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理饮汤治阳虚痰饮

 建明的中医馆 2017-06-15
□ 寇子祥 天津中医药大学附属武清中医院 陈宝贵名中医工作室
张锡纯原解
理饮汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》治痰饮方中,主治因心肺阳虚,致脾胃气机升降失常,不能正常运化精微,变为饮邪。饮停于胃口则满闷,溢于膈上则短气,渍满肺窍则喘促,滞腻咽喉则咳吐黏涎。甚或阴霾布满上焦,心肺之阳不能畅舒,转郁而作热;或阴气逼阳外出为身热,迫阳气上浮为耳聋。其脉弦迟细弱。方药组成为于术四钱、干姜五钱、桂枝尖二钱、炙甘草二钱、茯苓片二钱、生杭芍二钱、橘红钱半、川厚朴钱半。加减法:服数剂后,气分若不足者,酌加生黄芪数钱。张锡纯分析:“人之脾胃属土,若地舆然。心肺居临其上,正当太阳部位,其阳气宣通,若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷,实借其阳气宣通之力,以运化精微而生气血,传送渣滓而为二便。清升浊降,痰饮何由而生?惟心肺阳虚,不能如丽照当空,脾胃即不能借其宣通之力,以运化传送,于是饮食停滞胃口。若大雨之后,阴雾连旬,遍地污淖,不能干渗,则痰饮生矣。痰饮既生,日积月累,郁满上焦则作闷,渍满肺窍则作喘,阻遏心肺阳气,不能四布则作热。”故而方中用桂枝、干姜以助心肺之阳而宣通之;白术、茯苓、甘草以理脾胃之湿而淡渗之;用厚朴,使胃中阳通气降,运水谷速于下行(叶天士谓:“厚朴多用则破气,少用则通阳。”);用橘红,助白术、茯苓、甘草以利痰饮;用白芍,若取其苦平之性可防热药之上僭,若取其酸敛之性,可制虚火之浮游。由上分析可知,张锡陈宝贵心解
“病痰饮者,当以温药和之”为仲景治痰饮之要义,历代医家莫不从之。张锡纯之理饮汤具温阳化饮、健脾利湿之功,即是仲景“温药和之”之意。理饮汤又可视为苓桂术甘汤变通之方。陈宝贵认为,理饮汤为苓桂术甘汤、二陈汤合方之加减方,两方皆治痰饮证,而理饮汤较苓桂术甘汤温化痰饮之力大。临证时对于久病咳喘证属痰饮盛者,常加半夏、细辛,这样温化痰饮力量更强,疗效更显著。西医疾病如慢性阻塞性肺病、心功能不全、冠心病、美尼尔综合症等辨证为阳虚痰饮证者皆可用本方加减治疗。加减法:痰湿盛者,酌加半夏、细辛;阳虚甚者,酌加炮附子、吴茱萸;心悸气短者,酌加党参、黄芪;兼眩晕者,酌加半夏、天麻、泽泻;兼咳喘有痰者,酌加杏仁、冬花、紫菀;兼面浮身肿者,加重茯苓、桂枝之量,酌加泽泻、猪苓等。
典型医案
张某,男,75岁,2009年1

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