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从《黄帝内经》气味配伍理论谈中医用药之道 叶天士曾谓：“论药必首推气味”、“圣帝论病，本乎四气，其论药方，推气味”。“气味配伍”理论是中医临床制方的重要依据之一，掌握气味配伍理论有助于领悟中医之道。现时代稍对健康有所关注的人也都会对一些常见食物的四气五味有所了解。正好，有网友问：“经云：脾欲缓，急食甘以缓之，但药有寒凉温热之区别，此时用甘温，与用甘寒之药，二者会有什么不同？或者，同为缓脾，什么情况下应用甘温？什么情况下则应用甘寒？”为回答这个问题，我想有必要从《黄帝内经》有关气味配伍理论解读中医用药之道，供同道参考。 在“如何理解《黄帝内经》“肾苦燥，急食辛以润之和肾欲坚，急食苦以肾之”一文中我曾提出：“欲理解《黄帝内经》大旨，当从其时代背景、全文、整体、前后通盘互参，并紧密结合临床实际方可”。我想对“脾欲缓，急食甘以缓之”的理解也应如此。 1、关于中药药性（性味） 中医药能够疗病的主要原理在于“补偏救弊”，依靠的是中药性味之偏，中药性味主要是指“四气五”味，四气指寒热温凉，五味指辛甘酸甘咸淡。这是中药药性理论的核心，也是中医临床用药的依据和原则。成无己《伤寒明理论》曰：“其寒热温凉四气者生乎天，酸苦辛咸甘淡六味者成乎地，生存而阴阳造化之机存焉”。 每味中药，必然是有气有味，气味并存，而一味中药往往同时具有多种性味。五味之中，每味都有不同的四气所属，如辛温辛凉辛热辛寒，甘温甘凉甘热甘寒等。对此，缪希雍《本草经疏》所言诚是：“药有五味，中涵四气，因气味而成性。合气与味及性而论，其为差别，本自多途。其间厚薄多少，单用互兼，各各不同，良难究竟。是故《经》曰：五味之变，不可胜穷。此方剂之本也，阴阳二象，实为之纲纪焉。咸味本水，苦味本火，酸味本木，甘味本土，辛味本金，此五味之常也。及其变也，有神明之用焉”。 在中医药文献中，尽管中药每味中药的“四气五味”属性，在不同医家和不同版本的著作表述和认识不一致（如东北与南方所产人参、高原与沿海所产红景天的气味并不一样，同一产地不同时间采摘或不同产地所产苹果的酸甜之味绝不一样），但客观指导着临床用药组方。 后人在理解《黄帝内经》的五脏“苦、欲”与五味之间的“补、泻”关系时实际上每多见仁见智、争议颇多，如再加上“四气”，则更上一个层次了，属于“气味配伍”理论。鉴于一个中药有气有味，甚至多味多气，组方更需君臣佐使，“气味配伍”的形式必然包括“味与味”、“味与气”、“气与气”三种类型的复合配伍。 2、《黄帝内经》有关气味理论与四时五脏阴阳紧密关联 《黄帝内经》详述了五脏生成、五脏所苦/所欲与五味之间的关系，如： 《素问·宣明五气篇》谓：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾”。 《素问·至真要大论》谓：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴；咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。六者或收或散，或缓或急，或燥或润，或软或坚，以所利而行之，调其气使其平也”。这是中药方剂配伍的最早依据之一。许多经方或后世著名时方（比如银翘散）皆可用此理论阐释和理解。由此看来，《黄帝内经》中的“五味”实质上是与“四时”与“五脏”与“阴阳”都是密不可分的一种应象/比类的思维模式。 有学者提出把“五脏-五味”理论落实到中药的“四气五味”则是宋代以后的事情了。如成无己《伤寒明理论》较早的用气味配伍理论来阐释《伤寒论》方，如：“真武汤：茯苓味甘平，白术味甘温，脾恶湿，腹有水气，则脾不治。脾欲缓，急食甘以缓之。渗水缓脾，必以甘为主。故以茯苓为君，白术为臣。芍药味酸微寒。生姜味辛温。