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真武汤学习心得两则

 建明的中医馆 2017-06-22
真武汤学习心得
原文:82条、太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲僻地者,真武汤主之。
太阳病的正治法就是发汗,发汗属于左升之法(左升,细看“圆运动的古中医学”“黄源御诸书”),用左升之法救治左不升之病,左不升之病,主要是风寒邪气侵袭机体,影响机体阳气由里往外,由下往上的升散功能。用风药帮助阳气升散。左不升,阳气不达,就会恶寒怕冷怕风。
汗毛孔的开合,开是阳热气把汗毛孔拱开的,合是阴寒之气使汗毛孔收敛闭塞;其实,汗毛孔自身也有开合机关,即西医的汗毛孔处有平滑肌,受植物神经支配。正常的情况下,司开与司合的平滑肌处于平衡状态,既不过开也不过合。病理状态下,司开的平滑肌收缩痉挛,司合的平滑肌舒张松弛,汗毛孔主要受到司开平滑肌的支配,汗毛孔就会大开而出汗不止,用阿托品、654~2,解除司开平滑肌的收缩痉挛,可以止汗。中医对此从阴阳论治。开属于阳,合属于阴,开的太过了,就自汗不止,阳太过了,治之以阴,用白芍,白芍的作用属阴,属右降,可以制约阳气升散太过导致多汗。合的太过了,就不出汗了,阴太过了,治之以阳,用桂枝,桂枝的作用属阳,属左升,可以制约阴气收敛太过导致的无汗。
太阳病,阴邪伤及人体的阳气,用药物、针灸、按摩等方法,振奋人体的阳气,逐邪外出,恢复阳气的功能。
左不升,主要是恶寒、怕风、怕冷、无汗、身体关节的疼痛,有左不升,必有右不降,发热、汗出、呕逆、心烦、咳喘、水逆都是右不降,右不降,相火水湿痰浊皆不降,不降则逆升。杏仁之润,白芍之敛、茯苓之淡,皆右降也。
太阳病以发汗法为主法,用麻黄汤、桂枝汤,但麻黄汤中有杏仁,桂枝汤中有白芍,抓住主要矛盾是左不升,不忘次要矛盾是右不降。《伤寒论》这本书处处都是释人以法,并不是定方。用经方就要抓住矛盾的主次,随证加减。麻黄汤、桂枝汤的主要矛盾是左不升,麻黄、桂枝都是左升之药,并以此为君,以此命名汤头,目的就是示人什么是主要矛盾。至于次要矛盾,有是证就用是要,没有就不用。
麻黄汤证,以左不升为主,故其条文有“必恶寒”三字,“或发热或不发热”说明右不降很次要。所以,方中针对左不升,用麻黄、桂枝、甘草,针对右不降,只用了杏仁,何况杏仁性温气香,都是左升之性,微油润之性有利于右降,此油润右降,但利于肺失肃降之喘逆,于相火不降之发热,恐力不及也,
故张锡纯的《医学衷中参西录》中针对麻黄汤有加知母的论述。从《伤寒论》原著来看,麻黄汤证不加白芍、也不加别的右降之药,再次说明麻黄汤的主要矛盾,并且这种用药,药专而力宏,用了白芍、知母这些右降之药,必牵扯影响左升的力量。稳妥是稳妥了,但是不快了。麻黄汤是武将,加了知母、白芍,就让他文邹邹的了。
桂枝汤证,就文邹邹的了。调和阴阳,调和气血,调和升降。但是,人有病了,就是阴阳不和,气血不和,升降不和,临证还要看矛盾的主次。随证加减。像桂枝去芍药汤,桂枝加芍药生姜人参新加汤,都是示人以法。
第21、22条、太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之;若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。
太阳病的正治法是帮助阳气由里往外,由下往上宣达,即发汗法。可是,吴用了下法,下法正好跟汗法反着,使阳气内陷。要用左升之法。所以桂枝汤就去到了右降的那一部分,单纯用左升的部分。这次最好参照以下张锡纯的“大气下陷证”,不仅加附子,最好再加黄芪、桔梗之类。
第58、59、60、61、62条
凡病,若发汗、若吐、若下,而亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。
大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。
下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。
下之后,复发汗,昼日烦躁不得安,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
发汗后,身疼痛,脉沉迟者,新加汤主之。
我们治病的方法,都是调动人体的正气去抵御病邪。人体的正气就是阴阳,就是气血,就是热水。当我们调动抗邪之后,正气就会有所损失,导致阴阳虚损,气血亏虚,热水不足。但是,这个虚损以什么虚损为主呢?就要辩证。有的以阳虚为主,有的以阴虚为主。
白天属阳,人体的阳气在白天处于升散状态,升散但不至于散失,以阳中有阴,(细看《医理真传》),所以白天的人兴奋但不是疯狂,黑夜属阴,人体在黑夜应该安静,但不至于死寂,以阴中有阳。61条这个病人,经过汗下,阴阳两虚。白天,人体的阳气得天阳之助,阴阳两虚之质阳得助而贸然腾于阴之上,故而“烦躁不得安”,黑夜,人体的阴气得天阴之助,阴气更重,故而安静欲死寂。这样的病人,白天可以阳散而死,黑夜可以阴脱而死。附子干姜汤,汤水补阴,附子干姜补阳。脉象是沉而微。
太阳病的正治法是发汗,这是针对主要矛盾。治病,还要注意次要矛盾。第82条,真武汤证,我们要知道真武汤证是怎么来的?一个太阳病,怎么就发展成真武汤证了呢?是大夫诊断不明确?还是用药不对证?
