作者：中国侵袭性真菌感染工作组 本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(06): 453-459
侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。中国侵袭性真菌感染工作组经反复讨论，参照欧洲癌症研究和治疗组织－感染性疾病协作组(EORTC－IDG)和美国真菌病研究组(MSG)标准[1]、美国感染性疾病学会(IDSA)指南[2,3,4]及欧洲白血病抗感染委员会(ECIL)等指南[5,6]，对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展[8,9]，在诊断体系中保留了确诊(proven)、临床诊断(probable)及拟诊(possible)，并沿用未确定(undefined)的诊断分层；治疗方面则按预防治疗(antifungal prophylaxis)、经验治疗(empirical antifungal therapy)、诊断驱动治疗(diagnostic－driven antifungal therapy)及目标治疗(targeted antifungal therapy)的策略进行分层和修订。
一、流行病学 一、血液病/恶性肿瘤患者IFD流行病学特征
国内外流行病学研究显示，血液病患者IFD的总体发病率呈现上升趋势，其发生率在不同疾病人群中存在一定差异。国内前瞻性、多中心流行病学研究[血液肿瘤和干细胞移植患者侵袭性真菌感染的多中心前瞻性观察研究(CAESAR研究)]显示，接受化疗的血液恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断IFD的总发生率为2.1%，其中骨髓增生异常综合征(myelodysplasia syndrome, MDS)/急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)的IFD发生率最高，尤其在诱导化疗期间[8]。在接受造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)的患者中，确诊和临床诊断IFD的发生率为7.7%，拟诊IFD发生率为19.0%；异基因造血干细胞移植(allo－HSCT)和自体造血干细胞移植(auto－HSCT)1个月内IFD发生率相近，在移植6个月后，allo－HSCT治疗者的确诊和临床诊断IFD的累积发生率显著高于auto－HSCT(9.2%比3.5%)；allo－HSCT中HLA全相合亲缘供体、HLA相合非血缘供体和亲缘半相合供体移植组的IFD累积发生率分别为4.3%、12.8%和13.2%[9]。
念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌特别是白念珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌感染发生率逐步升高，接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势。国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念珠菌为主。有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例HSCT治疗者中，曲霉菌占36例(70.6%)，念珠菌占14例(27.5%)，毛霉菌仍相对少见[9,10]。
IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一，国外数据显示过去20年中IFD病死率整体呈下降趋势，但HSCT后IFD病死率仍高达50%。国内多中心研究数据显示，血液恶性疾病患者接受化疗的总病死率仅为1.5%，确诊和临床诊断IFD患者接受化疗的病死率为11.7%；HSCT后死亡率为13.4%，死亡患者中18.6%为IFD相关。合并IFD对allo－HSCT治疗患者的生存具有显著影响，其病死率为16.2%(171/1 053)，显著高于auto－HSCT治疗的患者(4.9%，17/348) [8,9,10]。
