中医药治疗糖尿病肾病

负鹏载舟 2017-06-15

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中医药治疗糖尿病肾病

糖尿病性肾病，又称糖尿病性肾小球硬化症。是由于糖尿病代谢紊乱引起的肾脏退行性病变，肾小管、肾小球均累及，而以肾小球为主。在糖尿病人群中发病率很高，亚洲、黄种人明显高于欧、美、白种人。在70年代日本糖尿病的死因中，糖尿病性肾病占第二位。西医提倡早期诊断，认为早期通过控制血糖、血压的治疗，其病理改变是可逆的，一旦进入临床期，则治疗非常困难。然而进入糖尿病性肾病临床期的患者日益增多。　　一、中医治疗新思路

　　1.辨病与辨证相结合：

　　辨病与辨证相结合，在治疗中可以扩大视野，开阔思路。但在临床实践中，也要讲究方法学。辨病的目的是对该病的轻重、缓急、治疗难易、疗效指标，做到心中有数，但辨病下不要直接进入辨证分型，否则就会出现各种证型似乎均适合该患者的情况，使医者的思路被扰乱。
　　
　　2.两个前提：

　　(1)“抓主症”的六大实际意义：
　　中医药治疗的重要特点是个体化很强。要抓住病患的特性，在步骤上先“抓主症”；再处理好“标本先后”；然后围绕主症辨证论治。
　　“抓主症”就是中医病名诊断。有人认为中医病名诊断，很多是症状名，而治疗不能头疼医头，脚疼医脚，因此可有可无。这种认识实际上是不了解“抓主症”的意义。
　　①解除痛苦，增强患者对顽症治疗的信心；
　　②在西医诊断明确时，主症反映该患者的特殊性；
　　③主症是把握标本先后的重要依据；
　　④主症是衡量中医整体调节效果的重要依据；
　　⑤局限了辨证范围；
　　⑥拟定治法后，选方、加减用药针对性更强。
　　(2)急则治标，缓则治本：
　　以因、果而论(如原发与继发)，病因为本；病症为标。以正、邪而论(如脾虚与水肿)，正气为本、邪气为标。以先、后而论(如肾病与感染)，先病为本：后病为标。在标、本的治疗不相互干扰的情况下，当然应标本兼顾(如糖尿病合并上感)。但若标本治疗不宜兼顾，其原则应是“先急后缓、先易后难”(先易后难，如舌质淡嫩与舌苔黄腻的处理：舌质淡嫩是正气不足，补益收效尚需时日：舌苔黄腻是湿热蕴积，祛邪相对较易)。症状中最容易忽视的是大、小便，要注意《内经》所强调的“小大不利治其标”。
　　在以上两个前提下，辨证用药才能简捷而针对性强。掌握这一思路也就避免了对每一个西医病名进行漫无边际的证形设计。