“太阳病”,“脉浮、头项强痛而恶寒”,主要是左升有了障碍,“发热”,是左不升导致右不降。发汗,使左升恢复,右自然得降。现在是,发汗后,调动过阳气左升,但是,右没有降,表也未解。继续“发热”,应该也有“恶寒”,因为表未解嘛。他又增加了新的症状,心下悸,头眩,身润动,振振欲僻地。
发热,是因为右不降,相火逆升。相火逆升,就会心悸;相火逆升,胆火不降,攻头做胀做晕,现在很多高血压就是相火不降;身润动,振振欲僻地,是全身肌肉震颤导致站立不稳,这是一种风证,是筋肉失养导致的,为什么筋肉失养?相火不降,相火灼伤阴津精血。用白芍降相火,养阴血,息肝风。相火逆升则上热,相火不归根就下寒,下寒就是肾阳虚。坎中之阳源于离火,离火上旺而不归根,就是上热下寒。上热下寒则中湿,附子温肾阳,茯苓利湿,白术健脾,生姜温阳利水。
真武汤证的肾阳虚,是由于白白地发汗导致的。肾阳一虚,湿浊上犯。另一方面,外感导致的相火逆升。湿浊上犯也好,相火逆升也好,总之是右不降。
真武汤的用药,从上往下依次排列是:
白芍
茯苓
白术
生姜
附子
上边相火不降,肝中甲木大于乙木,即肝热也,热极易生风,所以,白芍可以养肝血、柔肝、凉肝、息风、降甲木。甲木一降,相火即降,相火一降,心之悸烦,肺之咳逆,胃之呕逆等皆可愈。
茯苓、白术、生姜利下湿浊,勿使湿浊上犯。亦为胆、心、肺之右降打开右降之门。
附子温肾阳,肾阳尤地球地心之热,必须伏在土中,以上诸药有伏火之意。或者说,肾阳是坎中阳,坎中阳来自离火。附子本来是补离火的,附子配上甘草、白芍、阿胶、山茱萸这些药,可以使离火下蛰,就是坎中阳了。
这里又想起猪苓汤证
阿胶
猪苓
茯苓
泽泻
滑石
水热互结,即湿热也,湿热降不下去,相火也降不下去,相火逆升,相火灼伤肺阴则咳嗽,伤心阴则心悸,伤肝血则成风。
滋阴用的阿胶。这里的阿胶与真武汤的白芍意义是一样。这是湿热伤阴或者阴虚湿热的方子。但是,滋阴应该用什么药?选白芍还是选阿胶?还有别的,如山茱萸、山药、甘草。就要看用药指证了。
这就是真武汤,上热下寒中湿。中湿阻碍了上下的交通,主要从治中湿入手。
这篇文章的思维主要来自《圆运动的古中医学》《黄源御全书》《郑钦安全书》,又柔和了孙曼之老师的风药理论、叶氏茯苓饮理论。
2016年4月12日
于正己堂寒舍
真武汤学习心得(续)
真武汤的药物由上到下依次排列:
白芍三两45克
茯苓三两45克
白术二两30克
生姜三两45克
附子一枚15克
附子是火,火就会往上走,所以,附子是左升之药。左升之药用于左不升之病。假如左升右降阴阳平衡之人服了附子,会增加左升而助阳,阳大于阴,则热而生风。所以,用附子必须注意它有“动风”的副作用。
我们说风就会想到肝,肝中有乙木和甲木,乙木是肝阳,甲木是肝阴,肝阳要左升,肝阴要右降,健康之人,左升右降平衡,阴阳平衡,一有偏颇,人就病了。无论何病,跑不掉阴阳,这是看病要提纲挈领,八纲辩证就是看病的纲领。平衡的左升右降,就是平和的木气疏泄。肝阴虚了,肝阳就会偏亢,容易动风,这是阴虚生风;肝阳偏亢,肝阴不虚,就会热极生风。阴虚生风,要滋阴息风,即增加肝阴,增加右降的力量制约过亢的左升;热极生风,就要直折肝火。
附子就增加了肝阳,增加了左升的力量。人病的是左不升,肝阳虚,服了这个药,左升起来了,病就好了。病好了,你要保养身体,你要壮阳,接着吃附子,把阳气补多了,消耗了您身上阴精,就病肝热,兴奋,失眠,性欲亢盛,高血压,甲亢。
附子之热必须在下,所以要用甘草、熟地、山茱萸、山药、白芍、龙牧等这些右降之药伏他。吃附子吃得动风,中毒了,主要是没把他伏在土下水中。
