下腰痛的康复

下腰痛不是一个独立的疾病，而是许多疾病的共有症状，病人常以此为主诉就诊。本症的发病率很高，就诊人数占外科的首位，康复科门诊人数的30%。下腰痛可急性发作，多数为慢性或迁延不愈，伴有腰部形态改变和功能障碍，影响日常生活、工作和劳动。近年来，各国用于下腰痛的费用逐年上升。据统计，美国每年花费于下腰痛的医疗费用约240亿美元，加上误工影响，年损失达500亿美元，可见本症除对患者造成痛苦外，也给国家造成重大损失。

　　多年来，医学界对下腰痛的病因、分类、诊断、治疗和预防等方面进行了大量的研究，但仍有不少问题缺乏明确一致的看法。因此，对下腰痛的深入研究仍是今后预防、医疗和康复医学工作者的重要任务之一。本章主要讨论由急慢性损伤及脊柱退行性病变所致下腰痛的康复治疗。

　　一、 概述

　　下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征的一组疾病，可伴或不伴下肢放射痛。

　　病因

　　1、脊柱本身的疾患

　　（1）脊柱的急慢性损伤如腰椎间盘突出症、骨折、 脊柱滑脱、椎弓崩裂等。

　　（2）退变性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱等。

　　（3）发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。

　　（4）脊柱炎症、结核、肿瘤。

　　2、椎管内疾患如炎症、肿瘤等。

　　3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭伤、慢性劳损、 肌筋膜炎、棘上、棘间韧带损伤等。

　　4、骶髂关节疾患如骶髂关节扭伤、分离、结核、致密性骨炎等。

　　5、 内脏疾病牵涉痛类疾病

　　（1） 妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。

　　（2） 肾脏疾患如肾结石、肾肿瘤、肾下垂、肾盂肾炎等。

　　（3） 前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。

　　二、 康复问题

　　1、疼痛

　　2、功能障碍

　　3、心理障碍

　　4、反复发作

　　三、 康复治疗技术及原理

　　下腰痛是多种疾病的共有症状。临床首先应明确下腰痛是何种疾病所致。部分下腰痛继发于肿瘤、结核、化脓性炎症、自身免疫性疾病，以及内、外、妇科、神经科等疾病，应及时作原发病因治疗。多数下腰痛为急慢性损伤及脊柱退行性改变所致，为康复治疗的主要对象。对此类患者也需明确病因，详细检查，制定正确治疗方案。

　　（一）康复评定

　　下腰痛患者多有不同程度的功能障碍，对此，于治疗前、中、后均应做详细的康复评定，包括腰椎活动度测量，下肢感觉、反射、肌力检查，步态分析，ADL评定，电诊断及肌电图等。

　　（二）治疗原则

　　在病程急性期以消除或缓解疼痛为首要目的，为此作必要的卧床休息及采用各种被动疗法如腰椎牵引、推拿、电疗、热疗、封闭、药物治疗等。随着症状的缓解，治疗目的转向恢复功能，方法也需及时转向恢复正常活动、局部和全身性的功能锻炼。

　　（三）方法及原理

　　1、卧床休息及限制体力活动 卧床休息及限制体力活动为下腰痛急性发作早期常用措施，可减轻腰椎应力负荷，放松肌肉，改善局部血循环，减轻炎症水肿及加快损伤的修复。近来的研究结果显示，卧床时间过长可延缓功能恢复，引起失用性改变，因此主张缩短卧床期。卧床休息时不宜用过厚过软的床垫，可采用不同卧姿及改变姿势，以患者自觉舒适为准。

　　2、腰椎牵引 对腰椎间盘突出症有较好疗效，对其它下腰痛也有效。作用机制：:增加椎间隙，降低椎间盘内压，促进突出物回缩；调整神经根与突出物之间的关系；改善血循环，缓解肌痉挛。腰椎牵引的方法很多，临床多用自动牵引床平卧牵引。牵引重量一般取自身体重的50%逐渐增至80%，以能产生疗效的最轻重量为宜。牵引时间每次30 min，每天1～2次。