二、血液病/恶性肿瘤患者IFD危险因素和评估 导致临床侵袭性真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：(1)疾病因素(基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解)；(2)治疗相关因素：接受allo－HSCT、接受治疗出现中性粒细胞缺乏[后文简称'粒缺'，中性粒细胞绝对计数(absolute neutrophil count，ANC)<>9/L]、重度粒缺(ANC<>9/L)和长时间粒缺(粒缺时间持续>10 d)、应用免疫抑制剂或移植后出现移植物抗宿主病(graft－versus－host disease，GVHD)等；(3)患者合并症：合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等；(4)环境因素：全环境保护条件下接受化疗和/或HSCT、接受治疗的医院存在建筑工地等[11,12,13]。
国内多中心临床研究提示，血液恶性病化疗患者中，男性、既往真菌感染病史、未缓解疾病接受诱导或再诱导化疗、中心静脉置管、化疗后发生粒缺、粒缺持续超过10 d和化疗后出现低蛋白血症共7项临床指标为IFD相关独立危险因素；接受allo－HSCT患者中，非血缘供体移植、粒缺持续>14 d、接受CD25单抗免疫抑制剂治疗、合并糖尿病、未接受抗真菌预防治疗5项临床指标为IFD相关独立危险因素[8,9]。
诊断标准 IFD诊断分为确诊、临床诊断、拟诊和未确定4个级别(表1)，具体诊断标准如下。
一、确诊IFD(表2)
(一)深部组织真菌感染 1．霉菌： 相关组织存在损害时(镜下可见或影像学证据确凿)，在针吸或活检取得组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体(丝状真菌)；或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染的部位，无菌术下取得标本培养结果呈阳性。
2．酵母菌： 从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和/或假菌丝；或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染部位(不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织)，无菌术下取得的标本培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检(印度墨汁或黏蛋白卡红染色)发现具荚膜的出芽酵母或血清学隐球菌抗原呈阳性。
3．肺孢子菌： 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
(二)真菌血症 血液真菌培养检出霉菌(如马尔尼菲青霉、镰刀霉，不包括其他曲霉菌或青霉属)、血培养酵母(念珠菌属和隐球菌属)或酵母样菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。
二、临床诊断IFD 具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准(表3)。
三、拟诊IFD 具有至少1项宿主因素、1项临床标准，而缺乏微生物学标准。
四、未确定IFD 具有至少1项宿主因素，临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准。
五、影像学和微生物学检查在临床诊断中的意义 1．影像学检查： 影像学检查是目前IFD诊断的重要手段，有助于判断感染部位、感染类型、病灶数量和大小、局部浸润，指导CT引导穿刺活检、相应部位支气管镜检和肺泡灌洗，是IFD临床诊断重要参照标准之一。对气道传播为主的真菌病原菌(如曲霉菌和毛霉菌)，多累及肺部和/或鼻窦部，影像学检查尤其是高分辨CT(HRCT)检查具有重要临床诊断意义[14]。
