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记住这11点,解去遣方用药的难关

 谷山居士 2017-06-18



  遣药是诊察、辨证、立法、选方之后的具体举措,是保证疗效的关键。

 

  清代医家徐大椿《医学源流论》列《用药如用兵论》为专篇,指出:是故兵之设也以除暴,不得已而后兴;药之设也以攻疾,亦不得已而后用,其道同也。形象生动地说明了合理用药的重要性。因此,在临证用药时,必须认真细致,极端负责,全面权衡。除了严格遵守十八反、十九畏配伍原则外,还应重视以下几个方面。

 


  一、明确用药宜忌

 

  由于药物皆有其适用范围,且药性不同,功用各异,因此在临证用药时,必须辨证施药,明确其宜忌。如麻黄辛温,能发汗平喘,宜用于风寒表实证,若表虚自汗,或肺虚咳喘则当忌用;赤石脂甘温涩,功擅涩肠止泻,宜用于虚寒久泻、久痢,若泄泻、痢疾病程较短,或系湿热证,则皆当忌用。中成药的运用也有一定的适用范围和禁忌,如安宫牛黄丸用于热闭神昏证,若属于寒闭神昏者,则应禁用。特殊人群的用药宜忌尤当注意,如老年人体质相对较弱,用药要酌情减量,一般应从小剂量开始,尤其是一些毒性药物,不可久服和多服。婴幼儿患者中药的合理使用,一般需注意以下几点:用药及时,用量宜轻;宜用轻清之品,因小儿脏气清灵,对大苦、大辛、大寒、大热、攻伐和药性猛烈的药物皆应慎用;宜佐健脾和胃之品;宜适时佐用凉肝定惊之品;不宜滥用滋补之品等。还应结合物理、化学等相关检查明确用药宜忌,如肾功能不全时,对于肾毒性较强的药物,如雷公藤、草乌、益母草、蓖麻子、麻黄、北豆根、巴豆、土荆芥、苍耳子、斑蝥、蜈蚣、蜂毒、雄黄、朱砂以及含马兜铃酸的马兜铃、天仙藤、寻骨风等均应忌用;肝功能不全者,对已知有肝毒性的中药或中成药,如黄药子、苍耳子、千里光、雷公藤、棉花子、艾叶、蓖麻子、苦杏仁、广豆根、北豆根、石榴皮、地榆、鱼胆、蟾酥、斑蝥、蜈蚣、朱砂、雄黄、密陀僧、铅丹等,应尽量避免使用。

 


  二、慎重妊娠用药

 

  无论从用药安全角度,还是从优生优育角度,妊娠用药都是应当慎重对待的。在妊娠禁忌药中,依据其对妊娠危害程度的不同,近代临床多分为禁用与慎用两大类。禁用类多系剧毒药,或药性作用峻猛,或堕胎作用较强之品,如大戟、甘遂、芫花、巴豆、牵牛子、商陆、砒霜、斑蝥、蟾酥、轻粉、雄黄、水银、干漆、三棱、莪术、水蛭、虻虫、川乌、草乌、马钱子、藜芦、胆矾、瓜蒂、麝香等。慎用类主要是泻下药、理气药、化瘀药、温阳药中的某些药物,如大黄、番泻叶、芦荟、芒硝、枳实、枳壳、川牛膝、川芎、桃仁、红花、姜黄、牡丹皮、附子、肉桂等。一般而言,禁用类药物,不能使用。慎用类药物,可根据《素问·六元正纪大论》有故无殒,亦无殒也的原则,视孕妇患病的具体情况,斟酌使用。但应准确辨证,恰当的炮制和配伍,并严格掌握剂量与疗程。如无特殊必要,应尽量避免使用,以免发生意外。

 

  三、严格药物用量

 

  药量不仅是指方剂中药物的剂量,尤其是包括药量间的配伍比例。特别是应用经方,一定要合乎经方药量之间的比例法度。《伤寒论》《金匮要略》所载的经方,因药味少而精,药量配比法度谨严,出神入化,疗效肯定,可重复性强,而被历代医家所公认。在上述的选方内容中,药量加减变化的比例已举例说明,这里仅简要介绍确定药物用量的要点。依据药物性能定量:凡有毒、峻猛的药物用量宜小,如巴豆、大戟、甘遂、乌头等。质重的药物用量宜大,如石膏、龙骨、牡蛎、代赭石等。质轻的用量宜轻,如辛夷花、蝉蜕。芳香类药物用量宜轻,如藿香、丁香、檀香等。有的药因用量轻重不同,而作用各异,如防风轻用升阳,重用则发散。依据病情轻重定量:病情较轻或慢性病,用量宜轻。病情深重,或顽固难愈,用量宜重。依据配伍、剂型定量:一味单用,用量宜重,复方配伍,用量宜轻。方中主药用量宜重,辅药用量宜轻。汤剂用量宜重,丸散剂用量宜轻。用量因人而异:老年、体弱、女性、儿童用量宜轻,男性、体壮、年轻用量宜重。