　　3、推拿 中医推拿又称按摩，是以中医脏腑经络学说为理论而产生的治疗方法。推拿手法丰富，有擦、摩、揉、推、滚、一指禅推等手法，对不同深度的组织起不同强度的局部作用；有按、点、拿等手法作用于经络穴位，起远距离的治疗作用；有搓、抖、拍打等手法起放松肌肉的作用；又有摇、扳等手法起被动运动及整复作用。推拿对各种下腰痛的不同阶段具有广泛的适应性。

　　作用机制 （1）中医机制 疼痛主要由于气血壅滞，经络不通，即所谓“不通则痛”。推拿治疗能行气活血、疏通经络，做到“通则不痛”。 （2）现代医学机制 放松肌肉，移痛止痛，提高痛阈， 整骨复位。有实验发现推拿后血浆内去甲肾上腺素及多巴胺含量下降，其下降程度与疼痛减轻程度相关。

　　4、手法治疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法之一。按治疗的强度和作用部位, 手法治疗包含按摩术、关节松动术、推拿术三种技术。

　　手法治疗适合大部分下腰痛患者, 每次进行20 min。要求患者放松局部，配合治疗。每日一次，10次为一疗程。

　　5、运动疗法 下腰痛病者常有躯干肌力减弱。疼痛与肌力减弱可能互为因果，使下腰痛迁延难愈，故躯干肌肉训练应为治疗下腰痛及防止其反复发作的重要环节。但训练方案的具体实施，至今尚无一致观点，McKenzie等主张重点训练伸肌，Williams等则主张重点训练屈肌，也有人主张伸肌训练与屈肌训练结合进行。至于实际训练效果，各家报告也不一致。

　　训练方法 制定下腰痛患者躯干肌训练方案时，宜将伸、屈肌作综合考虑。可根据肌力测试结果，对较弱一方作重点训练；也可考虑腰椎前凸弧度，前凸过小，需要增大时宜偏重伸肌训练。前凸过大，需要纠正并减小骶骨前倾角度时，需着重屈肌训练。

　　在下腰痛的不同阶段，训练方法应有针对性。①急性下腰痛 此时常因肌肉痉挛而引起腰椎曲度改变，属于减轻疼痛的保护性机制，不可强行矫正。②脊柱损伤、椎间盘病变后或手术后 此阶段需要及早进行腹背肌训练，又不宜使脊柱屈曲或过伸，以防止椎间隙变形而使椎间盘压力增加。因此宜作腹背肌的等长收缩练习，或以恢复生理曲度为终止点的小幅度动力性练习。③无神经根刺激或当神经根刺激症状基本消除 此时应作腰椎柔韧性练习，牵引挛缩粘连的组织，恢复腰椎活动度。练习包括腰椎屈伸、左右侧弯及左右旋转运动。训练以平稳、缓慢节奏进行，幅度尽量大但以不引起明显疼痛为度。④症状消失后 在以上运动疗法训练基础上逐步进行增加躯干用力运动及提举重物的练习，以逐步重建从事体力劳动的能力，亦称工作强化练习。⑤康复后期 增加有氧训练，以纠正运动不足，增强身体机能。

　　6、电疗，冷热疗 可改变组织温度，改善血液循环及组织代谢，加速损伤修复，并有助于消炎、消肿、放松肌肉、提高痛阈，直接或间接地达到消除疼痛的目的，在下腰痛的治疗中应用广泛。较常用的方法有中频电疗法、离子导入、短波透热、超短波、超声波、微波疗法等。

