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北京天坛医院神经内科主任医师 赵性泉
rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）能溶解血栓，目前被认为是急性脑梗死最有效的治疗药物。脑梗死患者如在发病后3小时内接受溶栓治疗，32%可恢复到正常或症状明显改善。
症状性出血是溶栓后可能发生的副反应。美国临床试验表明，经过3小时标准静脉溶栓，症状性脑出血发生率是6%，即100位使用该药的患者约6位会出现早期症状性脑出血，其中3位病情会发生恶化（加重或死亡）。如果高于这个水平，说明溶栓方案有问题。目前医生们在溶栓治疗上主要存在两个问题：一是超时间窗用药，即病人已发病超过3小时仍用溶栓治疗，究其原因，可能与病人在院外延误了就诊时间、医生对病人发病时间了解不准确等有关。另一个问题就是适应证掌握得不好。
“这个病人该不该溶栓？”这是很多神经内科医生收到急性脑梗死病人时常有的困惑。如何决策？大原则是：病人的病情在加重，且很有可能会加重，溶栓要趁早。轻症效果更好，出血风险小。
早期神经影像学评估是重点
病人到急诊怀疑是急性脑梗死时，要做头颅CT，这时就要做好溶栓的心理准备。做CT的目的主要是五定一查：定性——是否为缺血性卒中。定部位——前循环还是后循环。定范围——梗死范围。定时期——旧病灶还是新病灶。定病因——可能的病因/发病机制。查禁忌——动脉瘤/恶性肿瘤等。
接下来要做CT结果的判读：早期缺血无论其范围如何都应溶栓，如岛带征，尾状核/豆状核/基底节模糊，脑沟消失。明显低密度（梗死）超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓。病灶的清晰程度和范围决定溶栓的安全性。早期缺血性改变是模糊的，明显低密度是清晰的，二者是不同的阶段。早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的；而如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍。所以大面积早期缺血性改变可以溶栓，而大面积低密度禁止溶栓。
在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选标准：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损，在开始治疗之前症状发生＜3小时，年龄≥18岁。
最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rt-PA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解，妊娠，痫性发作后遗留神经功能缺损，最近14 天内接受过大手术或严重创伤，最近21 天内胃肠道或尿道出血，最近3个月内发生过心肌梗死。
因为到达医院时卒中症状轻或者快速缓解而未接受静脉rt-PA溶栓者，大约1/3结局不良，所以不再把“神经系统症状轻微或快速自发缓解”列为禁忌证，而是列为相对禁忌证。
改进流程避免被时间拖后腿
急性脑梗死静脉溶栓治疗的主要依据是几项大型临床试验（如NINDS、ECASSⅡ、ECASSⅢ、SITS-MOST、IST-3）。这些试验充分证实了rt-PA的有效性和安全性。好处是坏处的10倍以上，但这种好处会随着时间的延长而减少。时间在溶栓治疗中的意义特别重要，我们无法保证病人发病后至少在2小时内到达医院，但要确保让病人在院内的1小时里完成溶栓。为此，我们进行了流程再造。
目前天坛医院的急诊溶栓绿色通道是，急诊一线接诊、筛选，发现可能是溶栓病人即启动溶栓流程；检验人员在肘正中静脉采血化验；同时有医生记录病人相关信息，带病人到CT室；影像科医生进行头颅CT检查，排除出血；负责溶栓的二线医生知情同意，做出溶栓决策；溶栓护士实施溶栓操作和监测；溶栓二线进行神经功能监测和影像复查。
检验、影像、急诊、监护室和神经内科相互配合，交叉重叠完成各项工作。如抽血的同时开静脉通道；化验检查，抽完即走，医生根据经验判断内环境异常，知情同意前即得到快速血糖结果，其他结果在用药前得到；医生陪同患者做CT或核磁，做完即读完，不需要等报告；医生决定溶栓的同时，通知病房，在急诊完成溶栓，不让病人多走一步。这样算下来，15分钟时完成神经系统检查、NIHSS评分；25分钟完成CT扫描；45分钟拿到CT报告和所有血液化验报告；60分钟即可用上溶栓药。
我们的目标是，从急性脑梗死病人中筛选可以溶栓者，超过50%要保证在1小时内完成溶栓。通过这一流程，目前能做到60%~70%的病人在1小时内接受了溶栓。有溶栓适应证的病人，一定要想方设法为他做溶栓治疗，这是医生的责任。（吴卫红整理）
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