侵袭性曲霉菌感染胸部CT影像学出现伴或不伴晕征结节病灶(>1 cm)或楔形坏死病灶，结节或实变病灶中出现新月征和空洞形成，是IFD肺部感染临床标准。近年来研究表明上述影像学表现为曲霉菌侵袭肺部血管的特征性表现，常见于伴重度或长时间粒缺的血液恶性疾病化疗患者。IFD肺部影像学表现可呈多样性，曲霉菌侵袭累及肺泡和细支气管壁影像学可呈现非特征性改变，如支气管周围实变影、支气管扩张征、小叶中心型微小结节影、树芽征和毛玻璃样改变等表现，为曲霉菌气道侵袭特征性表现，更多见于肺部IFD发病早期或不伴有粒缺、以合并GVHD接受免疫抑制剂为特征的HSCT治疗患者[14,15,16,17]。
2．微生物学检查： 真菌抗原检测是IFD诊断的重要微生物学检查，其中(1，3)－β－D－葡聚糖试验(G试验)和半乳甘露聚糖试验(GM试验)为推荐用于IFD早期诊断的重要筛选指标[4,5,14]。
血清GM试验为常规IFD尤其是侵袭性曲霉菌病(invasive aspergillosis, IA)筛选试验，适用于具有IFD高危因素的成人或儿童患者(如血液恶性疾病化疗或接受HSCT)。对接受广谱抗真菌药物预防治疗患者，推荐更具临床指导意义的肺泡灌洗液GM试验[18,19,20]。血清G试验也推荐为IA筛选试验，不具有IA特异性。GM/G试验对IFD阴性预测价值更高，因此GM/G试验结果阳性时诊断IFD需联合临床、影像学或其他微生物学指标[20,21]。
由于目前检测血液中真菌核酸的多聚酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)检测还缺乏标准化，仍未推荐为IFD临床诊断的微生物学标准[22]。
IFD的治疗 一、预防治疗
(一)初级预防(primary anti－fungal prophylaxis)
指具有IFD高危因素的患者，出现临床感染症状前预先应用抗真菌药物预防IFD发生。循证医学证据提示，IFD发生率≥3%～5%的人群可通过预防性抗真菌治疗获益，而IFD发生率≥10%的高危人群获益显著[23]。国内多中心研究提示，依据IFD独立危险因素将恶性血液病接受化疗的患者分为高危(IFD发生率15%)、中危(5%)和低危(1%～2%)三组，中/高危患者从抗真菌预防治疗获益，而预防治疗未显著降低低危患者的IFD发生率。HSCT治疗患者接受预防治疗能显著降低IFD发生和系统性抗真菌药物治疗的使用[10]。因此，具有IFD高危因素的患者应行抗真菌预防治疗，如allo－HSCT治疗患者、急性白血病(包括MDS)初次诱导或挽救化疗患者、预计粒缺持续大于10 d的患者、伴有严重粒缺或接受抗胸腺球蛋白(ATG)治疗或HSCT治疗的重症再生障碍性贫血患者等。
初级预防推荐抗真菌药物：(1)粒缺化疗患者：泊沙康唑(200 mg/次，3次/d)、氟康唑(200～400 mg/d)、伊曲康唑(200 mg/次，2次/d静脉序贯口服)、伏立康唑(4 mg·kg－1·次－1，2次/d静脉序贯口服)；(2)allo－HSCT治疗患者：泊沙康唑(200 mg/次，3次/d)、米卡芬净(50 mg/d)、氟康唑(200～400 mg/d口服或静脉点滴)、伊曲康唑(200 mg/次，2次/d静脉序贯口服)、伏立康唑(4 mg·kg－1·次－1，2次/d静脉序贯口服)和卡泊芬净(50 mg/d)等。
(二)再次预防(secondary anti－fungal prophylaxis) 指对既往具有确诊或临床诊断IFD病史的患者，在IFD达到完全或部分缓解后再次接受化疗或HSCT治疗时，给予既往IFD治疗有效的抗真菌药物，以预防IFD再次发生。国内单中心单臂临床研究提示，伴确诊或临床诊断IFD史的患者接受HSCT时进行再次预防，IFD突破发生率为8.8%，移植前IFD稳定的患者移植后IFD突破发生率为5.7%，IFD活动患者的突破发生率14.6%，提示预防治疗可有效降低IFD整体发生率。再次预防推荐的抗真菌药物首选既往抗真菌治疗有效药物，剂量与初级预防相同，多采用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素脂质体或泊沙康唑等[24]。
(三)预防治疗的疗程 预防治疗的疗程主要取决于患者IFD高危因素的改善，如再生障碍性贫血或接受化疗患者应覆盖粒缺期(至中性粒细胞恢复>0.5×109/L)，HSCT治疗患者一般至少覆盖移植后3个月，合并急性或慢性GVHD接受免疫抑制药物治疗的患者则疗程应延长至GVHD临床症状控制，免疫抑制剂基本减停为止[4]。
