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小柴胡汤

2017-06-14  柴桂苓
小柴胡汤组方为柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣,为治疗少阳病主方,在《伤寒论》中为外邪入少阳经,既不在太阳之表,又不在阳明之里,介于表里之间,称为半表半里之症。实际是外邪入之深,正气不足,正邪相争之趋势。临床用以治疗感冒,包括流感、病毒性感冒,凡外邪入之深,非麻黄、桂枝发表祛邪所能解。必用柴胡以疏解外邪,疏解即是深入半表半里之间而外解,故称为疏解。唯有柴胡能具此功效。凡邪气入之深,皆正气弱,故用人参以助正气,黄芩清热,与柴胡合用一清一疏。人参、甘草、姜、枣扶助正气,为扶正祛邪之方。
少阳病之证候为往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦,皆宜用此方治疗。但证候不一定具备,所有仲景又说:“ 但见一证便是,不必悉具。”
少阳包括手少阳三焦、足少阳胆与手厥阴心包、足厥阴肝相表里。足少阳之经脉起于目外眦(瞳子髎),过于听会,上头角,下耳后,至肩入缺盆,下胸贯膈,络肝属胆,循胁里,上气街,绕毛际,横行至环跳穴处。
胆附于肝,内藏“ 精汁” ,故《灵枢· 本输》篇称为中精之府。精汁即胆汁,味苦色黄,来源于肝,受肝之余气而成,疏泄下行,注入肠中以助消化饮食,故肝与胆密不可分。肝气疏泄顺利胆气随之疏泄,水火气机可以自由升降.“ 上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎” 的功能才能得到正常之发挥,以上为足少阳胆和手少阳三焦的正常功能,如外邪侵犯少阳经,则胆气上逆,胆火上炎,枢机不利,正邪分争,故出现口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等症。

小柴胡汤临床应用甚广,治疗外感病如:感冒,包括病毒性感冒、流感等,凡感冒表现恶寒发热( 有的出现往来寒热,有的出现定时发热) ,胸满呕逆,胁肋满痛,或发热迁延不退,舌苔白,脉弦滑或弦数。此方可疏解外邪,清里热,扶正气,用之可以随手奏效。日久化热或热邪较甚者,于原方加生石膏、银花、连翘。余治此类病甚多.不必局限于往来寒热,只见发热恶寒,胸胁满,呕逆即可用之。
病例1:牟× .男,41岁,2004年2月8日初诊。发烧一月余不退,经市各医院诊断为病毒性感冒,曾用罗红霉素及其它抗生素治疗无效,来门诊求治。体温一般38℃,时可达39℃左右,多在下午发作,发作时有轻微恶寒,咽部稍有不适,舌苔白,脉象浮有数象。考虑此病人为外感风寒,本可一汗而解,病患用大量抗生素治疗,邪不得外出,旷日持久,邪入之深,故不得外解,因而发热不遇,外邪深居于半表半里,又从热化,以小柴胡汤加味治疗:柴胡30g,黄芩15g,半夏15g,太子参15g,银花30g,连翘20g,生石膏50g,甘草15g,薄荷10 g,生姜10g,大枣10g。水煎服。
2月12日复诊:服上方4剂,在服二次药时发热一次,达38℃后汗出即解,迄今连续四天未见发热,现体温36.5℃,饭后有时达36.8℃左右,全身稍感不适,舌薄苔,脉象弦滑。继以柴胡桂枝汤加清热之品以除余邪:柴胡20g,桂枝15g,白芍15g,半夏15g,太子参15g,生石膏50g,黄芩15g,双花30g,连翘20g,生草15g,生姜15g,大枣3枚。病人后又来复诊,自述服上方三剂全身异常舒适,迄今始终未出现发热而愈。


