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常见中毒知识要点总结： （1）不明原因的中毒，清水洗胃；敌百虫忌用碳酸氢钠洗胃；对硫磷（1605）忌用高锰酸钾洗胃；而且大多数有机磷农药经肝代谢后毒性降低，但对硫磷及敌百虫经肝代谢后能形成毒性更强的对氧磷和敌敌畏。洗胃后基本都可以用活性炭，然后用硫酸镁导泻（注意：镁离子吸收过多会对中枢神经系统有抑制作用，肾衰、呼衰、昏迷或磷化锌中毒者均不宜使用）。 （2）黄蜂（即马蜂）的毒液呈碱性，是唯一动物咬伤后可用弱酸性液体冲洗中和的小动物。其他动物的咬伤，毒液基本呈酸性，一般都是用弱碱来清洗伤口，其他处理同一般节肢动物蛰伤（见后）。但须特别注意中毒性过敏性休克的预防和治疗，极易死人，治疗主要是肾上腺素 异丙嗪 甲强龙 快速补液。 （3）毒蛇咬伤可采取的有效措施： a.近心端血流阻滞，胰蛋白酶加利多卡因浸润注射或环形封闭； b.双＋切开排毒 口服季德胜蛇药； c.2-5%依地酸二钠冲洗伤口； d.3%的过氧化氢冲洗伤口 季德胜蛇药外敷； e.负压吸引排毒； f.血浆置换（其对毒蛇、毒蕈碱等生物毒及砷化氢等溶血性毒物中毒疗效最佳）； j.有条件的可以尽早尽快注射对应的抗蛇毒血清。 （4）吗啡中毒三联症：昏迷、针尖样瞳孔、高度呼吸抑制。解毒药为神药纳洛酮，之所以我称为神药，那是因为一般性的昏迷都可以用，只要剂量不大，副作用很小，效果好，还能起到鉴别诊断的作用。 （5）氟马西尼作为苯二氮卓类药物的特效解毒剂，其不良反应的关键点是避免引起癫痫。一般是0.2mg缓慢注射，可重复使用，总量可达2mg。 （6）胆碱能复能剂一般来说对甲胺磷、对硫磷（1605）效果好，对敌敌畏、敌百虫疗效差，对乐果、马拉硫磷基本无效。而且双复磷对敌敌畏、敌百虫效果明显好于碘解磷定，而有机磷中毒所致的呼吸肌瘫痪应选用解磷定。 （7）一般认为苯巴比妥和氯丙嗪中毒时血液灌流有效；地西泮、吗啡中毒时血液灌流效果不明显；而氟哌啶醇和氯氮平中毒时血液灌流基本不能排除。 （8）有机磷中毒患者在急性胆碱能症状缓解后约24～96小时内出现呼吸及睁眼费力，首先考虑中间期肌无力综合征；而反跳多发生在急性中毒后的2～8天，重新出现中毒症状，可能与毒物继续吸收，停药过早过快有关，特别易发生于乐果和马拉硫磷口服中毒者；迟发性神经病多发生在急性症状恢复的2～4周；迟发性猝死，多发生在中毒后3～15天，可能是毒物对心脏的迟发性作用引起。 （9）血液灌流对分子量500～40000D的水溶性和脂溶性毒物均有清除作用，包括镇静催眠药、解热镇痛药、洋地黄、有机磷杀虫药及毒鼠强等。因其对脂溶性强、蛋白结合率高、分子量大的毒物清除能力远大于血液透析，故常作为急性中毒的首选净化方式。 （10）血液透析可清除分子量<500D、水溶性强、蛋白结合率低的毒物，如醇类、水杨酸类、苯巴比妥、茶碱等物质。而对短效巴比妥类、有机磷杀虫剂等脂溶性毒物清除作用差。氯酸盐、重鉻酸盐中毒时易引起肾功能衰竭，应首选此法。 （11）血浆置换：主要清除蛋白结合率高、分布容积小的大分子物质，对蛇毒、毒蕈等生物毒以及砷化氢等溶血性毒物中毒疗效最佳。 （12）促进已吸收毒物的排除，还可以通过强化利尿及改变尿液酸碱度的方法来实现。 a.强化利尿：如无脑水肿、肺水肿和肾功能不全等情况，可快速补液，结合呋塞米利尿，促进毒物随尿排出； b.碱化尿液：静脉滴注碳酸氢钠，使尿PH值接近8.0，可加速弱酸性物质排出； c.