二、经验治疗和诊断驱动治疗 (一)经验治疗 经验治疗以持续粒缺发热且广谱抗菌药物治疗4～7 d无效作为启动治疗的主要标准，推荐用于IFD高危患者[25,26]；对于低危患者，则推荐在具有临床影像学异常或血清GM/G试验阳性等IFD诊断依据时进行治疗，即诊断驱动治疗。血液病患者IFD病原体中曲霉菌多见，且念珠菌感染中非白念珠菌比例渐增多，因此经验性抗真菌治疗药物一般选择覆盖曲霉菌的广谱抗真菌药物，目前可选择药物包括伊曲康唑(200 mg/次，1次/12 h，静脉点滴2 d，以后200 mg/d静脉点滴)、卡泊芬净(首日70 mg/d静脉点滴，以后50 mg/d静脉点滴)、脂质体两性霉素B(3 mg·kg－1·d－1静脉点滴)、两性霉素B(0.5～1.5 mg·kg－1·d－1静脉点滴)、米卡芬净(100～150 mg/d静脉点滴)和伏立康唑(第1天6 mg·kg－1·次－1，1次/12 h静脉点滴；以后4 mg·kg－1·次－1，1次/12 h静脉点滴，或200 mg/次，2次/d口服)。对于接受覆盖曲霉菌广谱抗真菌药物预防治疗的患者，IFD经验治疗药物选择仍不明确，一般推荐换用其他类型抗真菌药物，如棘白菌素类(卡泊芬净)或脂质体两性霉素B。
(二)诊断驱动治疗 诊断驱动治疗是指患者在无临床感染症状或出现广谱抗菌药物治疗无效的持续性粒缺发热，合并IFD临床影像学标志(肺部影像学检查提示IFD相关影像学改变)和微生物学标志(如GM/G试验阳性)，且尚未达到确诊或临床诊断IFD时给予的抗真菌治疗。诊断驱动治疗的优势在于避免单纯依据发热而进行的经验性抗真菌治疗的过度应用，并且根据IFD相关敏感标志，尽早开展抗真菌治疗以保证疗效。与经验治疗比较，诊断驱动治疗尤其适用于IFD低危患者(如粒缺持续时间<7>[27]。诊断驱动治疗的药物选择原则可参考经验治疗，选择药物包括伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B及其脂质体。
(三)经验治疗和诊断驱动治疗的疗程 经验治疗和诊断驱动治疗疗程根据IFD证据而定，至少应用至体温降至正常、临床状况稳定，而诊断驱动治疗的疗程依据应包括IFD相关微生物学和/或影像学指标恢复正常。
三、目标治疗 IFD的目标治疗是指患者达到临床诊断或确诊IFD标准时而进行的抗真菌治疗。由于感染病原菌较明确，可依据真菌种类、药物抗菌谱、患者具体情况选择用药。
(一)念珠菌感染的目标治疗 1．念珠菌血症： 对于非粒缺患者，氟康唑(第1天800 mg/d静脉点滴，以后400 mg/d静脉点滴)、卡泊芬净(第1天70 mg/d静脉点滴，以后50 mg/d静脉点滴)和米卡芬净(100～150 mg/d静脉点滴)均为推荐治疗药物；两性霉素B和伏立康唑、伊曲康唑可作备选药物；对于病情严重或曾用唑类抗真菌药物预防治疗的患者，首选棘白菌素类药物。
对于粒缺伴念珠菌病的患者，棘白菌素类和脂质体两性霉素B可作为首选用药。若未曾用唑类抗真菌预防治疗，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑可作初始治疗药物。对于光滑念珠菌，推荐首选棘白菌素类药物，其次为脂质体两性霉素B。对于近平滑念珠菌，推荐首选氟康唑和脂质体两性霉素B。对于克柔念珠菌，可选择药物为棘白菌素类、脂质体两性霉素B、伏立康唑。念珠菌血症患者应考虑拔除中心静脉置管，若保留静脉导管，推荐棘白菌素类和脂质体两性霉素B治疗。念珠菌血症患者抗真菌治疗应持续至临床症状和体征恢复且确认血培养转阴性后2周以上。
2．播散性念珠菌病： 对临床情况稳定、非粒缺患者，使用氟康唑400 mg/d静脉点滴或伊曲康唑静脉注射。伴粒缺的播散性念珠菌病、治疗无效或临床情况不稳定患者，推荐棘白菌素类、两性霉素B及其脂质体、伏立康唑等。播散性念珠菌病如肝脾念珠菌病，抗真菌治疗疗程至少应持续至血培养转阴和影像学提示病灶完全吸收，常需数月时间。慢性播散性念珠菌病持续接受抗真菌治疗条件下，可根据原发疾病治疗需要进行后续化疗或HSCT治疗。
3．中枢神经系统念珠菌病： 中枢神经系统念珠菌病推荐脂质体两性霉素B和伏立康唑治疗。如果患者临床症状稳定、既往未进行三唑类药物预防、粒缺恢复且体外药敏试验证实敏感，可推荐氟康唑治疗。中枢神经系统念珠菌病治疗应持续至临床症状、体征和影像学异常完全恢复后至少4周。