　　7、药物治疗 临床常用三类止痛药物治疗下腰痛。

　　（1）非甾体消炎镇痛药（NSAIDs） NSAIDs主要作用机理是抑制前列腺素的合成，使其对组织的致敏作用减弱，同时还可降低组织对缓激肽的敏感性，抑制组织胺的释放，降低血管通透性等。除此，这类药物还有退热、消肿、改善僵硬等消炎作用。NASIDs常见的副作用有胃肠道反应，其次是对造血系统、肾脏、肝脏有不同程度的毒性反应以及变态反应。其中COX2选择性抑制剂的不良反应较小。NSAIDs常用于轻中度急慢性下腰痛。但对急性效果较好，慢性下腰痛效果减弱。

　　（2）辅助性镇痛药 包括抗抑郁药、抗痉挛药、抗惊厥药。其作用机制尚完全未明了，可能的机制是：阻断中枢内神经递质5-羟色胺的再吸收，增加受体部位的生物胺浓度；加强对后角上行性损伤刺激的抑制；稳定细胞膜电位等。该类药物与NSAIDs合用可加强镇痛效果。

　　（3）麻醉性镇痛药 多用于急性下腰痛。

　　8、封闭疗法 指用注射器向病变组织，或向与病变组织有关的部位注射封闭药物来治疗疾病的方法，用于封闭疗法的药物称为封闭液。治疗下腰痛的常用封闭药物主要有皮质激素和局部麻醉药。其治疗机制是利用皮质激素的抗炎，抗毒，抗过敏作用，以减轻机体组织对损伤性刺激所产生的病理反应，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，使局部肿胀消退；抑制结缔组织增生，抑制组织胺及其它毒性物质的释放。另外，局麻药能稳定神经纤维的细胞膜，抑制动作电位的产生，从而中断疼痛的传导。

　　封闭疗法有压痛点注射或后关节腔、神经孔内、腰骶管硬膜外注射等方法，适用于诊断明确而其它方法治疗效果不好的下腰痛患者。

　　9、心理治疗 慢性下腰痛临床特点是，疼痛在一切损伤痊愈，或基本痊愈，或慢性反复过程中持续存在并远远超出损伤的严重程度与疾病症状的属性，而成为一种突出的疼痛问题，形成疼痛综合征。这时疼痛往往失去对人的保护作用而成为一种灾难。此时的患者具有复杂的心理及行为异常，不停地申诉疼痛，到处求医，常常大量地服用镇痛药物，有的甚至因此成瘾。对于此类病人，应作包括医学、心理学、体能和疼痛的行为反应等方面的诊断与评估，并制订一个包括心理治疗在内的全面治疗计划。

　　四、常见下腰痛的康复治疗

　　（一）软组织性下腰痛

　　又称非特异性下腰痛，通常包括腰骶部肌肉、韧带、筋膜及小关节周围软组织的损伤或炎症引起的下腰痛。

　　1、临床特点 本病无神经根刺激症状，但可能有腰神经后支受压表现。部分病例有固定的的压痛点，部分则症状模糊，难以定位。可有急性或慢性过程，一般体检可以确诊。X线检查可排除肿瘤、结核、脊柱炎症等器质性病变。

　　2、康复治疗 效果良好，80％患者在2～4周内疼痛消失。（1）卧床休息 急性期症状较显著者需短期卧床休息，近来认为卧床期不宜超过2天，以免延缓功能恢复。（2）口服药物 口服非激素抗炎镇痛剂有效。有明显肌痉挛时加用肌肉松弛剂可消除肌肉痉挛引起的缺血性疼痛。（3）理疗、按摩和针灸 均有较好疗效。（4）运动练习 可加速活动及工作能力的恢复。有研究报告练习健美体操，疗效较单纯腰背肌练习更好。（5）封闭 损伤局部压痛明显时，作皮质激素局部注射可迅速止痛。

　　（二）腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、破裂、后突压迫脊髓或神经所出现的综合征。本病为引起下腰痛的常见病，多发生于青壮年。