 


  四、选择服药时间

 

  《黄帝内经》要求医者顺应天时而调理血气,谓有余不足,当补则补,当泻则泻,毋逆天时”“顺天之时,而病可与期。顺者为工,逆者为粗。提示无论用针用药,都必须随时间的不同而采取不同的措施,否则,将会引起不良的后果。《神农本草经》提出不同病位病证的服药时间与饮食时间的关系:病在胸膈以上者,先食后服药;病在心腹以下者,先服药而后食;病在四肢血脉者,宜空腹而在旦;病在骨髓者,宜饱满而在夜。一般说来,病在上焦,宜食后服;病在下焦,宜食前服;滋补药宜食后服;驱虫药和泻下药宜空腹服;安神药宜临卧服;对胃肠有刺激的,亦应食后服。急性病、重病则不拘时服,慢性病应按时服,治疟药宜在发作前2小时服。十枣汤服在平旦,鸡鸣散服在五更。这些服药时间,对提高疗效都有重要的临床意义。

 

  五、斟酌服药方法

 

  《医学源流论》曰:病人之愈与不愈,不但方必中病,方虽中病,而服之不得法,则非特无功,反而有害,此不可不知也。说明不仅选对方药很重要,如何用药也是能否治愈疾病的重要环节。

 

  古代医家非常重视因病位不同,而服药方法各异。如《素问病机气宜保命集》根据《黄帝内经》补上治上制以缓,补下治下制以急”“气有多少,病有盛衰,治有缓急,方有大小的制方原则,首先提出了不同病位的不同服药次数:肾肝位远,数多则其气缓,不能速达于下,必大剂而数少,取其迅急,可以走下也。心肺位近,数少则其气急,不能发散于上,必小剂而数多,取其气宜散,可以补上也。《古今医统大全》所强调的病在上者,不厌频而少;病在下者,不厌顿而多。少服则滋荣于上,多服则峻补于下,尤为言简意赅。《伤寒论》中每个方剂都有服药次数之嘱,如用治表证的方剂,多分三次服,强调一服汗出者,止后服,再服不汗者,可缩短给药时间;治疗咽痛的方剂则多次少量服,如猪肤汤温分六服,少少含咽,苦酒汤少少含咽之。治疗危急病证,多采用大剂顿服以抑制病势,如攻逐水饮的十枣汤要平旦服,若下少病不除者,明日更服,服大小承气汤下,余勿服”“若更衣者,勿服之。葶苈大枣泻肺汤、大黄牡丹汤、大黄甘遂汤等的顿服,则都是突击给药,力求速去其邪而勿伤其正。

 

  服用方法还应根据病性和药物的特点而定。如治疗寒证药宜用热服、温服;治疗热证药宜用凉服。但若病情严重,又应寒药热服,热药冷服,以防邪、药格拒;服药呕吐者,宜佐用少量姜汁,或先服姜汁,亦可采取冷服、小量频服的方法;服峻烈、毒性药物时,宜从小剂量开始,中病即止,以免中毒和损伤正气;危重患者宜少量频服,或取鼻饲给药法等。上述说明,服药次数,须根据病情轻重、病位的不同和药力大小而定。一般而言,服用汤剂多为一日1剂,分23次温服。也可根据病情需要,一日只服1次,或一日服数次。

 

  六、善于药后调摄

 

  服药后的调摄不仅直接影响着疗效,而且关系到疾病的康复。如《伤寒论》桂枝汤的服法为服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。一般服解表药应取微汗,不可大汗,亦不能汗出不彻。服泻下剂后,不宜进生冷、油腻食物,以免影响脾胃的健运。药后调摄尚应注意饮食的宜忌,如水肿者宜少食盐,消渴者忌糖,肥胖者慎食油腻,阴虚证慎食辛辣等。此外,汗后避风,以及慎劳役,戒房事,调情志等,皆为药后调摄的重要内容,应辨证调摄。

 

  七、提倡药食并用

 

  《素问·五常政大论》说:大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。古代”“不分,一般是指药物的偏性,利用这种偏性以偏纠偏。此处的是指药物作用的强弱,提示用药物治病,要掌握适当的度,以避免药物的偏性。即使谷肉果菜食养扶正,也不可用之过多过久,同时提出了食养,使之康复。古代许多医家都提倡祛邪用药,补养用食。如张景岳在《类经》中明确提出:药以治病,因毒为能,所谓毒者,以气味之有偏也。盖气味之正者,谷食之属是也,所以养人之正气;气味之偏者,药饵之属是也,所以去人之邪气。

 