病例2:宋xx,女,41岁,2003年11月4日初诊。患者体质较瘦弱,素有肺结核多年,经治疗已钙化。从本年7月一次感冒,自述口服解热药感冒已愈,但不久又发烧37.5℃~38℃,经某医院检查两肺上野有阴影,胸痛,干咳,低烧4个月不退,后经CT检查仍不能确诊,来门诊求治,咳嗽,胸痛,乏力,舌质红苔薄,脉象虚数,辨证为外邪化热,留恋于肺,肺阴亏耗,治宜疏解外邪,润肺养阴清热.清宣法治疗:柴胡15g,黄芩15g,半夏15g,沙参15g,太子参15g,瓜蒌15g,寸冬15g,青蒿15g,紫菀15g,川贝10g,甘草10g,水煎服。
11月20日二诊:服上方10剂,干咳胸痛均减轻,发热已退,体温36.5℃~36.7℃,为4个月来无有之现象。舌红稍减,脉小有数,继以上方治疗以善其后:柴胡15g,黄芩15g,太子参15g,沙参15g,生地15g,半夏10g,青蒿15g,瓜蒌15g,川贝15g,玄参10g,紫菀15g,甘草10g。
11月28日三诊:服上方7剂,体温36.5℃,未再上升,干咳、胸痛均大减.舌转淡红苔白澜,时有干咳,余无他症,脉沉缓。嘱继服上方。
12月11日又服10剂,体温一直平稳,未再发热,诸症俱除。经x线胸部摄影,肺上野阴影消失,遂痊愈。
按:以上二病例。牟某外感兼邪从热化,故以小柴胡汤疏解外邪,用石膏、银花、连翘清里热而收效。宋某病邪则属外邪深入不解,兼肺阴亏耗,故见干咳、胸痛、舌红、脉小数。故以小柴胡汤加生地、沙参、玄参、贝母、青蒿以滋阴润肺止咳。两者均用小柴胡汤变通应用,因病机不同。用药则有差异。


病例3:肖x,女,16岁,2002年6月14日初诊。外院会诊:发烧20余日不退,体温在38℃~39℃左右,经医院检查白细胞数及分类正常。心肺肝脾经B超、心电、CT检查均未发现异常,血沉正常,怀疑红斑狼疮,亦未定。曾用多种抗生素如先锋头孢等,均未收效,发热时起时伏,迁延不退。6月14日家属请中医会诊,发热不退,两颧红,胸满,烦躁不安,恶心不欲食,便秘尿赤,舌苔白腻。脉象弦数。考虑病者20余天发热不遇,时起时伏,经医院系统检查均无结果,根据胸满、呕恶、舌苔白腻、脉象弦数,当属感受外邪,迁延不解,邪入之深,痰湿内蕴化热,应予疏解外邪、化痰浊、清热之剂,小柴胡汤加味主治:柴胡20g,半夏15g,黄芩15g,太子参15g,常山15g,草果仁15g,生石膏50g,甘草15g,生姜15g,大枣3枚。水煎服。
6月17日复诊:服上方3剂,体温下降至36.7℃,连续3天未再上升,病人呕恶止,有食欲,能进少量食物,大便已行,舌苔渐化转薄,脉象滑而不数,至此外邪已除,湿浊见化,以上方去石膏,加陈皮15g,后经复诊已痊愈。
按:此病例为外邪深入夹内蕴痰湿热邪,用小柴胡汤以疏解外邪.加草果仁、常山合半夏以化痰浊,石膏以清热邪,外邪除痰浊化,则发热退,诸症痊愈。此方余采用小柴胡汤合达原饮意,达原饮为吴又可治疗邪伏膜原之有效方剂.余用与小柴胡汤台用治外邪夹痰浊者,屡用屡效,辨证着眼在舌苔厚腻,戴麟郊有五兼十夹之论,颇为精辟,凡夹痰浊者必用草果仁,痰浊化热又须用石膏,石膏不仅清热,尤善有解肌之功,与柴胡合用更能增强解肌除外邪之效。吴鞠通《温病条辨》用白虎汤,提出四禁之说,与临床实用不符合.不可拘泥。余多年治疗外感病有内热,验其舌燥脉数,发热不退者,重用石膏,稍加解表之药,无不收效,尤以柴胡与石膏合用,服药后汗出即愈,但注意素有脾胃寒湿者不可用,用后容易出现泄泻。
常山一药,《本草纲目》谓“ 治寒热诸疟……??” ;《伤寒论》不见,唯《金匮》有蜀漆散,治“ 疟多寒者,名日牝疟,蜀漆散主之。” 蜀漆为常山之苗,功能祛痰截疟。与常山同。临床经验,凡定时发热之寒热,多夹痰浊,前人所谓疟。既指现代医学之疟疾,也包括一切外感定时发作之寒热,用小柴胡汤疏解外邪,常山蠲除痰浊,用之皆效。余平生用之甚多,大多奏效。上仅举一案以举隅。

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