名医开讲
《章次公医案》中附子的应用(三)
225700江苏省兴化市中医院王少华
关键词章次公医案附子温脾暖肾温中
散寒
7温脾暖肾
711泄泻:可分以下三种情况。
71111寒湿痛泻:感寒后阵发性腹痛,痛处喜
温,痛则如厕,始则“大便先硬而后溏”,继则
“其痛更剧,且于清晨五时泄泻二次”,腹痛喜
温,畏寒怯冷者,先生从脾肾论治,温其阳而
理其中,如“王,男,两旬以来,腹痛阵作,自
诉得之于感寒之后,痛时即欲大便,其便先硬
而后溏;其痛得温暖则舒,得矢气亦舒。口唇
干燥,不欲食,时感怯冷。当温脾肾之阳。附
子、炮姜、薤白头、青皮、白术、紫桂、益智
仁、云苓。二诊:服药期间,腹痛瘥可;停药
三天,其痛复作。昨日工作较忙,其痛更剧,且
于清晨五时泄泻二次。坚持前法勿失。附块、白
术、炮姜、薤白头、乌药、云苓、紫桂、木瓜、
艾叶。另:附子理中丸。三诊:腹泄腹痛已基
本上好转,体力尚未恢复。附块、白术、紫桂、
党参、艾叶、云苓、炮姜、薤白头、木瓜、扁
豆衣”。
本例当属寒湿泻,以腹痛泄泻为主症。其
与肝木乘脾者之痛泻的鉴别诊断是:①前者为
外感,后者乃内伤。前者属寒痛,腹中觉冷;后
者为气痛,腹中痞满。前者便后则痛减,后者
便后其痛不衰。且各有其病史可询。②方中紫
桂(即肉桂)与益智仁,均有温脾暖肾,益火
消阴之功,本案用之可谓恰到好处。二诊时按
语中指出“清晨五时泄泻二次”,但却撤去益智
仁,又未增入治五更泄泻的常用方四神丸中任
何一味药,这说明并未作肾泄论治。至于紫桂
不仅1～3诊中均有,且由初诊时的日用量
118g,至2～3诊中增加为3g。这是因为二诊时
腹痛甚剧,而紫桂温阳散寒之力甚强。张元素
认为肉桂能“补下焦不足。沉寒痼冷之病,下
部腹痛,非此不能止”。徐灵胎云:“附子暖血,
肉桂暖气”。今两者合用,则气血俱得温和而腹
痛能除,泄泻能止。
71112脾肾阳虚泄泻:本例按语简短,按从药
测证法推理,患者当为高龄人或素体孱弱者,并
有怯冷、完谷不化甚至脱肛,以及有五更临圊
的特点。对此“病历四月”,“久泻无火”的患
者,先生从脾肾论治,用附子理中汤合四神丸
加益智仁以温脾肾之阳,参以健脾之山药、茯
苓,升阳举陷之升麻,助运消导之谷芽、麦芽。
药仅十余味,集温、补、升、消于一方,可谓
珠联璧合,面面周到。此方服后,大便的量与
质均有好转。如“马,幼,病历四月,大便溏
色黄,医院诊断为慢性肠炎。脉弱,苔白,脾
肾两补。炮附块、潞党参、焦白术、云苓、绿
升麻、煨益智、淮山药、谷麦芽、炮姜炭、清
炙草、四神丸(分二次吞)”。
71113肾阳式微泄泻:大便先便秘而后泄泻
者,其便秘多由寒湿结聚日久,伤及脾气,进
而“五脏之伤,穷必及肾”,肾阳不足,失温煦
之职,无以蒸化津液以温润肠道,传导之官失
司,便秘于是乎生。在此基础上,肾阳不足而
命火衰微,火不生土,脾气更加虚弱,清阳不
升,运化极度失常,诚如《景岳全书·泄泻》篇
所云:“脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精
华之气不能输化,乃致合污下降而泻利作矣。”
对此先便秘而后转为泄泻者,先生重用温肾阳
药,以附子配破故纸、鹿角霜、肉桂末等从本
论治,务使火能生土。如“钱,男,往日之便
秘者,今反多泄,恶寒而下肢冷,真阳式微也。
·79··2004年3月号·
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炮附子、胡芦巴、细辛、益智仁、破故纸、鹿
角霜、炮姜炭、巴戟天、仙灵脾、肉豆蔻、生
艾叶、肉桂末(分三次吞)”。
