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浙江中医学院学报
JOURNALOFZHEJIANGCOLLEGEOFTCM
第24卷第2期
2000年4月
诊脉须识常与变——达变篇
魏长春(遗作)连建伟△(整理)
(浙江中医学院附属医院杭州310006△浙江中医学院)
关键词脉诊中医诊断魏长春
1脉有疑似须辨
浮为在表,沉为在里,数脉多热,迟脉多寒。弦
紧为实,细微为虚,此为常理。然疑似之中,须当辨
别真假,关系非轻,不可不察。
如浮虽属表,而阴虚血少中气亏损者,其脉见浮
而无力。是浮不可概作为表证。
沉虽属里,而外邪初感之深者,寒束经络,脉不
能达,则见沉紧。是沉不可概作为里。
数为热,但真热者,未必数。而虚损症阴阳俱困,
气血失调衰弱,虚甚者数愈甚。是数不可概作为热。
迟为寒,但外感病初愈,余热未清,脉多迟滑。
是迟不可概作寒。
弦紧类实,但真阴胃气大亏,阴阳关格等症,脉
多豁大弦紧。是弦紧不可概作实证看。
微细类虚,但凡痛极气闭,脉络壅滞不通,常见
伏匿微细。是伏未必为虚。
由此推之,诸脉中皆有疑似,皆须详辨。
2舍脉从证和舍证从脉
徐灵胎曰:有宜从症者,有宜从脉者,必有一定
之故。审之既真,则病情不能逃。若辨证不明,则不为
症所误,必为脉所误矣。故宜从症者,虽脉极顺而症
危,亦断其必死。宜从脉者,虽症极险,而脉和,亦
决其必生。如脱血之人,形如死状,危在顷刻,而六
脉有根则不死,此宜从脉不从症也。如痰厥之人,六
脉或促或绝,痰降则愈,此宜从症不从脉也。阴虚咳
嗽,饮食起居如常,而六脉细数,久则必死。此宜从
脉不从症也。噎嗝反胃,脉如常人,久则胃绝,而脉
骤变,百无一生,此又宜从症不从脉也。总之脉与症,
分观之则吉凶两不可凭,合观之则某症忌某脉,某脉
忌某症,其吉凶乃可定矣。
211舍脉从证
脉浮为表,治宜汗解,然亦有宜用下法。仲景云:
脉浮而大,心下反坚,有热属脏者攻之,不宜发汗。
脉沉为里,治宜攻下,然亦有宜从汗解,如少阴
病始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤汗之。
脉促为阳盛,当用葛根芩连汤清之。而脉促并见
厥冷则非灸百会穴以通其阳不可。此等促脉,非阳盛
之候,应当舍脉以从证。
脉迟为寒,当用姜、附温之,若阳明病脉迟不恶
寒,身体然汗出,则用大承气汤。则迟非阴寒之候。
212舍证从脉
有表证应发汗,是为常法。仲景云:病发热头痛,
脉反沉,身体痛,当温之。宜四逆汤。
里证用下法,则属常规,如日晡发热,则属阳明,
而脉则浮虚,则宜发汗,可用桂枝汤。
结胸症具,当与陷胸汤下之。脉浮大者,不可下,
当予桂枝人参汤温之。
身体疼痛,当以桂枝、麻黄汗之,然尺中脉迟者
不可汗,当与小建中汤和之。
3切脉以有神无神辨吉凶
李东垣曰:“不病之脉,不求其神,神无不在。有
病之脉则当求其神之有无。”脉法曰:“脉中有力,即
为有神。”“有力”二字,最当细心体察。如实、紧、弦、
牢均系有力,均属病脉,以是知力者非强硬之谓,
是中和之谓也。要有力中不失和缓,柔软中不失有
力,方是有神之脉。若其不及,即微弱脱绝之脉也。
若其太过,即弦紧真脏之脉也。二者均属无神,皆危
兆也。
4诊脉实践经验点滴
411热病脉伏乃火邪内郁。外感热病邪热内闭,有
脉不起者,一手脉伏曰单伏,两手脉伏曰双伏。此非
阳证见阴脉,乃火邪内郁,血分郁结,不得发越,阳
极似阴之候,必得大汗方解。治法当以凉药透达为
主,忌用辛温热药。
412脉极大而无力,须防阳气浮散于外。临证遇到
脉极粗大,重按无力,面色苍白,头部有汗,往往是
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第2期魏长春:诊脉须识常与变——达变篇21
阳气浮散于外的虚证。此等证候虽有外感,亦忌表
散,须当急进纳气固本之方法,以救暴脱(即休克)。
413脉极微,也有伏匿脉,为邪闭之症。极微之脉,
