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我国胃癌发病率及病死率居于全世界首位，以进展期胃癌为主，约占80%，其中Ⅳ期胃癌约为20%。 尽管胃癌患者行外科治疗的长期生存率由10%～20%上升至50%～60%，然而Ⅳ期胃癌患者的长期生存率仍约为10%。Ⅳ期胃癌是指存在非治愈因素的单纯外科手术治疗无法完全切除的胃癌，以化疗为主要治疗手段。 非治愈因素存在且无需行外科急诊处理问题的患者行减量手术并不能延长生存时间，近期的临床研究结果否定了减量手术的临床价值。但梗阻、出血等急诊性质的姑息性手术仍具有重要价值。 Ⅳ期胃癌患者如仅存在1个非治愈因素：腹主动脉周围淋巴结转移、局限在第16a2和16b1组淋巴结肿大，腹膜转移程度为P0、腹腔内脱落癌细胞阳性(CY1)，少数肝转移等，且手术能达到R0或R1切除，可获得良好的长期生存效果。 因此，包含外科手术切除的综合治疗成为该类患者的第一选择。近年来，随着化疗的进步，化疗转化治疗后患者可能获得根治性切除的研究备受关注。 1、不可切除Ⅳ期胃癌的化疗选择 对于人类表皮生长因子2(human epidermal growth factor recepter－2，HER2)阴性胃癌的首次化疗，日本《胃癌治疗指南》推荐S－1＋顺铂疗法，推荐度为1；卡培他滨＋顺铂疗法、卡培他滨＋奥沙利铂疗法、S－1＋奥沙利铂疗法推荐度为2。 而在美国，5－氟尿嘧啶＋顺铂疗法及卡培他滨＋顺铂疗法为标准疗法。对于HER2阳性胃癌的首次化疗，卡培他滨＋顺铂＋曲妥珠单克隆抗体疗法推荐度为1，S－1＋顺铂＋曲妥珠单克隆抗体疗法推荐度为2。 首次化疗呈现耐受时采用胃癌的二次化疗。日本《胃癌治疗指南》推荐WJOG4007试验报道的紫杉醇＋雷莫芦单克隆抗体疗法，推荐度为1；紫杉醇单药疗法，多烯紫杉醇单药疗法，伊立替康单药疗法，雷莫芦单克隆抗体单药疗法等推荐度为2。 2、可切除Ⅳ期胃癌的治疗选择 内容详见随后《IV期胃癌的外科治疗（治疗选择）》 3、Ⅳ期胃癌的转化治疗 近年来，新型有效抗癌药物和分子靶向药物的出现改善了胃癌患者的预后。Ⅳ期胃癌患者经过积极的化疗及转化治疗后能够获得根治性切除和长期生存。 胃癌转化治疗作为全新的挑战性治疗策略备受关注。转化治疗的定义、适应证、化疗方案、手术的意义和时机、术后的后续化疗方法等还有待探索和阐明。 Adam等的研究结果显示：结直肠癌肝转移不可切除患者经化疗后获得手术切除，5年生存率可达33%。这提示Ⅳ期患者经过放化疗后，原本不可切除或肿瘤学无法肉眼完整切除的晚期胃癌能获得根治性切除的机会。 胃癌转化治疗的概念与术前新辅助化疗、减量手术、姑息性手术概念不同。术前新辅助化疗针对具有根治性切除适应证的患者，旨在缩小肿瘤，有效控制微小转移。 胃癌转化治疗是指治疗前因转移灶存在不具有根治性切除条件的患者经化疗后转移灶消失或缩小，具有R0切除可能，治疗方针转化为原发灶和转移灶一并行根治性切除。 Ⅳ期胃癌从肿瘤学角度不具有根治性切除条件和意义，其中包含外科手术层面不可切除(广泛腹膜转移，广泛区域外淋巴结转移，两叶多发肝转移)；以及外科手术可切除或切除困难的Ⅳ期胃癌(P0、CY1，第16a2、b1组淋巴结转移，少数肝转移等)。 Ⅳ期胃癌转化治疗适应证，至今尚无明确结论。一般认为Ⅳ期胃癌中外科手术可切除或切除困难的Ⅳ期胃癌为转化治疗适应证。有回顾性研究结果显示：外科手术可切除患者能获长期生存且无复发，切除困难患者效果有限，复发率极高，预后差，这提示两者治疗策略应有区别。 为形成转化治疗，需短时有效控制和缩小肿瘤，因此，制订高效化疗方案非常重要。目前，顺铂＋S－1方案及多西他赛＋顺铂＋S－1方案备受推崇。 关于转化治疗后手术时机问题，目前尚无明确共识。多数胃癌患者接受化疗有效、肿瘤缩小、切除可能时点尽早手术的意见。手术方式采取D2淋巴结廓清＋非治愈因素的切除。 由于术前化疗对于全身和局部的影响会增加手术难度和减缓术后快速康复，手术范围扩大同样增加手术侵袭，因此，强化围术期管理非常必要。 4、结语 Ⅳ期胃癌外科治疗主要以延续患者生命，改善生命质量为目的。然而，其疾病发展程度、浸润范围差异甚大，呈现各种各样的病理学状态和预后。 因此，笔者认为根据每例患者个体情况积极应对，选择合理治疗方案至关重要。
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