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膝关节「韧带损伤」体格检查之一

2017-06-17  xyf4345

膝关节韧带损伤体格检查之一

来自脊柱甘露语林

09:54

脊柱甘露语林·公益音声组 郭媛媛 读诵

引言

  • 脊柱甘露语林于近期所发布之「人体膝关节前交叉韧带三束:MRI谱与3D」、「美国骨科医师学会:膝关节前交叉韧带之损伤预防计划」,将人体膝关节前交叉韧带三束之MRI观、3D观、损伤预防计划,呈现于众

  • 人体最易损伤之关节,首为膝关节;踝关节次之[1,2];膝关节韧带损伤与不稳可影响日常行走与功能;其诊断需要关节解剖结构与生物力学之深入理解

  • 骨科医师之体格检查——视、触、动、量,为诊断疾病之基本功;诸多特异体格检查技术,有助于诊断膝关节韧带损伤,甚至较影像诊断更为准确;需要之时,MRI固然可行,然则,不能取代病史与查体

  • 结合美国罗彻斯特大学Robert D. BronsteinJoseph C. Schaffer之文[3],脊柱甘露语林,跬步前行,将膝关节韧带损伤体格检查之最新见地,呈现于众,普为饶益

前交叉韧带ACL

  • 结构与功能ACL起于胫骨前髁间区之内侧,止于股骨髁间外侧区域,而向后外侧扩展;于膝关节,ACL为限制膝关节胫骨向前移位之主要结构;亦提供旋转稳定,尤其是伸直位

1 人体膝关节ACL3D重建图像:前内-内侧束为蓝色,前内-外侧束为绿色,后外侧束为红色;a.前面观,b.前外侧观,c.外侧观,d.后外侧观,e. 截骨观

  • 损伤机制:典型之膝关节韧带,为非接触之方向改变,或扭伤,或跳跃落地,而损伤;损伤之时,患者常听到“砰”之声,数小时内出现肿胀(关节血肿)

  • 前抽屉试验

  • ACL损伤而致膝关节不稳,可追溯至1845年;于西医学界历史中,尽管前抽屉试验广为应用,确切出处,尚不明晰;可追溯至1875George Noulis之论文,描述了前抽屉试验,及如今称作Larchman试验之检查

  • 患者仰卧,屈髋45度,屈膝90度;足固定于检查床(检查者坐于其上);检查者于胫骨施加向前之力,触摸于关节线是否向前移位;向前移位增加提示ACL功能不全;然则,麻醉下,前抽屉试验敏感度仅50%,归因于内侧半月板后角,如门槛,阻止胫骨前移,即使ACL撕裂

  • Lachman试验

  • 1976年,Torg等描述Lachman试验,为膝关节屈曲20度到30度之前抽屉试验;旨在克服前抽屉试验之三个缺点:屈曲90度所致急性渗出;腘绳肌保护性痉挛阻止胫骨前移;股骨后髁与内侧半月板后角之嵌合,阻止胫骨前移;从而致假阴性结果


2 Larchman试验:一手固定股骨外侧,另一手置于内侧,施力前移胫骨

  • 施力后,终止于软或模糊,为阳性;ACL完好,终止于牢靠

  • 阳性分级:与健侧相比,依据前移程度,分作3级——1级,1mm胫骨前移<>2级,6mm胫骨前移<>3级,前移>10mm;以关节动度计KT-1000测定;亦可估算

  • Pivot转轴试验

  • 1972年,Galway等首先描述;之后不同学者加以改进,亦有不同之偏好;总体原理为膝关节近伸直位时,内旋胫骨,胫骨外侧平台向前半脱位;屈曲30度至40度时,自然复位——基于通过膝关节轴后方髂胫束之牵拉作用