　　1、病理及临床特点 正常人的椎间盘在30岁以后开始退变，其外环可因纤维变性而变礴、膨出甚至破裂，胶体性髓核突出而使邻近神经根受刺激或受压，腰痛及下肢放射痛等典型症状随之发生。突出的腰椎间盘压迫神经根，可引起神经炎症和水肿。由于神经根仅由一层薄膜包裹，无神经外膜保护，受压后易发生神经内微静脉淤血、毛细血管壅滞、代谢产物积聚，如此水肿、缺血及代谢产物的化学刺激，使神经根症状进一步加重；反之，经治疗后水肿消除，局部血液循环改善，代谢产物被排除，神经根症状即可缓解或消除。此时CT或MRI检查突出的髓核组织形态上可能并无改变，说明突出物的机械压迫并非病理变化的全部原因。

　　2、康复治疗

　　（1）卧床休息及限制活动 平卧可使椎间盘内压降至最低水平，有利于消肿及使症状缓解。严格的卧床不宜超过1周。过久的卧床能引起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍，不利于功能恢复。由于站立时腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位，故早期起床后宜站立与卧位交替。坐位时宜使椅背后倾20度左右，放松坐靠，并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸，以尽量降低腰椎间盘内压力。注意尽量避免使腰椎屈曲的坐位（如软沙发等），因此种体位可使椎间盘压力较站立时增高近1倍。

　　（2）腰椎牵引 有神经根刺激症状者疗效较显著(参见第十章)。

　　（3）推拿及手法治疗 推拿对本病有很好的疗效。其基本操作为：①俯卧位以推，滚，揉等手法使腰臀及患侧下肢肌肉放松。②使腰椎产生后伸，侧屈，旋转，牵伸的手法如俯卧位腰椎按压引伸，侧卧位腰椎侧扳；仰卧位患肢拔伸等，③穴位按摩肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山，拿跟腱，按昆仑和解溪等。④患侧下肢三个大关节的联合被动活动。⑤腰臀及患侧下肢肌肉再次放松。

　　（4）运动疗法 腰突症患者普遍存在腰腹肌无力，腰椎稳定性受损，致使症状迁延或易于复发，这一关系已越来越被广泛认识，躯干肌肉练习的治疗和预防作用也越来越受到重视，但具体练习方案意见仍不一致。折中的方案为，急性期宜卧床休息2~7 d，垫高小腿放松腰大肌，以充分减低脊柱应力。症状初步缓解后宜尽早开始卧位腰腹肌运动，但应避免腰椎明显屈曲或过伸的动作。症状进一步好转时，再作进一步的腰腹肌训练。原则上腰腹肌同时操练，以求平衡增强，但应根据腰椎曲度、骶骨前倾角大小及腰背肌与腹肌肌力对比有所偏重。腹背肌练习应每天进行，至少持续3个月，以后适当进行巩固性锻炼。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的练习。

　　（5）封闭 皮质激素硬膜外注射适用于疼痛明显且一般治疗效果不佳者。每周一次，三次为一疗程。

　　（6）其它治疗 冷热疗、电疗、针灸、药物治疗，均可酌情采用。

　　（7）微创治疗 包括经皮穿刺化学溶核，机械切吸，激光气化术术，关节镜手术等，应严格把握适应症。

　　手术治疗指征限于：正规非手术治疗2~3月不能控制症状且患者不能忍受者；出现马尾神经损害症状如大小便障碍，鞍区麻木。

　　（三）椎管狭窄症

　　1、病因病理 椎管狭窄症多由退行性改变引起。由于椎间盘膨出、椎间隙狭窄、脊柱不稳及滑脱、后关节囊增厚、黄韧带增厚及膨出、骨赘形成等因素，使马尾神经和神经根所处空间相对缩小，而机械刺激与压迫引起神经炎症、静脉回流阻滞、水肿等因素，可能是促使症状发生的病理生理基础。步行时硬膜外压力有周期性升高，对神经根间歇性加压引起神经血供及营养失衡，可能是间歇性跛行的诱发因素。