  饮食是人类赖以生存的物质条件,又是防治疾病的重要手段。中医学认为药食同源,食物的辛甘苦酸咸为五脏所属,对人体脏腑的生理、病理有重要影响,可以调节人体的阴阳平衡。如《素问·脏气法时论》认为:肝色青,宜食甘。粳米、牛肉、枣、葵皆甘。心色赤,宜食酸。小豆、犬肉、李、韭皆酸。肺色白,宜食苦。麦、羊肉、杏、薤皆苦。脾色黄,宜食咸。大豆、猪肉、栗、藿皆咸。肾色黑,宜食辛。黄黍、鸡肉、桃、葱皆辛。辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软。毒药攻邪。五谷为食,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气。”“谷肉果菜食养,应选择药、食两用之品为主,并使之尽可能口感好,即使与中药材同用,也要注意药物性味的选择,通过与食物的调配而成为美味可口的药膳。

 

  这些药食并用之品的运用仍应遵循辨证施食的原则,使它们之间的作用互相补充,协调一致。药膳有别于普通饮食,应用时应注意食疗中药材的宜忌、选料与加工、烹调技术等,尤其要注意食疗中药材的性味。如山药、大枣、蜂蜜、饴糖等甘味食疗类,具有补养、调和等作用,可广泛用于虚证的辅助治疗;生姜、大蒜、大葱、小茴香、核桃、羊肉等温性食疗类,具有温阳散寒作用,可用于寒证的辅助治疗;乌梅、石榴等酸性食疗类,具有收敛固涩作用,可用于久泄、久痢等的辅助治疗;绿豆、藕、西瓜、梨、荸荠、马齿苋、菊花等寒凉性食疗类,具有清热泻火作用,可用于热证的辅助治疗。食饮有节是中医学重要的养生原则,食疗同样应当有节,应酌情适量服用,不可急于求成。

 

  八、配合食物忌口

 

  在服药期间不宜吃某些食物,也就是通常所说的忌口”“食忌。服药期间一般应忌食生冷、油腻、腥膻、辛辣不易消化及有特殊刺激性的食物。也应根据病情的不同,对饮食禁忌有所区别。如热性病应忌食辛辣、油腻、煎炸类食物;寒性病应忌食生冷食物;胸痹患者应忌食肥肉、动物内脏;肝阳上亢患者应忌食辛温助阳之品;脾胃虚弱患者应忌食肥腻、冷、硬等不易消化的食物;疮疡、皮肤病患者,应忌食鱼、虾、蟹、羊肉等腥膻发物及刺激性食物。

 

  九、适当运用药引

 

  药引,又称引药,指某些药物能引导其他药物的药力到达病变部位或某一经脉,具有向导之意。其在方剂配伍中具有引经报使、调和诸药、消除毒性、增强疗效、矫味等作用,是中药方剂配伍中不可缺少的组成部分。临床常用药引如生姜、大枣、黄酒、葱白、灯心草、粳米、蜂蜜、食醋、红糖、食盐等。其具体运用,有按功效分者,如清代张介石《资蒙医经》云:酒入药为引者,取其活血引经;姜入药为引者,取其发表注凝;小枣入药为引者,取其消散和胃;大枣入药为引者,取其补血健脾;龙眼入药为引者,取其宁心利水;灯心入药为引者,取其得睡神归;葱白入药为引者,取其发散诸邪勿注;莲实入药为引者,取其清心养胃和脾。有按经络分者,如张洁古《珍珠囊药性赋》云:从经络分,手少阴心经有黄连、细辛;手太阳小肠经有藁本、黄柏;足少阴肾经有独活、知母、肉桂、细辛;足太阳膀胱经有羌活;手太阴肺经有桔梗、葱白、升麻、白芷;手阳明大肠经有升麻、苍术、葛根、白芍;足阳明胃经有白芷、升麻、石膏、葛根;手厥阴心包经有柴胡、牡丹皮;足少阳胆经有柴胡、青皮;足厥阴肝经有青皮、吴茱萸、川芎、柴胡。这些用药经验虽然角度不同,但均系辨证而施。用药引还需与主方功用一致,同气相求,方可增强疗效。

 

  十、重视外治疗法

 

  内治注重整体观念,辨证论治,理法方药完备,外治亦然。清代吴师机著《理瀹骈文》集古代外治技术之大成,对外治方药进行了系统的整理和理论探讨,初步完善了外治理论,申明了外治之理,即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者法耳。中医学的内病外治疗法,通过人体体表、孔窍、穴位等施以不同制剂的药物或者物理治疗,以调节机体的功能来治疗内病,具有作用快速、疗效显著、副作用少、操作简便、取材容易,直接观察,患者易于接受等特点,不失为提高疑难病疗效的重要举措。

 