3 Pivot转轴试验:检测不稳;患者平卧,髋被动屈曲30度,检查者右手将小腿内旋20度,膝关节自然伸直;另一只手持小腿近端,以增内旋力;逐渐屈曲,维持内旋;屈曲30-40度时,胫骨对股骨之位置变化,或伸直过程中前半脱位,是为不稳

  • 鉴于Pivot转轴试验对膝关节施加外翻应力,内侧结构损伤之膝关节,应予限制;膝关节后外侧不稳,Pivot转轴试验阳性,非真阳性,亦应关注

  • 新体格检查

  • ALC检查首选Larchman检查,临床诊断能力可靠;故尔,鲜有新体格检查报道

  • 伸直丢失试验与杠杆征试验,为1980s晚期所提出

  • 诊断准确度

  • 敏感度:荟萃分析表明,与前抽屉试验及Pivot转轴试验相比,急性完全性ACL撕裂,Larchman试验检出率最高,清醒者81%,麻醉者91%;慢性ACL损伤,则以前抽屉试验敏感度良好

  • 特异度:清醒者,所有试验类似;麻醉下,Pivot转轴试验特异度最高,为98%

内侧副韧带损伤

  • 概述:内侧副韧带MCL为宽而扁之束带,包括浅层与深层组分;浅层MCLsMCL)起于股骨内上髁,覆于胫骨内侧髁,鹅足之深面;sMCL首要功能为对抗外翻应力;故尔,膝关节接触或非接触外翻应力可伤及sMCL;值得注意着,MCLACL功能密切,可致多结构损伤;对IIIMCL损伤,ACL损伤见于78%之情况

  • 查体MCL查体始于触诊;典型MCL损伤影响股骨附丽点,以此处之压痛为特征

  • 外翻应力试验:MCL完整度评估,最好之试验;疼痛或松弛,即为阳性;鉴别内侧半月板撕裂,外翻应力防松之时,内侧疼痛;依据Bronstein之经验,两种体位——膝关节伸直位和屈曲20-30度位,而行外翻应力试验,以防松后方关节囊,凸显MCL功效;与健侧对比,亦为重要;完全伸直位外翻不稳,提示深层MCLsMCL和至少一个交叉韧带损伤;很少需拍片

  • 前内侧抽屉试验:膝关节屈曲90度,足内旋于15度位,于胫骨施加向前之力;有助于鉴定后斜韧带与后内侧关节囊之功效;不对称性前移增加,提示后斜韧带与后内侧关节囊之损伤

外侧副韧带与后外侧角

  • 外侧副韧带LCL为窄索样束带,起于股骨外上髁之近后端,止于腓骨头内侧,股二头肌腱深层;LCL主要功能为对抗内翻应力;屈膝90度,将踝置于对侧腿上,可直接触及LCL

  • 典型LCL损伤影响腓骨附丽点,往往为压痛之处;查体类似于外翻应力试验;LCL于屈膝30度时检查,最为可靠;亦应于伸直位与屈膝30度,两种体位,以行检查;伸直位松弛,提示损伤严重,LCL、后外侧角PLC/或相关交叉韧带损伤

  • 不同于MCL损伤,单纯LCL损伤罕见,常伴有后外侧结构之损伤;后外侧角主要结构:腘肌腱和腘腓韧带;外侧关节囊、弓状韧带、豆腓韧带提供静态稳定,股二头肌、腘肌、髂胫束与腓肠肌外侧头提供动态稳定;此诸结构之主要功能为提供旋转稳定

  • 单纯PLC损伤罕见,占膝关节韧带伤不足2%,且见于多韧带损伤,高达87%;尽管罕见,影响较大,当尽快确定;25%PLC损伤与腓神经损伤具有关联度

参考文献

1. 急性踝扭伤恢复策略:休养 VS 锻炼。脊柱甘露语林,20161122

2. 人体内踝三角韧带之构成与形态变异。脊柱甘露语林,2017330

3. Bronstein RD, Schaffer JC. Physical Examination of Knee LigamentInjuries. J Am Acad Orthop Surg. 2017 Apr;25(4):280-287. PubMed PMID: 28291144.

形之正 不求影之直而影自直

声之平 不求响之和而响自和

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              ——《格言联璧》


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