久久寻而得之,加力重按至骨则现坚牢者,六部皆无
脉,惟尺后则实数有力,为伏匿脉,不可认作虚寒,
是实热邪闭之候。
414牢脉多主症瘕肿瘤。牢脉浮按不见,沉按坚硬
实大有力触指。牢脉主实证。凡见此脉,其腹多有症
瘕肿瘤或癌症。
牢脉与革脉不同,牢脉沉坚有根,革脉浮坚无
根。
牢脉与伏脉不同,伏脉虽重按之亦不可见,必推筋
至骨,乃见其形,而牢脉则实大弦长重按便满指有力。
415革脉为大虚之脉,主亡血失精。张仲景《金匮要
略?血痹虚劳篇》曰:脉弦而大,弦则为减,大则为
芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名为革,妇
人则半产漏下,男子则亡血失精。临证实践,革脉形
状如按鼓皮,外虽硬而中空,即弦大浮虚,虽大而不
洪,有力而不滑。凡见此脉,其面色多苍白,按其腹
必软,行动则气促,是外浮内空,再生障碍性贫血最
多见此脉,极难治愈。
416久病倦怠无神而见缓脉则是败症。《三指禅脉
诀》说缓脉为无病之脉,最佳,诸病见此则无危险。
临证实践,常遇久病精神衰弱,胃纳日减,其脉虽见
和缓,多致不救。因而深信《慎柔五书》查丁吾之言。
他说凡久病之人,脉大小洪细沉浮弦滑,或寸浮尺
沉,或尺浮寸沉,但有病脉反属可治。如久病浮中沉
俱见和缓,体倦者决死。实践证明确实可信。
417暴病发热,脉虽弱,须从外感论治。治病必须详
察外感与内伤,暴病发热脉虽弱,而治从外感。久病
脉弱,热虽盛而治从内伤。同时兼察舌质与舌苔,外
感发热,大多有苔或黄或白,内伤症发热,舌光无苔
居多。其舌嫩红、淡红、绛赤,需分辨其血虚、气虚、
血热,脉证合参,分辨益明。
418郁病脉象,大多弦涩凝滞,其来必不能缓,其
去必不肯迟,先有一种似数非数躁动之象,细体认
之,是无焰之火,是无韵之音,是往来不圆滑,此为
郁脉。法当疏之发之。如火在下而以湿草盖之,则闷
而不舒,必至烧干而自尽。故疏之发之,使火气透。
419平人脉缓而迟者多寿,脉急而数者多夭。虞
《医学正传》曰:“生成之脉,岂无缓急迟数之殊欤。
经曰:性急脉亦急,性缓脉亦缓,大抵脉缓而迟者多
寿,脉急而数者多夭。经曰:根于中者命曰神机,神
去则机息。盖气血者,人身之神也。脉急数者,气血易
亏而神机易息,故多夭。脉迟缓者,气血和平而神机
难损,故多寿。”按脉急数多夭,验之临证确然。凡青
年男女患劳损而脉大急疾者,证多难治。虞所云,
急数者气血易亏,迟缓者气血和平,盖全在平日涵养
功夫。要做到外动内静,心平气和,使自身气血调和,
自然身体健康少病。
4110寡妇处女常见两尺脉滑动滑疾。妊娠脉,以滑
动滑疾居多,但寡妇及逾龄未婚处女,其两尺脉滑动
滑疾者甚多,此乃情欲不遂所致。《褚氏遗书》曾有
论及,凡临证必需细辨,切勿误诊为怀孕。故古人四
诊望、闻、问、切,以察脉殿后,是脉有可凭,有不
可凭的至理存在,应当通常达变。
4111脉过旺与过弱,须细心详辨。老年人气血已
衰,脉宜衰弱,过旺则病。若脉盛而不躁,健饭如常,
此禀受先天特厚,是长寿之征。若脉强而躁疾,则为
孤阳。
青壮年脉宜充实。若脉弱则多病。青年气血旺盛
之年,而见脉弱,是虚弱不足之象。若脉体小而和缓,
寸关尺脉相等,此秉质清静有涵养,是无病之征。若
脉细而劲急,则为凶兆。
执脉辨证是为常,随人变通,灵机变法。肥盛之
人,气盛于外,而肌肉丰厚,其脉多洪而沉。瘦小之
人,气结于中,肌肉浅薄,其脉多数而浮。饮酒之后,
脉必浮洪。远行初至,气血未宁,脉多见疾。
4112秉体不同,脉有六阳、六阴、反关及无脉之异。
六阳脉,是强大有力之脉,而不是坚硬脉,此乃秉体
特征,而非病脉;六阴脉,是细微而静,脉来有序,
与沉细细微脉不同。凡遇此等脉象,必须从整体考
虑,并在平时注意。若初诊遇着脉象强大或细微,必
须详细询问病人平日脉象有无特殊。
还有反关脉和终身两手无脉的病人,都是素体
的脉象,临证均宜细辨。
(收稿日期1999—11—24)
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