  中医学在漫长的发展过程中,积累了丰富的给药方法,除了常用的口服汤剂外,药物外治疗法的内容亦甚为丰富,种类繁多。常用剂型如外用膏剂、散剂、锭剂、栓剂、酒剂、酊剂、贴敷剂、油剂、气雾剂、膜剂、离子透入剂、注射剂等。其中仅常用的贴敷剂就有泥剂、浸剂、散剂、糊剂、饼剂、丸剂、锭剂、膏剂(煎膏、药膏、膏药)等。非药物外治疗法尚有针灸、推拿、挑割、刮痧、捏脊、指压、拔罐、竹筒、牵引、结扎、埋藏、放血、咂吸、冰敷、水疗以及针刀等。在给药途径方面,如滴耳法、吹耳法、滴鼻法、吹鼻法、滴眼法、擦牙法、烟雾法、舌下含化法、脐部给药法、熏蒸浴洗法、肛门给药法、阴道给药法等。这些极其丰富的治疗方法、剂型、途径,是中医临床的一大优势。

 

  十一、掌握煎药技巧

 

  中药汤剂是传统中药剂型之一,因其用药灵活,针对性强,疗效确切,能够较好地体现中医学辨证论治的基本原则,而使其得以长期、广泛运用。《医学源流论》说:煎药之法,最宜深讲,药之效与不效,全在乎此。说明煎药之法对提高临床疗效至为重要。若煎药方法失误,不论处方用药多么精当,终将功亏一篑。

 

1器具

 

  传统煎药器具以砂锅为宜。因为砂锅的材质稳定,不会与药物成分发生化学反应,而且导热均匀,热力缓和,锅周保温性强,水分蒸发少。应忌用铁锅、铜锅等金属锅,因为这些金属易与中药发生化学反应,可降低药效,甚至产生毒副作用。

 

  现代中药煎药机的问世,大大方便了中药汤剂的临床运用,其生产的袋装药液抗挤压,不易破损,服用比较方便,每包药液可在常温下保存10天左右,外出携带更为方便,服药时只需将药包放进热水内浸泡约1020分钟即可饮用。

 

2用水

 

  煎药用水必须无异味、洁净澄清,含矿物质及杂质少。一般来说,凡人们在生活上可作饮用的水都可用来煎煮中药。水量一般为第一遍液面淹没过饮片约2cm为宜,第二遍用水量以水淹没过饮片约1cm为宜。质地坚硬、黏稠,或需久煎的药物加水量可比一般药物略多,质地疏松,或有效成分容易挥发,煎煮时间较短的药物,则液面淹没药物即可。如果草、花、叶类药物较多,吸水量较大,煎煮前应补充加水。

 

3浸泡

 

  中药饮片煎前浸泡既有利于有效成分的充分溶出,又可缩短煎煮时间。多数药物宜用冷水浸泡,夏天气温高,浸泡时间不宜过长,以免腐败变质,冬季浸泡时间可以长些。外感祛邪药物浸泡宜短,滋补药物浸泡宜长。一般以花、叶、茎为主的药物浸泡30分钟左右;以根、种子、果实为主的药物约浸泡40分钟左右;以动物为主的药物可浸泡60分钟左右。

 

4火候与时间

 

  一般先用武火煮沸,再用文火煎煮,水沸后计算煎煮时间。至于煎煮火候与时间的控制,则主要取决于不同药物的性质和质地,对质地轻、具有升散、易挥发的药物,如花、茎、叶等,武火煎沸后改文火煮10分钟即可。对质重、具有沉降、滋补类药,如根、块、矿物质等,武火煮开后,文火慢煎3050分钟。也有单纯用急火或慢火煎者,或先煎、后下、包煎、烊化、另煎、泡服、冲服等,均应遵医嘱。

 

5次数

 

  中药煎煮一般要煎2次,对于药量较大的处方,可再煎3次。

 

6取汁

 

  汤剂煎完后应及时趁热榨渣取汁。因为一般药物加水煎煮后都会吸附一定药液。如药渣不经压榨取汁就抛弃,会造成有效成分的损失。在最后一次煎煮时,趁热将药液滤出后,再将药渣用双层纱布包好,或用专门器具,绞取药渣内剩余药液。一般而言,中药的煎出量应保持在400500mL

 

  此外,《伤寒论》尚有煮后去滓再煎法,即煎煮药物取汁后,把药渣滤出,然后再将药液加热浓缩。《伤寒论》煮后去滓再煎的方剂共7首,包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤,这7首方剂皆属于和解剂,均具有寒热并用、攻补兼施、和解枢机之功效。通过煮后去渣再煎,使其更好地发挥寒热并调、和解枢机作用,以达调和至中之目的。临床观察表明,此煮后去滓再煎法,对提高柴胡证、脾胃湿热证的疗效,具有重要价值,足资临床借鉴。



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