　　二、糖尿病肾病主症特点及对策

　　糖尿病性肾病发病隐袭，在不知不觉中发生，又在似乎没有明确原因的情况下，渐趋加重，且这种进展难于控制。其临床表现(主症)则顽固、缠绵，而难于逆转。
　　(一)蛋白尿：
　　1.特点：一般不伴WBC、RBC，由时有时无过度到持续蛋白尿，且渐趋增多。
　　2.治疗对策：早期着眼于消除蛋白尿(此时有的患者将其它降糖药改为糖适平，蛋白即可减少或消失，提示要重视减轻肾脏负担—药物、蛋白食物、盐分及运动等)；后期着眼于控制进展，长期尿蛋白不增加，即视为有效；肾功能不全时，则不必着眼于蛋白尿(尿毒症时尿蛋白减少往往是病情加重)。
　　(二)水肿：
　　1.特点：水肿由时现时消过度到持续存在。持续水肿比较顽固，且严重时易伴胸水、腹水、心包积液。
　　2.治疗对策：治疗自始至终要重视以扶正为主(水肿到一定程度时，对利尿剂不敏感，而对改善低蛋白血症敏感的现象所提示)：保持大便正常与小便通畅；注意解除气滞血瘀。
　　(三)高血压：
　　特点：高血压有既往存在的，有继发于肾病之后的，可有症状(如头目胀痛等)也可无相应症状，一般均是依赖药治的持续状态。其虚证多于实证，或为虚中夹实。因此不能被阴虚、阳亢的常规思路所囿，而依赖滋阴降火。由于目前中成药降压力度有限，而高血压是肾病进展的条件，故需适当选用西药，但也不要放弃中药治疗，对于一些内分泌、神经因素引起的高血压，通过燮理阴阳、调和气血，就可能恢复正常血压。
　　(四)血尿素氮与肌酐升高，中药治疗有效：
　　1.可以改善轻度的化验指标升高；
　　2.可以降低由于某种原因引起的快速增高；
　　3.可以稳定尿毒症早期的相关指标。
　　绝不能认为中医药可以解决一切肾功能不全问题，达到透析指征，必须透析，以挽救生命，以抢夺救治时机。也不能认为中医药解决了缓解肾功能衰竭的问题，因为目前中医对于该病的治疗仍旧是一个难题，还没有总结出治疗的固定方案模式，且疗效与个人经验相关。
　　(五)西医着眼于排毒，中医讲究扶正祛邪：
　　中医治疗肾功能不全，是依据中医理论作为指导，原则是固本祛邪、辨证论治，其基本思路与西医不同的是，西医着眼于排毒，中医讲究扶正祛邪。至尿毒症期，肾脏的功能难以恢复，由于对于排尿这一点来说，西医的泌尿功能与中医的肾者主水 ( 指主水液的一面 ) 有相似之处，据个人经验在扶正方面绝大多数应是健脾重于补肾，也就是杜绝水谷转化为湿浊的问题。
　　其它：凡后起之症，虽属标，因均可影响肾病而致恶化，故当先治，如各种感染及消化道症等。