内经曰：湿淫所胜。佐以酸辛。除湿正气。是用芍药生姜酸辛为佐也。附子味辛热。内经曰：寒淫所胜，平以辛热。温经散温，是以附子为使也”。《医学启源》强调制方必须“凡此者，是明其气味之用也。若用其味,必明其味之可否；若用其气,必明其气之所用也”。李东垣的制方理论和叶天士《临证指南医案》的用方依据，以及吴鞠通《温病条辨》等，皆多用气味理论阐释制方之道。 基于《黄帝内经》有关“气味配伍”理论，后世许多名方都是四气五味之间的“多气多味之间的复合配伍”方法。如依据“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之”，祛风要以辛凉”、“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，针对针对风胜要以辛凉苦甘、针对湿胜要以苦热酸淡，都是四种气味复合施治。 3、如何理解五脏苦欲与"气味补泻"理论？ 在五脏所苦、所欲中，人们对“脾欲缓，急食甘以缓之”的疑义好像最少，但你提出“为达到“缓脾”的目的，如何与寒热温凉配伍——即甘寒、甘凉、甘温、甘热配伍思路如何”，其理解难度则加大许多。 《黄帝内经》首先提出“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”五味的基本属性，这与收、散、润、缓、软、坚、补、泻等不同治法对应。但五味皆可补泻，某“味”对于某“脏”是否具有补或泻的作用，还是应从脏的生理、病理、五行及五脏虚实、标本等多方面来理解。总之要“以五味之性，结合五脏之性，以调理脏腑之气血阴阳失调，恢复五脏之间的阴平阳秘状态为补为泻”。 对此，缪希雍谓：“五脏苦欲补泻，乃用药第一义。……盖形而上者，神也，有知而无质；形而下者，块然者也，五脏之体也，有质而无知。各各分断也。肝藏魂，肺藏魄，心藏神，脾藏意与智，肾藏精与志，皆指有知之性而言，即神也。神也者，阴阳不测之谓也。是形而上者，脏之性也。惟其无形，故能主乎有形。故知苦欲者，犹言好恶也。违其性故苦，遂其性故欲。欲者，是本脏之神所好也，即补也。苦者，是本脏之神所恶也，即泻也。补泻系乎苦欲，苦欲因乎脏性。不属五行，未落阴阳，其神用之谓与！……明乎此，斯可以言药道矣”。 如“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦缓之，甘补之”。甘性能缓，与脾性相合，故脾以甘为补，但主要适用于脾之阴阳气血不足之时，即在针对脾虚时方可发挥其“补”的作用。如在脾气壅滞、湿热或寒湿困脾、食滞脾胃等情况时，徒用甘补，则犹抱薪救火，适得其反。此时，以辛散滞、以苦燥湿，对脾胃气滞或脾胃湿阻而言辛或苦亦为“补”脾。祛邪即是补脾，也即进而言之，四气之寒热温凉五味之酸苦都能“补”脾。 再考《素问·至真要大论》：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”，既然是湿邪炽盛，为什么需要用到苦热、苦温，还要佐以酸辛、甘辛或淡？用苦辛温或热的代表是李东垣善用风药的制方思路，佐以酸辛则是二陈汤中有用乌梅的用药配伍理由，“古人用辛散，必用酸收，所以防其峻厉，犹兵家之节制也”。而“佐以甘辛”的理由何在？这是因为苦酸皆属阴，必佐属阳的甘辛之品， 4、从脾胃生理、病理和代表方看“脾欲缓，急食甘以缓之”本义 仔细品味《素问·五运行大论》：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，在脏为脾。其性静兼，其德为濡，其用为化……其政为谧”，《素问·气交变大论》：“其政安静”。可知： （1）生理上 脾之性“静兼”：表明脾性有厚德载物之本质。其性“静”为本“兼”为用，动静相宜。脾主四时，“兼寒热煊凉之气”（王冰），脾持中央而运行于四旁，故脾土能兼金木水火之气。 