　　2、临床特点 椎管狭窄症多见于中老年人，典型表现为腰痛伴间歇性跛行；症状多、体征少；直腿抬高常呈阴性，症状常在腰椎过伸时加重，腰椎稍屈时减轻；站立、行走特别是下坡时加重，坐位时减轻。患者足背动脉搏动正常，但蹲趾伸肌肌力减弱，可与血管性间歇性跛行相鉴别。

　　3、康复治疗 治疗目的在于消除病理生理机制，努力控制症状。（1）休息 症状显著时，卧床2～5天可缓解症状，但不宜长期卧床。（2）早期腰腹肌练习 有文献报告，作椎管造影可见腰椎屈曲时硬膜腔受压减轻，过伸时则受压加重，与临床症状在屈腰时减轻、伸腰时加重相符，故宜着重腹肌及臀肌练习，以减少腰椎前凸。伸展腰椎的练习可能引起症状，宜慎行。（3）药物 阿司匹林或其它非激素抗炎镇痛药物都可应用。（4）腰椎牵引与按摩治疗 在国内已有广泛应用，但其疗效不如椎间盘突出症肯定，其应用价值未有明确评价。（5）手术 症状较重，经非手术治疗无效的患者应手术治疗。

　　（四）退行性腰椎病

　　退行腰椎病是指腰椎间盘退变狭窄、椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病变。因本病以椎体边缘增生和小关节肥大性改变为主要特征，故临床又称肥大脊柱炎。它的同义词还有腰椎骨关节炎，增生性腰脊椎炎，老年性腰脊柱炎，变形性腰脊柱炎，腰椎骨赘或骨刺等等。腰椎间盘退变、椎体边缘增生和关节突关节的骨关节炎三者间的因果关系目前仍不清楚，一般认为后两者与椎间盘退变有明显的联系，同时也与年龄、局部压力和创伤有关。

　　1、临床特点 主要为腰痛，脊柱变形以及下肢发紧、疼痛、乏力。一般认为，特定部位的退变增生可导致腰背痛，但退变增生早期与腰背痛的内在联系尚不清楚。骨唇虽大，只要不直接压迫神经，反可使脊柱稳定，因而可不产生疼痛。

　　X线平片诊断腰椎退变增生较易，但要确定病人的腰痛是否源自退变，则必须结合临床，有时还需加拍斜位，功能位及其它检查来综合分析。本病的腰痛还与软组织性疼痛相似。也具有晨起或休息后僵硬，活动后好转的特点。但本病疼痛部位多在脊旁，压痛部位深在，而软组织性疼痛则较易早到明确的压痛点。本病疼痛多向大腿外侧面及前方放散，产生按神经根节段分布者少；浅表封闭也不易止痛。本病还应排除腰椎间盘突出症，椎体肿瘤，结核等疾病，而痛的部位与退变椎体相吻合时方可确诊。

　　2、康复治疗 腰椎的退变增生是随年龄增长的正常生理过程。因此，无症状或症状不重者无需特殊处理，但症状明显者应采用康复治疗，以减轻疼痛及保持和恢复脊柱的运动功能。

　　（1）、运动疗法 对早期及骨关节改变不大者有良效，且可恢复腰椎的活动度，但在急性疼痛重时应暂停或减轻活动量。常用方法有医疗体操，太极拳，太极剑等。

　　（2）热疗及电疗 用电兴奋或感应电以解除肌肉痉挛，但高血压者应慎用。红外线、超短波、热敷袋、腊疗、离子导入可解痉止痛。肌萎缩者可用低周波。

　　（3）按摩及手法松动 可缓解肌肉痉挛，增加关节活动，忌用强手法板堆，特别对增生重者不宜施用。

　　（4）.针灸 适于腰肌紧张，疼痛局限者。

　　（5）牵引 可降低椎间盘内压，减少关节磨擦，缓解肌肉痉挛。对于不能适用按摩及手法治疗的急性疼痛尤为合适。退变痛的牵引以持续骨盆牵引较好，可保证患者得到休息而不伤害软组织。患者亦可作自身重力牵引，适用于年龄较轻，健康状况较好者。每日2~3次，每次20 min。

