Radiographics, 2006, 26(3): 871-885.

[5] 孙婷, 晏洪波. 家族性肿瘤样钙沉着症分子遗传学研究进展[J]. 肿瘤医学, 2010, 39(9): 1147-1149.

[6] 晏洪波, 杨斌, 梁文. 肿瘤样钙质沉着症[J]. 临床皮肤科杂志, 2010, 39(1): 19-20.




本期案例
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患儿男,6岁。因全身反复多发点状红斑5年半,于2014年12月至北京协和医院皮肤科就诊。患儿半岁时无明显诱因全身出现多发的点状红斑,偶有瘙痒,可自行消退,愈后局部留有点状色素沉着,反复发作。

体检:一般情况尚可,未触及肝脾肿大,其余各系统检查未见明显异常。

皮肤科检查:面颈部、躯干、双下肢可见密集分布点状红斑,伴毛细血管扩张,臀部可见点状色沉。Darier征阳性。



实验室检查:血、尿常规正常,抗核抗体(-),IgA 0.65 g/L(参考值0.70 ~ 4.00 g/L),IgA G 6.73g/L(7.00 ~ 17.00 g/L),IgA M正常。凝血功能:活化部分凝血活酶时间 33.7 s(22.7 ~ 31.8 s),纤维蛋白原1.61 g/L(1.80 ~ 3.50 g/L),余无异常。


有毛细血管扩张红斑皮损组织病理:基底细胞层色素增加,真皮血管周围少量淋巴组织细胞为主的浸润。甲苯胺蓝染色可见典型的数目稍多的梭形肥大细胞。

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