脾之德为“濡”：表明脾与湿气的是辩证的关系，既不可或缺又不可过多。“中央生湿，湿生土”表明人体生理之“湿”在于脾； 脾之用为“化”：表明脾之功主要是“化物”，包括化湿。 这其间的动与静、有与无、燥与湿、寒与热、虚与实的关系始终反映在脾之从生理到病理过程中。所以，所谓脾胃喜甘而恶苦、喜香而恶秽、喜燥而恶湿、喜利而恶滞等特性实质上都是相反相成的辩证关系。 （2）病理上 脾胃之虚实寒热，大抵可分为几种情况：脾气虚而湿阻，脾阳虚而寒湿，寒湿困脾，湿热困脾；脾阴虚而燥或热，脾血虚而燥或热，胃阴虚而燥热，胃阳虚而寒滞等。概而言之，脾之“虚”无非脾之气血阴阳不足，脾之“实”主要是“湿”（“湿热”、“寒湿”，进一步而言还有痰热、寒痰，水饮和水饮化热）和“燥”。既有因虚而燥或而湿，也有因燥或因湿而虚，既有因湿而燥，更有因燥而湿，他如阴血虚而燥、湿胜津伤而燥、火热炽盛耗津而燥、湿热而燥、寒极而燥等。 在这些病理状态下的“脾欲缓，急食甘以缓之”，所选药物显然不能一概而论，必须进一步用甘与辛、苦、酸、咸、淡等其他五味和寒热温凉四气之间配伍，方能实现相应的疗效。 （3）甘味与其他“四气五味”配伍举例 关于甘味及其配伍功效，《黄帝内经》称甘入脾、甘生脾。七版《中药学》教材谓：“甘：能补能和能缓，即具有补益、和中、调和药性和缓急止痛的作用”，其实，甘味药物的作用远非如此，原因在于甘味与其他气味配伍合和之后的效应无穷。 叶天士提出以下观点：①甘缓益气：“正气已虚，当以甘缓”、“正气已虚，宜甘温益气”、“宗内经凡元气有伤，当与甘药之例，阴虚者用复脉汤”、“考内经治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”、“久损重虚，用甘缓方法，金匮麦门冬汤去半夏”；②甘温化阳：“虚热宜用温补，药取味甘气温，温养气血，令其复元”、“补阳宜甘温”、“以甘温浓味，养其阴中之阳”。此亦为李东垣清暑益气汤法、升阳散火汤法；③甘寒缓热：“甘寒缓热为稳”、“甘寒治气分之燥”、“甘寒润降，以肃肺金”、“甘寒生津，解烦热是矣”、“甘寒醒胃却热”、“阴虚温邪，甘寒清上”、“甘寒清补胃阴”、“内经以热淫风消，必用甘寒”。此亦为王孟英清暑益气汤法；④甘凉益胃：“甘凉益胃阴，以制龙相，胃阴自立”、“甘凉养胃中之阴，胃和金生”、“大凡理肺卫者，用甘凉肃降”、“阳明阳土，非甘凉不复”、“甘凉之属，清养胃阴，以化肺热”；⑤甘味熄风：“上实下虚之象，质浓填阴，甘味熄风”；⑥辛甘化风：“用辛甘化风方法，乃是补肝用意”。⑦辛甘运阳、辛甘理阳、辛甘化阳：“络虚，治在冲任，以辛甘理阳。”、“用当归桂枝汤，辛甘化阳，以和营卫”；⑧甘酸化阴：“夫清养胃阴，必先制肝阳之扰，故取甘酸化阴之法”。 甘味药本身有寒热温凉平之别，当甘味与其他四气五味之间的复合配伍之后，其功效则变化多多，以大家所熟悉的常用方为例，如：甘温配伍补脾气如保元汤、甘麦大枣汤、建中汤、复脉汤等；甘辛热配伍回阳救逆如四逆汤；甘凉或甘寒能濡润脾胃之阴配伍如沙参麦冬汤或益胃汤；甘热则助脾胃之阳如甘草干姜汤；甘寒辛则清脾胃伏火如清胃散；甘辛酸苦配伍如连梅汤；甘辛苦寒热配伍如半夏泻心汤；甘温酸寒辛配伍如四物汤；甘辛苦咸寒热并用配伍如乌梅丸。至于酸甘配伍以化阴、辛甘配伍能化阳，甘淡配伍能渗利湿热之邪等皆为大家所熟知。 （4）延伸理解：燥湿相关论 对于本句的进一步理解，还可从“燥湿相关”来分析，这与脾胃的生理病理特性有关，对此，我对程门雪先生“燥湿同形同病解”和我师周仲瑛老的“燥湿浅识"两篇短文颇多体悟。 缪希雍《本草经疏》尝谓：“脾过燥则复欲缓之以甘”，既然脾喜燥恶湿，湿盛则燥之以苦，燥胜则缓之以甘。在此过程中，依据湿或燥的虚实寒热，或甘寒甘凉，或甘温甘热，或与其他四气五味合用，皆合乎《黄帝内经》先哲们所给出的用药之道，自然而然。