酸化尿液：静脉应用大剂量维生素C或氢化铵使尿PH<5.0，有利于弱碱性毒物排出。 （13）重金属中毒解毒药主要是氨羧螯合剂依地酸二钠和巯基螯合剂二巯丁二钠。 （14）毒鼠强中毒主要表现阵发性惊厥、癫痫大发作，治疗主要是清除毒物、血液净化、对抗惊厥，保护心肌，禁用阿片类药物。溴鼠隆中毒主要表现是广泛出血，治疗要点是清楚毒物、维生素K1循环使用（每3～4小时10～20mg），必要时输新鲜全血。 （15）百草枯中毒：哎，听天由命吧。 （16）摇头丸中毒：诊断靠病史和临床表现，轻度者兴奋，中度者神志恍惚，精神紧张，重度者意识不清。治疗主要是清水洗胃、甘露醇加活性炭排泄、地西泮镇静、血液净化及对症综合治疗。 （17）蜘蛛、蜈蚣、蟹子蛰伤： 1.西医治疗：碱液冲洗，必要时十字切开，高锰酸钾或过氧化氢冲洗，利多卡因局部封闭，糖皮质激素软膏外用缓解炎症反应及疼痛； 2.中医治疗：季德胜蛇药口服加外用，外用时可先自嚼碎，然后敷上，亦可碾碎后湛少量酒液敷上。 （18）一氧化碳中毒：诊断靠病史加血气（COHb高于正常），治疗主要是高压氧和控制脑水肿。 （19）高铁血红蛋白中毒：亚硝酸盐中毒是其代表，其他还有苯胺、硝基苯等中毒。诊断靠病史和血气（主要看氧饱和度及氧分压，但轻型者其变化不明显，此时主要看高铁血红蛋白、氧合血红蛋白值，其次还可以观察总氧含量及氧容量，都较PO2、SaO2敏感）。治疗主要是小剂量亚甲蓝（美兰）治疗，可将高铁血红蛋白还原成血红蛋白，恢复携氧能力，一般1～2mg/kg稀释后注射，3小时后可重复一次，以后视病情酌减。 （20）氰化物中毒： 1.亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法：中毒后立即给予亚硝酸盐，适量亚硝酸盐可使血红蛋白氧化，产生一定量高铁血红蛋白。高铁血红蛋白一方面可与血中氰化物结合，另一方面，还能夺取已与氧化型细胞色素氧化酶结合的氰离子，形成氰化高铁血红蛋白。后者再与硫代硫酸钠作用，可转化为毒性较低的硫氰酸盐排出体外，从而达到解毒目的。方法：立即以亚硝酸异戊酯吸入，3%亚硝酸钠溶液10～15ml缓慢注射，随即用50%的硫代硫酸钠20～40ml缓慢静脉注射。 2.亚甲蓝（美兰）：大剂量亚甲蓝的效果刚好与治疗高铁血红蛋白血症相反，可产生高铁血红蛋白血症，用于治疗氰化物中毒。亚甲蓝本身系氧化剂，根据其在体内的不同浓度，对血红蛋白有两种不同的作用。低浓度时6-磷酸-葡萄糖脱氢过程中的氢离子经还原型三磷酸吡啶核苷传递给亚甲蓝，使其转变为还原型的白色亚甲蓝；白色亚甲蓝又将氢离子传递给带三价铁的高铁血红蛋白，使其还原为带二价铁的正常血红蛋白，而白色亚甲蓝又被氧化为亚甲蓝。亚甲蓝的还原-氧化过程可反复进行。高浓度时，亚甲蓝不能完全被还原为白色的亚甲蓝，因而起氧化作用，将正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。由于高铁血红蛋白易与CN-结合形成氰化高铁血红蛋白，但数分钟后二者又解离，故仅能暂时抑制CN-对组织中毒的事件。 附：（转） 1.三氧化二砷 三氧化二砷（砒霜）是高毒性物质，可导致多系统损伤。 治疗应及时胃肠道去污，解毒需及早应用络合剂，5% 二巯丙磺钠 5 mL 肌内注射，第 1～2 天每 6～8 小时一次，第 3～7 天，每天 1～2 次，再视病情减量； 或二巯丁二钠 1 g 10 mL NS，缓慢静注，每天两次，一般 3～5 天后酌情减量。