慢性病管理制度
设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
对本辖区已确诊的慢性病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神病、癫痫）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
中心坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度
公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。
报告范围：高血压、糖尿病、、恶性肿瘤、重性精神病、癫痫。
接诊医生发现确诊的上述需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时建立档案进行规范管理。
各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。
凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度
制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。
建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。
提供健康心理和医疗咨询等服务。
针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。
完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
居民健康档案管理制度
加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。
建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。
为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。
居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。
达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止自行销毁。
居民健康档案建档制度
居民建档要符合要求，设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机管理。
居民健康档案应由专人负责填写，责任人要对健康档案进行按照65岁以上老年人、儿童、孕产妇、慢性病及重型精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。
定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
资料管理人员和责任人，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。
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