附子吃了以后,可以兴奋您的生命,把生命比作一团火,在你的这团火不够旺盛的时候,吃了附子,就会令火旺盛。
火旺盛了,不要忘记加柴,即往火上加柴。这个柴就是地黄、山药、党参、山茱萸、各种种子药材等。
我们用附子都很小心,主要是临证便不清是不是阳虚证。用附子,必须是阳虚而阴不虚。阳生阴长,阳藏阴消,阳虚的人,往往阴也不足,气血不足。当这个时候,补阳单用附子就容易有危险,你想想,无柴之火,您让他着的越旺,不是死的越快?!所以,您得加甘草、大枣、党参、地黄、山药、山茱萸,这些补土的药,补精的药。
真武汤证的主要矛盾是“脾湿”,土里的水分太多了。土里水分太多了,怎么办?我生长在农村,雨下多了,田里积水了,就要挖一条沟,把水排到地势洼的地方,这就是茯苓的用法,茯苓淡渗,把水湿由高处淡渗到低处。除了排水,就是晴天,让太阳晒一晒,附子就是太阳。
白术是健脾燥湿的,生姜温散水湿。在此不解释了。
真武汤证的或然证中,小便利者,去茯苓。再次证明,茯苓就是“挖排水沟”。假如说排水沟排水很通畅,祛湿就着重让太阳晒一晒了。方子就变成:
白芍三两45克
白术二两30克
生姜三两45克
附子一枚15克
或然证有“咳嗽”,是水湿在肺里,要清除肺里的水湿。方子变成:
白芍三两45克
五味子
干姜
细辛
茯苓三两45克
白术二两30克
附子一枚15克
若下利者,去白芍,加干姜。下利,水湿在肠胃,白芍滋阴性寒,增加土中水分,所以去掉。干姜温脾。
茯苓三两45克
白术二两30克
生姜三两45克
干姜
附子一枚15克
用于治疗寒湿型腹泻。利小便而实大便。
若呕者,去附子,加重生姜。水湿在胃,加重生姜,水湿在肠用干姜。附子可以不去,去者,目的强调水湿在胃,用生姜为主。
真武汤证,主要矛盾是阳虚水犯,但是,白芍养阴助湿,方中用了白芍,似乎格格不入。
这就牵扯到一个很重要的病机。通过学习《圆运动的古中医学》《黄源御全书》《郑钦安全书》,明白了离火与坎水之间的关系,明白了相火右降的意义。离火下蛰以为坎中之阳,相火下蛰以成肾阳,无论是离火也好,相火也好,上边的阳气要降下去,必须通过中土脾胃,一旦脾胃湿浊阻碍,上面的阳气就降不下,就会导致上热。阳得阴才降。白芍就是降胆中相火的,这一点《圆运动的古中医学》上有详细的论述。胆中相火一降,诸相火皆降也。湿邪一去,相火下降的通路就畅通了,白芍就顺利的把热降下去了。
所以,白芍的指证,在“第82条”就是“发热”。当然,心悸,单纯水湿上犯可以引起,用茯苓治疗;也有相火上旺导致的心悸,白芍可以治疗,如小建中汤。
相火不降,在上灼伤心阴导致心悸、失眠;灼伤肝阴导致肝阴虚动风而身润动,振振欲僻地,筋骨失养而关节疼痛;灼伤肺阴而干咳无痰、口渴。白芍一味药,基本都解决了。因为,相火被白芍所伏。
真武汤中的白芍跟猪苓汤中阿胶,意义是一样的,都是湿邪阻碍相火的降路,使相火不降而在上浊阴。白芍除了滋阴,又其性寒,可以治疗相火不降导致的发热、生风;阿胶只能养阴。这是阿胶跟白芍的区别。
附子配白芍,前面说过,附子动风,是因为增加了乙木升发之热力,而白芍可以增加甲木降敛之凉力,正好制约附子的副作用。
附子是通过补火而增加乙木升发之热力的,假如,病人不阳虚,只是肝阳不足,升发力度不够,就不用附子,应桂枝即可。于是真武汤就变成:
白芍
茯苓
白术
生姜
桂枝
总之,真武汤给我们展示的是一组相互联系的病机群。“水寒火热金燥土湿木郁”
水寒用附子救,火热金燥用白芍救,土湿用茯苓白术生姜救,木郁用附子白芍救。于是,水温火降金润土燥木疏,诸病皆愈。

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