　　三、治疗：

　　(一)早期治疗：属糖尿病的抗高血糖范畴。
　　
　　(二)临床显性期治疗
　　1.蛋白尿：

　　(1)主要病因是脾肾两虚：
　　蛋白尿属于中医的“精微”范畴，宜藏而不宜泄。五脏中统摄精微物质的关键在脾、肾两脏。“脾升清”、“肾藏精”，清气不升、肾不藏精，则精气下漏，发生蛋白尿。因此脾肾两虚是蛋白尿的主要病因，虚证演变的一般特点是缓慢、渐进。
　　(2)蛋白尿治本应益肾健脾：
　　治本应以益肾健脾立法，以参芪地黄汤为基本方。
　　
　　加减(凡加药味，也应适当减药，全方保持在12～16味之间为宜。下同)：
　　①兼有实邪则兼顾祛邪，气滞加陈皮、木香；瘀血加泽兰、丹参：有痰加半夏、竹沥；有水气加牛膝、车前。
　　②邪气不重时，偏阳虚，加桂附；偏阴虚，加麦味；脾虚证显，加苍白术、薏苡仁：肾虚证显，加菟丝子、炒杜仲；尿蛋白量多，可加收涩之晶，如金缨子、芡实、莲须、五味子、覆盆子、桑螵蛸等，选加一、二味；蛋白尿毕竟属清浊不分，还应考虑配伍清利之品，如革解、车前子、玉米须、石苇、白茅根、益母草、土茯苓等，选加一、二味。
　　如果突然发生蛋白尿，或尿蛋白排泄量骤增，则应考虑到实邪(如感染)影响脾肾功能，以上呼吸道、泌尿系感染最多见，应先治其标。
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　　2.糖尿病肾病水肿：虚中夹实，本虚标实
　　(1)肾气、脾气不足致本虚，水湿致标实
　　中医认为水肿的发生与肺、脾、肾三脏，膀胱、三焦两腑相关。膀胱失于温化，则小便不利，其关键在于肾气不足，所谓“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”三焦为原气之别使，原气即肾气充沛，脾胃强健，才能形成其“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”的功能状态，而后天有继，清升浊降，小便调畅。肺为水之上源，因其宣发、肃降之功能而主行水，宣发有利汗液排泄；肃降则水液下行。而宣降功能也是依靠肾气的鼓动、脾气的散精维系着。因此以正气来说，最重要的是肾气、脾气健旺，为本虚的关键。
　　标实是指水湿有形之邪，其与脾肾之气衰微形成恶性循环。所以既要看到扶正以祛邪的一面，也要看到祛邪以复正的一面。《内经》“开鬼门，洁净府”，“去宛陈蓙”，基本上概括了祛邪逐水的治法。用中药利水要注意守方。
　　药物选择时的注意事项：
　　符合证候；顾护正气；考虑病位；警惕某些药物的肾毒性。(以下介绍中，有些祛邪药物应依据证候、掌握常用量使用，用*标出以示警惕)。
　　
　　(2)治本从脾肾入手、治标着眼于水湿
　　治本从脾肾入手，仲景治痰饮的法则是以“温药和之”。故其基础方，肾气虚用济生肾气丸加减；脾气虚用春泽汤加减；脾肾两虚用附子汤加减。治标着眼于水湿，但水湿停聚常夹气滞血瘀，忽视气血调畅则事倍功半。兼气滞者用五皮饮加减；兼血瘀者用当归芍药散加减。
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　　3.高血压：抓主症、首辨阴阳
　　中医药治疗高血压，有长有短。如相关症状明显，也要抓主症，如眩晕、耳鸣、头痛、目胀等；症状不明显，则分析病机，整体调治，无非辨阴阳、抓肝肾、察清浊。
　　首辨阴阳，阳证重在肝肾，体瘦者多，据证滋阴、潜阳、补阳和阴，各有侧重；阴证重在脾虚痰浊，体胖者多，健脾化痰，升消降浊，息风通络。
　　但在遣方用药时，要注意糖尿病性肾病，肾病综合征的特点，即脾肾气虚，瘀浊互阻而见水肿、蛋白尿。因此，所见到的证候也就有所局限了。
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　　(三)肾功能衰竭期：“抓主症”为先，掌握标本缓急
　　1.肾功能衰竭在中医一般可分为虚损期和关格期。
　　虚损期患者临床表现以一派虚损症状为主，病机特点以正气虚衰为主，至于究竟属于气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚则有待于进一步辨证。关格期是后期阶段，患者的临床表现具有典型的下关上格的关格病特征，病机特点以邪实为主，且病势急骤多变，预后不良。
　　肾衰患者症情轻重差异很大，早期治法同上。进入尿毒症期，则诸脏腑功能均受累，而进入衰竭状态，形成虚劳，临床表现非常复杂。在控制血压、注意电解质平衡的前提下，中医药治疗确有延缓衰竭进展、减少透析次数的效果。肾功能衰竭中医治疗的思路仍是掌握标本缓急和明确中医病名诊断(抓主症)为先。
　　2.主症：
　　(1)癃闭
　　属急则治标范畴，为首要解决的问题。因难度非常大，又需要抢时机，必要时应中西医配合。首先要除外下尿路梗阻性(前列腺肥大、结石、肿瘤等)及神经性尿潴留。确属肾性少尿或无尿，药物治疗失败应考虑透析。
　　小便短少而不畅为癃：小便闭塞不通为闭。治疗中要同时通利大便。湿热者用己椒苈黄丸加减：虚寒者用真武汤加减。有条件需配合外治。
　　其他经验参考
　　(2)呕恶纳呆
　　肾衰属中医虚劳之证，其治最重视后天脾胃。道理很明显，其一，保障化源有继；其二，保障药物之受纳、吸收、运化。在二便尚可的情况下，先调理脾胃，故呕恶纳呆也是当务之急。
　　夹湿热者用黄连温胆汤加减；虚寒用香砂六君子汤。用药宜简而轻，服药方法以患者能受纳为目的。
　　(3)支饮悬饮
　　水肿严重(尤其是低蛋白血症)可发生心包积液、胸水、腹水，影响心、肺功能。
　　《金匮要略》中的说法：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”；“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿谓之支饮”。于临床胸水即属悬饮；心包积液即属支饮。
　　《伤寒论》中的用法：《伤寒论》 394 条，治“大病差后，从腰以下有水气”，用牡蛎泽泻散(牡蛎、泽泻、括蒌根、蜀漆、葶苈子、商陆、海藻各等份，为散，白饮服)。若用于治胸膈间水气更宜。
　　药方推介
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　　(4)虚劳
　　在症情相对稳定时，按虚损期对待，即从虚劳调治。在实邪不突出的情况下，益肾健脾当为首要，若虚损症状突出时应着眼于有关脏器的虚寒。
　　值得注意的是由于本病特点，在调补脏气虚损的同时，补血、活血、祛湿解毒之治要贯彻始终。
　　药方推介