　　（6）口服药物 非甾体消炎镇痛药如英太青、奥湿克、西乐葆等，只应在症状明显时使用。中药舒筋活血，驱风散寒等药物应有效果。

　　（7）封闭 痛点明显者可采用局部封闭。深部疼痛者可用长针封闭小关节周围组织。硬膜外注射有较好的止痛效果，但不宜久用。

　　（8）支具 由脊柱不稳而致腰痛的患者，腰围可助其脊柱稳定，减少关节磨损，但不应长期配戴，且应和运动疗法配合应用。

　　（五）脊柱滑脱症

　　脊柱滑脱症是指上一椎体沿下一椎体上缘的斜面向前下方滑移。滑脱的程度一般根据向前滑移的距离划分，前移不超过下一椎体上缘的1／4为I度，1/4～1/2为Ⅱ度，1／2～3／4为Ⅲ度，3／4以上为Ⅳ度。严重的滑脱可损伤马尾神经，引起截瘫。脊柱滑脱少数因腰骶椎发育不良引起，多数因腰椎峡部裂或椎间盘和小关节退行性改变引起。前者称峡部裂滑脱或真性滑脱，可发展到较严重程度；后者称退行性滑脱或假性滑脱，一般不超过I度。

　　（1）峡部裂滑脱 峡部裂通常为获得性，可因疲劳性骨折或急性骨折引起。有文献报告成人中5%～8%有两侧峡部裂，但约半数不发展成脊柱滑脱症，也无症状，无需治疗。对有症状的I度、Ⅱ度脊柱滑脱症一般用非手术治疗。治疗方法包括：①疼痛明显时短期卧床休息。②以Williams操原则作腹肌及臀肌训练，有些作者认为Williams体操是治疗脊柱滑脱症的基石，必须长期持续练习。③牵引下腰背肌，减少腰椎前凸及骶骨前倾角，来改善下腰椎的稳定性，控制滑脱并改善症状。有文献报告按此原则治疗的青少年患者67%~78%效果良好。④Ⅲ-Ⅳ度滑脱一般需要手术治疗。

　　（2）退行性滑脱 因退变致使椎间盘变薄，前、后纵韧带局部松弛，后关节的关节软骨变薄，关节囊松弛，致使上位椎体向前下方滑移所致。不伴峡部缺损，多见于老年患者。滑脱不超过I度，一般无需手术治疗， Williams体操可获满意效果。

　　（六）后关节综合征

　　本病是在后关节退行性改变及不稳的基础上关节面异常移动所致，多在负重下突然伸腰或转体时发生。典型症状为持续性下腰痛，在伸腰、腰部旋转或二者同时进行时疼痛加重，有晨僵现象。X线片、CT或MRI检查可有后关节骨密度增加、增生、关节腔狭窄、不稳等现象。

　　康复治疗 ①卧床休息 部分病例症状较轻者作短期卧床休息及限制腰部活动后疼痛即可缓解或消失。②推拿 采用特殊的整复手法常可收到立竿见影的效果。操作大致分三个步骤。首先在痛点及其附近区域施行揉、滚或推法5—15 min，以充分放松痉挛肌肉。然后施行整复手法，以脊柱活动度接近正常为目的。最后进行整理放松手法，包括滚、按、揉、叩击等，约5 min。③腰椎牵引 亦有效果，常与推拿配合进行。④封闭 部分病例作上述手法治疗不能满意止痛时，可用皮质激素作腰椎后关节及硬膜外注射可获较佳疗效。

　　来源：好大夫在线 王秦耕