至于仲景麦门冬汤中麦冬与半夏同用、叶天士石斛与厚朴同用，黑地黄丸（熟地黄与白术、干姜与五味子）皆润燥同用之列，以及叶天士脾胃分治理论，皆是进一步发展与深化了“脾欲缓，急食甘以缓之”大旨。 因此，我很敬佩你的思考，此并非客气话——实际上，想想几十年来中医理论研究中产出的众多论文与专著，多数都是重复来重复去类似于文字搬家或文字游戏，一遇到关键问题总是避而不谈或浅尝辄止。 5、小结 中药气味配伍理论是源自《黄帝内经》所构建的方剂配伍、制方之道，张仲景在《金匮要略》开篇有所涉及，李东垣、张元素等金元医家开始将之用之临床，其后成无己、缪希雍、叶天士、吴鞠通等皆有发挥，其中，单就甘温、甘热、甘凉、甘寒配伍源流而言，可以“仲景—东垣—叶天士”为主线，建议你看看相关文献，必将有助于领悟中医之道。五味的本义是指药物和食物的真实滋味，中医通过长期的临床实践观察，不同味道的药物作用于人体，产生的不同反应和获得不同的疗效，于是以之作为概括药物作用的理论，形成中药五味理论。酸、苦、甘、辛、咸五味具有不同的作用，五味的“味”超出了味觉的范围，是对药物功效的高度概括了。 五味的阴阳五行属性，《内经》云：“辛甘淡属阳，酸苦咸属阴。”《洪范》谓：“酸味属木、苦味属火、甘味属土、辛味属金、咸味属水。”《素问·藏气法时论》指出：“指出：“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软。”。 辛：“能散能行”，即具有发散、行气、行血的作用。一般来讲，解表药、行气药、活血药多具辛味。因此辛味药多用治表证及气血阻滞之证。如苏叶发散风寒、木香行气除胀、川芎活血化瘀等；《内经》云：“辛以润之”，辛味药还有润养作用，如款冬花润肺止咳，菟丝子润补肾等；一些具有芳香气味的药物亦称辛香之气，除有散、行的特点外，还芳香辟秽，芳香化湿，醒脾开胃，芳香开窍等。 甘：能补、能和、能缓，具有补益、和中、调和药性和缓急止痛的作用。一般来讲，滋养补虚、调和药性及制止疼痛的药物多具有甘味。甘味药多用治正气虚弱、身体诸痛及调和药性、中毒解救等。如人参大补元气、熟地滋补精血、饴糖缓急止痛、甘草调和药性并解药食中毒等。 酸：能收、能涩，具有收敛、固涩的作用。一般固表止汗、敛肺止咳、涩肠止泻、固精缩尿、固崩止带的药物多具有酸味。酸味药多用治体虚多汗、肺虚久咳、久泻肠滑、遗精滑精、遗尿尿频、崩带不止等证。如五味子固表止汗，乌梅敛肺止咳、五倍子涩肠止泻、山茱萸涩精止遗以及赤石脂固崩止带等。 苦：能泄、能燥、能坚，具有清泄火热、泄降气逆、通泄大便、燥湿、泻火存阴等作用。一般来讲，清热泻火、下气平喘、降逆止呕、通利大便、清热燥湿、苦温燥湿、泻火存阴的药物多具有苦味。苦味药多用治热证、火证、喘咳、呕恶、便秘、湿证、阴虚火旺等证。如黄芩、栀子清热泻火，杏仁、葶苈子降气平喘，半夏、陈皮降逆止呕，大黄、枳实泻热通便，龙胆草、黄连清热燥湿，苍术、厚朴苦温燥湿，知母、黄柏泻火存阴等。 咸：能下、能软，具有泻下通便、软坚散结作用。一般来讲，泻下或润下通便及软化坚积、消散结块的药物多具有咸味。咸味药多用治大便燥结、瘰疬痰核、瘿瘤、癥瘕痞块等症。如芒硝泻热通便，海藻、牡蛎消瘰散瘿，鳖甲、土鳖虫软坚消癥等。咸走血，如大青叶、玄参、紫草、青黛、白薇等具有咸味，入血分，具有清热凉血解毒之功；咸先入肾，不少入肾经的咸味药，如紫河车、海狗肾、蛤蚧、龟板、鳖甲等都补肾。为了引药入肾增强补肾作用，不少药物如知母、黄柏、杜仲、巴戟天等药用盐水炮制。 ※※【长义堂说】※※我们对药物最直接的感受就是味道，品尝出五种味道并以之概括中药的功效作用是中国人的智慧，是中医药的基本理论之一。现在看来，一味中药之“味”，可能是其真实味道的表达，也可能是功能的概括。 |
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