对慢性中毒可用 10% 硫代硫酸钠 10 mL 静脉注射, 每天一次，促进砷外排。 对症治疗如补液纠正电解质，保护器官，出现周围神经病变予以 VB1、VB6、VB12、甲钴胺、烟酰胺等治疗，溶血可应用大剂量氢化可的松。 2.龙葵碱 龙葵碱发现于未成熟龙葵果中，人类中毒剂量为 25 mg。又称为马铃薯毒素，可见于未成熟绿色马铃薯或者发芽马铃薯中。中毒后常表现为中枢神经麻痹，胃肠道强刺激，红细胞溶解作用。 治疗应及时胃肠道去污，并可适当食用食醋，补液并纠正电解质紊乱及酸碱平衡，视血压给予升压药物如多巴胺等维持血压。 对于出现肠源性发绀，用 1% 亚甲蓝（美蓝）注射液 5～10 mL（儿童按 1% 亚甲蓝 0.1～0.2 mL/kg）加于 25% 葡萄糖溶液中 40～60 mL 于 10～15 分钟内静脉输注。出现脑水肿或者呼吸困难予以对症治疗。 3.毒蕈 即毒蘑菇，我国毒蘑菇有 100 种左右，毒素有多种类型。 其中，毒肽多为肝脏毒性，作用缓慢；毒伞肽为肝肾毒性；毒蝇碱类似乙酰胆碱作用；光盖伞素可引起幻觉和精神症状；鹿花毒素可破坏红细胞；胍啶等导致胃肠道炎症反应。 误食用毒蘑菇后应尽快到专业机构对蘑菇进行鉴别。中毒者首先应首先促进毒物排出，应及时胃肠道去污、补液维持电解质平衡。 对于出现神经精神型中毒患者，可根据病情轻重，采用阿托品 0.5～1 mg 皮下注射，每 0.5～6 小时一次。必要时可加大剂量或改为静脉注射。 阿托品可缓解胃肠道症状，也可治疗可能出现的房室传导阻滞和胃肠道反应，但是如中毒时已表现为阿托品样毒作用，则不宜使用。 对于由于误食用毒伞、白毒伞等引起肝脏和或多功能脏器损伤患者，可用巯基络合剂如二巯丙磺钠 0.25 g 肌内注射，每 8 小时一次，症状缓解后改为每日注射两次，5～7 天，也可用还原型谷胱甘肽。 轻微精神异常可自愈，无需治疗，如出现严重感知、定位异常，严重精神分裂改变，需抗精神病治疗。对于溶血型中毒及其他重症病例，可使用肾上腺皮质激素治疗，但是对有精神症状患者慎用。 对于肾功能损伤，可采用血液净化治疗，对于惊厥或抽搐患者可予以镇静和抗惊厥治疗。 4.百草枯 百草枯可经胃肠道、呼吸道吸收，亦可经过破损的皮肤、黏膜吸收，被称为「没有后悔药的毒物」，可导致多器官衰竭，肺部不可逆纤维化和呼吸衰竭，严重者 1～3d 内可迅速出现肺水肿及肺炎表现。 有些患者初期可无明显症状或仅有其他脏器损伤，易导致误诊，数日后迅速出现迟发性肺水肿及炎症，预后不佳。 血液或尿液中的定量毒物分析可提示预后，「泰山共识」建议治疗方案为及时催吐 洗胃，采用白 黑方案进行全胃肠道洗消，即思密达 30 g 溶于 20% 甘露醇 250 mL，分次服用，活性炭 30 g 溶于 20% 甘露醇 250 mL 中分次服用。 首次剂量 2 h 服完，第 2 天及以后分次服用，第 3～4d 甘露醇减半，可加适量矿泉水稀释。 予以早期胃肠营养，积极开展早期血液灌流，6 h 内完成较好。早期足量甲泼尼龙 500～100 mg 每日冲击治疗，连用 3～5d，采用低分子肝素予以抗凝，还原型谷胱甘肽抗氧化。 针对晚期肺纤维化，可在肝肾功能恢复（一般两周）后视肺损伤情况，采用环磷酰胺 800 mg 静滴 1 次，1 个月后视肺 CT 情况决策是否重复使用，并其他护肝利胆等对症治疗。 张丰明 急诊医学科主治医师，兼神经外科、重症医学科、全科医学科主治医师及CDFI医师。
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