膝关节韧带损伤体格检查之一 来自脊柱甘露语林 00:00 09:54 脊柱甘露语林·公益音声组 郭媛媛 读诵 脊柱甘露语林于近期所发布之「人体膝关节前交叉韧带三束:MRI谱与3D观」、「美国骨科医师学会:膝关节前交叉韧带之损伤预防计划」,将人体膝关节前交叉韧带三束之MRI观、3D观、损伤预防计划,呈现于众 人体最易损伤之关节,首为膝关节;踝关节次之[1,2];膝关节韧带损伤与不稳可影响日常行走与功能;其诊断需要关节解剖结构与生物力学之深入理解 骨科医师之体格检查——视、触、动、量,为诊断疾病之基本功;诸多特异体格检查技术,有助于诊断膝关节韧带损伤,甚至较影像诊断更为准确;需要之时,MRI固然可行,然则,不能取代病史与查体 结合美国罗彻斯特大学Robert D. Bronstein与Joseph C. Schaffer之文[3],脊柱甘露语林,跬步前行,将膝关节韧带损伤体格检查之最新见地,呈现于众,普为饶益
图1 人体膝关节ACL之3D重建图像:前内-内侧束为蓝色,前内-外侧束为绿色,后外侧束为红色;a.前面观,b.前外侧观,c.外侧观,d.后外侧观,e. 截骨观 ACL损伤而致膝关节不稳,可追溯至1845年;于西医学界历史中,尽管前抽屉试验广为应用,确切出处,尚不明晰;可追溯至1875年George Noulis之论文,描述了前抽屉试验,及如今称作Larchman试验之检查 患者仰卧,屈髋45度,屈膝90度;足固定于检查床(检查者坐于其上);检查者于胫骨施加向前之力,触摸于关节线是否向前移位;向前移位增加提示ACL功能不全;然则,麻醉下,前抽屉试验敏感度仅50%,归因于内侧半月板后角,如门槛,阻止胫骨前移,即使ACL撕裂
图2 Larchman试验:一手固定股骨外侧,另一手置于内侧,施力前移胫骨 图3 Pivot转轴试验:检测不稳;患者平卧,髋被动屈曲30度,检查者右手将小腿内旋20度,膝关节自然伸直;另一只手持小腿近端,以增内旋力;逐渐屈曲,维持内旋;屈曲30-40度时,胫骨对股骨之位置变化,或伸直过程中前半脱位,是为不稳 概述:内侧副韧带MCL为宽而扁之束带,包括浅层与深层组分;浅层MCL(sMCL)起于股骨内上髁,覆于胫骨内侧髁,鹅足之深面;sMCL首要功能为对抗外翻应力;故尔,膝关节接触或非接触外翻应力可伤及sMCL;值得注意着,MCL与ACL功能密切,可致多结构损伤;对III级MCL损伤,ACL损伤见于78%之情况 查体:MCL查体始于触诊;典型MCL损伤影响股骨附丽点,以此处之压痛为特征 外翻应力试验:MCL完整度评估,最好之试验;疼痛或松弛,即为阳性;鉴别内侧半月板撕裂,外翻应力防松之时,内侧疼痛;依据Bronstein之经验,两种体位——膝关节伸直位和屈曲20度-30度位,而行外翻应力试验,以防松后方关节囊,凸显MCL功效;与健侧对比,亦为重要;完全伸直位外翻不稳,提示深层MCL、sMCL和至少一个交叉韧带损伤;很少需拍片 前内侧抽屉试验:膝关节屈曲90度,足内旋于15度位,于胫骨施加向前之力;有助于鉴定后斜韧带与后内侧关节囊之功效;不对称性前移增加,提示后斜韧带与后内侧关节囊之损伤
外侧副韧带LCL为窄索样束带,起于股骨外上髁之近后端,止于腓骨头内侧,股二头肌腱深层;LCL主要功能为对抗内翻应力;屈膝90度,将踝置于对侧腿上,可直接触及LCL 典型LCL损伤影响腓骨附丽点,往往为压痛之处;查体类似于外翻应力试验;LCL于屈膝30度时检查,最为可靠;亦应于伸直位与屈膝30度,两种体位,以行检查;伸直位松弛,提示损伤严重,LCL、后外侧角PLC和/或相关交叉韧带损伤 不同于MCL损伤,单纯LCL损伤罕见,常伴有后外侧结构之损伤;后外侧角主要结构:腘肌腱和腘腓韧带;外侧关节囊、弓状韧带、豆腓韧带提供静态稳定,股二头肌、腘肌、髂胫束与腓肠肌外侧头提供动态稳定;此诸结构之主要功能为提供旋转稳定 单纯PLC损伤罕见,占膝关节韧带伤不足2%,且见于多韧带损伤,高达87%;尽管罕见,影响较大,当尽快确定;25%之PLC损伤与腓神经损伤具有关联度
1. 急性踝扭伤恢复策略:休养 VS 锻炼。脊柱甘露语林,2016年11月22日 2. 人体内踝三角韧带之构成与形态变异。脊柱甘露语林,2017年3月30日 3. Bronstein RD, Schaffer JC. Physical Examination of Knee LigamentInjuries. J Am Acad Orthop Surg. 2017 Apr;25(4):280-287. PubMed PMID: 28291144.
形之正 不求影之直而影自直 声之平 不求响之和而响自和 德之崇 不求名之远而名自远 ——《格言联璧》
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