(二)侵袭性曲霉菌病(IA)的目标治疗 1．IA治疗药物选择： 临床诊断和确诊IA患者的一线治疗推荐伏立康唑(第1天6 mg·kg－1·次－1，1次/12 h静脉点滴；以后4 mg·kg－1·次－1，1次/12 h静脉点滴)。随机对照临床试验提示伏立康唑较两性霉素能更有效提高IA综合治疗的反应率和生存率。脂质体两性霉素Liposomal AmB(3～5 mg·kg－1·d－1)也有较好的治疗反应。IA目标治疗的其他备选药物还包括：卡泊芬净(第1天70 mg/d静脉点滴，以后50 mg/d静脉点滴)、米卡芬净(100～150 mg/d静脉点滴)和伊曲康唑(200 mg/次，1次/12 h静脉点滴2 d，以后200 mg/d静脉点滴)。目标治疗疗程推荐为6～12周，根据IA临床严重程度、相关症状和体征恢复速度以及免疫抑制状态改善情况决定。
2．联合治疗： IA目标治疗常规推荐抗真菌药物单药治疗，对于单药治疗失败或无法耐受、多部位或耐药真菌感染的高危病例，为扩大抗真菌谱覆盖范围并增强疗效，可采用两种药物进行联合治疗。临床试验提示对于高危IA患者(如长时间粒缺的血液恶性疾病化疗或接受HSCT的患者)，作用机制不同的抗真菌药物联合可能更有效，如：棘白菌素类药物联合伏立康唑或脂质体两性霉素可能进一步提高治疗反应，对临床诊断IA的患者有可能提高生存率[28,29]。
(三)抗真菌药物调整 当患者因初始抗真菌治疗药物毒性无法耐受或初始抗真菌治疗无效时，应考虑抗真菌药物调整。当确定病原体对一线抗真菌药物天然耐药(如土曲霉对两性霉素耐药)，应根据病原体选择敏感抗真菌药物替代。如出现药物治疗无法达到有效治疗浓度、患者因脏器功能不全或药物毒性而无法耐受，一般可根据药物毒副作用特点选择其他抗真菌药物替代。
判断抗真菌治疗无效而进行抗真菌药物调整时需谨慎。当患者临床情况稳定，一线抗真菌治疗应足剂量治疗14 d后评估。治疗后1周或中性粒细胞恢复时，肺部影像学病灶体积变化不应作为抗真菌治疗疗效评价的主要标准。当临床症状加重或进展时，应选择与一线抗真菌药物作用机制不同的其他抗真菌药物替代，或进行联合用药，如棘白菌素类联合三唑类或多烯类药物。
四、IFD辅助治疗 宿主中性粒细胞数量和功能异常以及免疫抑制状态是IFD危险因素，而中性粒细胞和免疫功能恢复则与IFD治疗预后相关。临床适当减停免疫抑制剂、粒细胞集落刺激因子应用和/或中性粒细胞输注有助于IFD治疗[4,30,31]。此外下列情况可考虑手术干预：(1)急性咯血；(2)为获得组织学诊断；(3)预防已累及血管的真菌病灶出血；(4)去除残留病灶以防再次化疗或HSCT后疾病复发[6]。
IFD的疗效评估 IFD的疗效评估包括临床症状和体征、影像学和微生物学的定期评估。影像学评估如CT检查时间依据IFD临床进展和/或恢复速度而定。评估疗效时应关注治疗后7～10 d，部分治疗有效和/或伴中性粒细胞恢复的患者CT上病灶可呈一过性增大(最高达4倍)，因此，临床症状和体征明显好转的患者推荐治疗14 d后复查CT[32]。微生物学检查如IFD血清学标志(GM/G试验结果)与抗真菌疗效相关，其水平持续增高提示预后不良，持续下降则提示治疗有效，但不推荐作为疗效评估尤其是抗真菌治疗停药的唯一指标，需与影像学、临床症状和体征评估相结合[15]。抗真菌治疗疗效判断标准见表4[33]。
中国侵袭性真菌感染工作组专家名单 中国侵袭性真菌感染工作组专家名单：翁心华(复旦大学附属华山医院感染科)；沈志祥(上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科)；黄晓军(北京大学人民医院血液科)；王辉(北京大学人民医院检验科)；韩明哲(中国医学科学院血液病医院)；马军(哈尔滨血液病肿瘤研究所)；吴德沛(苏州大学附属第一医院血液科)；刘启发(南方医科大学南方医院血液科)；徐英春(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院检验科)；张秀珍(北检验科)；刘霆(四川大学华西医院血液科)；黄河(浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心)；胡炯(上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科)
执笔：胡炯
参考文献（略）
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