反复肾结石，也要看看内分泌科

反复肾结石，竟然与内分泌扯上关系，是为什么呢？

病例

患者邱某，女，48岁，因“恶心、纳差、乏力伴口干多饮多尿3月”就诊于消化内科。患者3月前无明显诱因出现恶心、纳差、乏力，伴口干多饮多尿，在某医院查胃镜未见异常，血糖正常，未予特殊处理，寻求中医治疗，效果不显。既往肾结石病史2年余，有肾绞痛发作史，进行过3次体外碎石术，碎石后肾结石反复生长。目前症见：恶心、纳差、乏力，伴口干多饮多尿，无腹痛、腹泻等。

查体：体温36.2℃，生命体征平稳，心肺未及异常，腹软，肝脾未触及，剑突下轻压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，肠鸣音正常。在对患者常规行血生化检查时，发现其血钙3.6mmol/L（正常值2.2-2.6mmol/L），遂予生理盐水、速尿静滴处理后，以“高钙血症原因待查”请内分泌科会诊。

思路

高钙血症时可出现恶心纳差，因多量钙自尿排出，患者亦可诉口干多饮多尿。引起高钙血症的原因有肠道钙吸收增加，如进食大量含钙食物、药物，或者发生维生素D过多症。而患者经查血清25-羟维生素D正常，既往未服含钙药物、进食大量含钙食物，故可排除此种可能。另一原因就是骨钙吸收过多，大量钙释放入血。钙盐沉积于肾脏，引起反复肾结石。

什么疾病引起这种病理过程？甲状旁腺功能亢进症，是内分泌科医生最容易想到。本病引起甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）增多，而使血钙升高。但事情没那么简单—甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病以及某些恶性肿瘤（乳腺癌、肾癌、肺癌等）也能引起血钙升高，是需要排查的。

患者检查结果如下：血常规、甲功、肝肾功能、肿瘤标志物、生长激素、血儿茶酚胺、心电图正常，PTH：233pg/ml（正常值13~54pg/ml），因此甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病以及某些恶性肿瘤暂时能排除了（这些疾病的PTH通常正常），结合血钙升高、24小时尿钙、尿磷增多、骨密度下降，颈部增强CT示：左甲状旁腺腺瘤，在患者无继发性因素的情况下，考虑为原发性甲状旁腺功能亢进症。遂转外科予手术切除，术中切除一实质性肿块，大小约2cm×3cm×2cm，包膜完整。术后病理报告为甲状旁腺腺瘤，术后相关症状消失，血钙降至正常。

体会

原发性甲旁亢，牵一发而动全身

原发性甲状旁腺功能亢进症即原发性甲旁亢，是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起甲状旁腺分泌PTH过多。原发性甲旁亢中，80%~90%为腺瘤，增生肥大占15%，仅1%为腺癌。要说清楚这个疾病，先来谈谈甲状旁腺的解剖和生理。

约80%的正常人有4个甲状旁腺，为上下两对，位于甲状腺内层与外层被膜之间，贴附于甲状腺左右叶的后缘。13%正常人的甲状旁腺仅有3个，6%为5个，少数人可达10个的庞大家族。正常成人每个甲状旁腺大小约6.5mm×3.5mm×1.5mm，平均重25mg。

当然，并非所有甲状旁腺都愿意和甲状腺做“邻居”，它们有时会“迁徙”到别处，如胸腺内、纵隔内、甲状腺内等，称之“异位甲状旁腺”。胚胎发育时，上、下甲状旁腺与胸腺一同下降，下降过程中，如在某部位发生停顿，则形成异位甲状旁腺。一般下甲状旁腺发生异位较多。

甲状旁腺主要由两种细胞构成—主细胞和嗜酸性细胞，前者可分泌甲状旁腺素（PTH）。PTH刺激骨质吸收，动员骨的钙、磷入血；促进远曲小管对钙的重吸收；同时抑制近曲小管重吸收磷，可能还促进肾小管分泌磷；它通过刺激维生素D生成，而间接促进小肠吸收钙、磷。血钙过低时可刺激甲状旁腺增生和促进PTH分泌、引起血钙升高，血钙过高时则可抑制PTH的合成和分泌，使血钙向骨骼转移而趋于降低。同时，血磷浓度增高可促进PTH的分泌。所以PTH是人体内的钙和磷最勤劳的“搬运工”，它保证了机体矿物质代谢内环境的相对稳定。

另外，降钙素可促进甲状旁腺分泌PTH，而维生素D又抑制PTH分泌的作用。

原发性甲旁亢时，PTH分泌过多，导致钙自骨动员至血循环，钙在肾重吸收增加等，最后血钙升高，带来的效应可谓“牵一发而动全身”：神经肌肉因此兴奋性降低，胃肠道平滑肌张力下降、蠕动缓慢，出现食欲不振、腹胀、纳差、便秘等消化道症状；胃黏膜G细胞受高钙刺激分泌胃泌素，这让胃酸分泌增多，发生胃、十二指肠溃疡；高血钙在胰腺促进胰液分泌，长期沉积可形成胰管内结石，发生慢性胰腺炎急性发作；骨质吸收脱钙加速，引起骨痛、骨质疏松甚至骨折；骨代谢产物自尿排泄增多，形成泌尿系统结石；另外，还可伴发四肢肌肉松弛，张力减退以及心动过缓、QT间期缩短等。

诊断与鉴别，不可一叶障目

原发性甲旁亢的患病率约为1/1000，发病率随年龄的增加而增加，绝经后的妇女患病率为普通人群的5倍。且起病缓慢，有无症状者，有以骨痛为主要表现的，有以消化道症状起病者，也有以屡发肾结石而发现者，因此，应引起临床医师的重视。本例患者在反复出现肾结石时，就应该排查本病；渐出现多饮、多尿及消化道症状，因部分辅检正常，未再深入分析。此时应克服思维定势，反思诊疗过程，不能一叶障目，忽视高钙血症可能引起的多系统表现。翻看病例，本例在发现肾结石时已有血钙轻度升高（2.93mmol/L），若结合病史、临床表现及辅检，诊断甲状旁腺功能亢进症不难。遗憾的是当时诊治医师未重视检验结果，分析病情不充分。

结合原发甲旁亢的临床表现，对高钙血症或屡发活动性尿路结石或X片示骨质吸收、脱钙、骨囊肿形成者应疑为本病，需检查血清PTH、血尿中的钙、磷、维生素D水平、骨密度和骨X线等，如血钙过高伴有PTH增高，结合临床和X线检查可诊断本病。如同时尿钙、尿磷增多，血磷低则更支持诊断。定性诊断后，应对病变腺体鉴别和定位，如行B超、CT、放射性核素扫描等。

注意，甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病以及某些恶性肿瘤（乳腺癌、肾癌、肺癌等），会促进破骨细胞作用，肿瘤分泌的PTH相关性多肽,“冒充”PTH去起作用，此类疾病都引起血钙升高，但PTH正常或下降，而继发性甲旁亢有慢性肾衰等诱因，与PTH升高的原发甲旁亢不难鉴别。

内科治疗or手术治疗，病情说了算

目前认为，并非所有的甲旁亢患者都需要手术治疗。对于有高钙血症的症状和体征，或无症状但年龄在50岁以下，或血钙大于3.0mmol/L的患者应首选手术治疗。部分无症状性甲旁亢患者如血钙水平低于3.0mmo1/L、肾功能正常、年龄在50岁以上者，可在定期随访下采用内科治疗。要求患者多饮水，限制食物中钙的摄人量，忌用噻嗪类利尿剂和碱性药物，可选用降钙素、二膦酸盐等，每3~6个月复查。