712水肿:祖国医学多从五脏水分证论治,现
代医学多从心肾治疗,两者既相似,也相通,真
所谓异曲同工。先生治水肿,多从现代医学立
论,以中医治法为指导,选方遣药。如治咳喘
浮肿,夜难着枕者,先生断其病位在心脏,方
用真武汤以温脾肾之阳,可谓恰到好处。《景岳
全书·肿胀》篇指出:“凡水肿等证,乃脾肺肾
三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾……
水惟畏土,故其制在脾……脾虚则土不制水而
反克,肾虚则水无所主而妄行。”可见先生温脾
以制水,暖肾以主水的做法,实乃张氏主张的
执行者。方中玉壶丹出自《局方发挥》,由南星、
半夏、天麻组成。又如治心悸、面肿、两足肿
者,明确指出:已经胸透确诊为心脏扩大,从
心肾论治,方用附子配黄芪、党参,仍是温补
脾肾手笔。如“王,男,咳呛气逆而肿,入夜
不能平卧,其病多在心脏。炮附片、杭白芍、生
白术、带皮苓、远志肉、白芥子、炙紫菀、生
姜、玉壶丹(分二次吞)”。又如治“张,女,透
视心脏扩大,常心跳,面肿,两足亦肿,当治
其心肾之本。附块、萸肉、山药、带皮苓、黄
芪、党参、陈皮”。
上述2例,现代医学多责之为心脏性水肿,
例1可能为肺心病或风心病,例2可能为充血
性心力衰竭。另有一种肾性水肿,由前误治,症
情演变至周身浮肿,二便皆少,脉软无力者,先
生虽以西学立论,指出“其病在肾”,但仍以中
医的理法方药进行处理,认为证属脾肾两虚,宜
补而不宜攻逐,用较大剂量的附子温阳以行水,
配大量黄芪皮、白术补气以利水,以“治病必
求于本”的举措,非如此不足以扭转败局。又
“二便皆少”,标症告急,于是用茯苓、泽泻、车
前、牛膝之属,利湿行水以制标。如“郭,男,
一身悉肿,二便皆少,其病在肾。阅前方多逐
水药,而肿不消。按其脉软无力,不可再攻。黄
芪皮、白术、云苓、炮附块、泽泻、车前子、花
槟榔、怀牛膝、冬葵子”。
8温中散寒
811痞满:先生对食入不化,得嗳则畅的痞满
证,根据《素问·太阴阳明论》所述“食饮不
节,起居不时者,阴受之。……阴受之则入五
脏。……入五脏则满闭塞”的启示,以及
《张氏医通·腹满》所云:“脾胃不温,不能腐
熟水谷而胀,附子理中汤”,以脾胃虚寒立论,
注意湿滞,选用附子、干姜、荜茇、吴萸之属
以温中散寒,二陈汤化湿。如“张,女,早食,
暮亦不能消,得噫与呕,即见舒畅,古人所称
之胃寒,此症最吻合。炮附块、荜茇、淡干姜、
橘皮、赤石脂(包)、淡吴萸、姜半夏、肉桂末、
云茯苓、姜汁”。
本案例未明言所患何病,但在精炼的按语
中已指出,早食,至暮仍不能消化,得噫气与
呕吐则畅,其痞满证已跃然纸上。《素问·异法
方宜论》云:“脏寒生满病”,据此,先生重用
温中之品,默消阳明遏伏之寒,重振太阴运化
之能。
812吐酸:《素问·至真要大论》云:“诸呕吐
酸……皆属于热”。以后完素亦主热,东垣却主
寒,各执一词。朱丹溪在其《丹溪心法·吞
酸》篇云:“素问言热,言其本也;东垣言寒,
言其末也。”此说从实际中来,是属公允之论。
《证治汇补·吞酸》篇也较详细地指出:“大凡
积滞中焦,久郁成热,则本(木)从火化,因
而作酸者,酸之热也;若客寒犯胃,顷刻成酸,
本无郁热,因寒所化者,酸之寒也。”此乃李中
梓氏从病理机制上作的进一步说明。先生治吐
酸,就总体而言,仍以寒热虚实辨证为纲,并
衷中参西地指出,有肝气犯胃、胃寒、胃溃疡
诸型,同时各指出其治法及方药。如“徐,男,
胃酸过多之原因甚繁,因拂逆而起者属于神经
性,古人所谓肝气犯胃;受寒而起者属于消化
不良,古人称谓胃寒。胃溃疡亦有胃酸过多,其
溃疡即因胃酸过多而起者。他则胃分泌不正常,
则因胃之实质变化。凡胃酸过多,对症疗法多
用钙剂中和之。原因疗法:消化不良者如吴茱
萸汤,肝气拂逆者如逍遥散、一贯煎;胃溃疡
者当保护胃粘膜,如吸着剂旋覆代赭汤、独圣
·89··浙江中医杂志·
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散之滑石。亦有胃酸不足亦能吞酸者,以上诸
法皆无效,受寒则泛泛有酸意而大便溏、腹痛,
不受寒则否,所谓一时性之胃酸过多。炮附片、
淡吴萸、沉香曲、延胡索、公丁香、肉桂末
(分二次吞)、炮姜炭、益智仁、荜茇、生艾
叶”。
吐酸兼见白沫及气候转寒,妇女经期发作
频繁者,先生从胃寒论治,方用附子配吴萸、干
姜、荜茇、半夏等以温中祛寒化饮。如“吴,女,
吐酸而兼有白沫者,多属消化不良之胃酸缺乏;
如果气候转变,经期以内,其发益频,亦是神
经之过敏。此二者各作古人之胃寒论治。淡吴
萸、炮附块、旋覆花、干姜、荜茇、姜半夏、云
苓、延胡索”。
“受寒则泛酸”,而无其它不适者,先生称
为消化不良,属胃寒,法宗温中化饮,主药与
上案吴女相似,如“朱,男,受寒则泛酸,但
进酸物质,并不增加其酸,胃部亦不嘈杂,然
则其酸是消化不良而来。炮附块、荜茇、川椒
目、橘青皮、肉桂末、吴萸、姜半夏、云苓、薤
白头”。
如在吞酸的同时,又见纳食后胀满,“脘与
腹汩汩有声”者,亦从消化不良论治,方药除
用附子配吴萸、半夏等温中化饮外,复加莪术、
槟榔破气消积,莱菔子、沉香曲、台乌药以消
食行气。如“王,男,主症在胃,进食无论量
之多寡皆胀,自觉脘与腹汩汩有声,其外观并
不胀满。此非水而是气。征之时吞酸而不吐不
痛,关键在消化不良。炮附块、姜半夏、蓬莪
术、海南片、生莱菔子(研)、淡吴萸、川椒目、
沉香曲、台乌药、上肉桂末(分二次吞下)”。原
编者之按语:先生认为吞酸而不见嘈杂、胃脘
疼痛者,为胃无火象。治用辛辣健胃方剂,确
有良效。这种方剂可以促进胃与十二指肠分泌
消化液,也就是前人所谓“温胃”、“醒胃”的
方法。但若为时已久,则应该用益气健脾和胃
法,如异功散、香砂六君子汤等方剂,较为适
宜。
上述各吐酸案均用附子,这是局限于本文
选择的案例均用附子治吐酸的缘由,其实先生
治吐酸同样是辨证论治的,如赵君“溃疡性之
胃酸过多”,则取清法,药用黄柏、柿饼霜;又
如吴君“其酸多作于食后二小时许,略进饮食
可以缓解”者,予消补兼施法,方用枳术丸加
党参;解君“吐酸每发于冬令”者,用黄芪建
中汤,此又属补法范畴。而这些案例,又都未
用附子。于此可见,胃寒之吐酸,才是附子用
武之地。
用附子治疗吐酸与泄泻,在《章次公医
案》中,均占较多的篇幅。吐酸除上述4例外,
先生还以纳食前后、酸水有与无的变化等,判
别胃寒的虚与实的诊断。如“周,男,天寒则
泛吐酸水,而脘中隐痛。进食后,其酸益甚。胃
寒也。炮附块、炮姜炭、川椒目、薤白头、姜
半夏、毕澄茄、淡吴萸、北细辛、赤石脂(分
二次服)、橘皮”。此案之症状为实寒,故用附
子配炮姜、椒目、毕澄茄、淡吴萸以温散寒邪。
而如“王,男,饱食后,其酸能止,以胃酸过
剩。过剩之原因甚繁。此方用温胃而不刺激者。
炮附块、荜茇、淮山药、陈皮、云苓、生艾叶、
旋覆花、沉香曲、潞党参、柿蒂、五磨饮(分
三次吞)”。此案之症状为虚寒,故用附子配党
参、山药以温补中州。先生治疗时分而治之,故
收桴鼓之效。
(未完待续)
收稿日期2003210229
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