高血压亚急症和急症管理高血压亚急症和急症管理
现状与挑战—现状与挑战
上海交通大学医学院瑞金医院急诊科
陆一鸣陆鸣
药物治疗评估-尚未解决的问题
?定义和鉴别
?高血压急症常常存在“终末靶器官受损”高血压急症常常存在终末靶器官受损
?高血压亚急症“不累及”终末靶器官
?高血压急症目前尚不能确定高血压急症–目前尚不能确定:
?血压降低的最佳速度
?生存获益生存获益
?高血压亚急症—目前尚不能确定:
定义高血压亚急症的最佳血压水平(常用DBP>120H)?定义高血压亚急症的最佳血压水平常用mmg
?降压速度的快慢
?开始维持治疗的时机开始维持治疗的时机
?治疗期间是否需要严密观察
JGenInternMed2002;17:937-945.
多发病?多发病
?2006年我国高血压人数已达2亿
?约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症约的高血压患者会发生高血压急症
?高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年
?危害大
?发病急，预后差
?严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%严重的高血压急症患者年内死亡率高达
?是疾病致残的首位疾病
?临床表现多种类型临床表现多种类型
?缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准
中国医师协会急诊医师分会
3
中国医师协会急诊医师分会
中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识
死亡率和重度高血压死亡率和重度高血压
100
439例受试者
BPI（150-200/90-110mmHg）
BPII（200250/110130mmHg）
（）
（）
80
（--）
BPIII（>250/130mmHg）
（）
（）
60
累计死亡率累计死亡率
BPIII
40
BPII
38%
20
BPI
0
18%
8%
Sokolow&Perloff.Circulation1961;23:6971961;23:697--713.713.
12345
随访时间（年）随访时间（年）
?流行病学数据极其缺乏
?高血压患者最终进展为高血压危象者约1%，男性发病率为女性的2倍
?来自意大利的研究显示在门诊和急诊患者中高血压危象患者分别来自意大利的研究显示，，
占3%和27.5%
?随着人口老龄化以及肥胖糖尿病的发病率增加高血压危象发病率随着人口老龄化以及肥胖、，
也逐渐增加
Zampaglioneetal,Hypertension1996;27:144.
高血压危象定义及概念
中国高血压指南（2005年）
欧洲心脏病学会／欧洲高血压
学会(ESC／ESH)高血压指南（
美国预防、检测、评估与治疗高
血压全国联合委员会第七次报告
中国高血压指南（年）
学会／（
2007年）
?高血压急症的定义基本?高血压急症是血压严重的
血压全国联合委员会第七次报告
（JNC7）(2003年）
高压急症的定义基本
同JNC7
?指出血压严重升高
高压急症是压严的
升高伴靶器官急性损害，靶
器官损害同JNC7，可威胁
生命
?高血压急症
血压明显升高,伴靶器官损害
需住院和进行胃肠道外药
指出血压严重升高
BP>180／120,并伴发进行
性靶器官功能不全的表现?增加：围手术期高血压
，需住院和进行胃肠道外药
物治疗
?高血压亚急症
血压显著升高，但不伴靶器
官损害
2007ESH-ESCPracticeGuidelinesfortheManagementof
AtilHtiArterayperenson
中国高血压防治指南(2005年修订版）
中国高血压防治指南(2009年基层版)
沈潞华.中国循环杂志。2009；24（3）:231-233
?心脏和肺
?急性心力衰竭急性心力衰竭
?急性冠脉综合征
?急性肺水肿伴呼吸衰竭
?主动脉夹层主动脉夹层
?中枢神经系统
?高血压脑病
脑血管意外?脑血管意外
?眼底
?渗出渗出
?视乳头水肿
?视网膜出血
?肾脏肾脏
?急性肾衰竭
临床表现
检查
BP急剧升高
测量BP
?SBP≥210～240mmHg
?DBP≥120～130mmHg
?心血管系统
?眼底检查
神经系统
?危险性评估
?制定个体化治
确诊为HE
靶器官损
?
?血常规
?尿常规
ECG
合并靶器官损害
?高血压脑病
疗方案
害评价
?
?血生化检查
依病情选择以下检查等
压脑病
?急性冠脉综合征
?急性肺水肿
?子痫
?X线
?CT
?MRI
?卒中
?急性肾功能衰竭
?致命性动脉出血或
8
?UCG
主动脉夹层
SBP或DBP显著升高
通常SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg
伴脏器受损（高血压急症）
不伴脏器受损（高血压亚急症）
收入抢救室或住院
?吸氧、监护、建立静脉通路
?常规检查
?排除各种造成BP异常升高情况：疼痛紧张尿潴留
留院观查
?休息数小时
?BP监测
：、、
测
神经系统表现
昏迷
心脏病表现
心衰
眼底检查
?
?偏瘫
?
?心源性胸痛
?
?中枢神经系统检查
CT、MRI
逐渐的口服降压药治疗
速效降压药治疗
（一般使用静脉注射剂)
9
寻找BP异常升高的
可纠正原因
?控制BP
?针对性脑保护和治疗
?针对心脏功能的支持治疗
?心脏血管再通治疗
及时准确评估病情风险查找诱因?及时准确评估病情风险，查找诱因
?确认靶器官损害的程度和部位
?血压控制节奏和目标
?高血压急症的最终目标是减少脏器功能高血压急症的最终目标是减少脏器功能
受损
急性期的后续管理?急性期的后续管理
?去除可纠正原因或诱因
?定期评估靶器官，避免靶器官进行性损
害
?降压治疗第一目标：30～60min降至安全水平
?依据：基础血压水平合并的靶器官损害程度依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度
?目标：1～2小时内平均动脉压下降不超过25%
（近期血压升高值的2/3）
?重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死
?特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外
?降压治疗第二目标
?在达到第一目标后，应放慢降压速度
?加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度
?在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg
?降压治疗第三目标
?若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐
步降低血压达到正常水平步降低血压达到正常水平
高血压急症
建立静脉通路
血压、心电监护
快速评估相应靶器官受损
情况病因及诱因
血压速降至安全
静滴抗高血压药物
治疗基础病，去除诱因
靶器官损害的专业治疗
2～6h内将血压降至约
心衰
主动脉夹层
1h内使平均动脉血压迅
速下降但不超过25%
急性脑血管病
子痫ACS
160/100～110mmHg
介入或溶栓药物治疗脱水+手术降颅压
24～48h逐步降低血压
达到正常水平
手术必要时终止妊娠
血压监测2～3天
渐静脉给药过渡到
逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防
逐渐由静脉给药过渡到
合理的口服治疗
级预防
?注意事项
?迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因
?静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药
?避免口服或舌下含服硝苯地平
?加强一般治疗
?卧床休息卧床休息
?吸氧
?监测生命体征监测生命体征
?维持水、电解质、酸碱平衡
?防治并发症等
13
防治并发症等
治疗基本原则?治疗基本原则
?初始治疗在休息并观察的前提下，逐渐给予口
服降压药治疗，以期在数周内将血压逐渐控制
?注意事项
安静休息监测血压?安静、休息，监测血压
?以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或口
服快速降压药物服快速降压药物
?迅速降压
?选择适宜有效的降压药物
?静脉给药（注射泵或静脉滴注）
?无创性血压监测或测量血压无创性血压监测或测量血压
?情况允许，及早开始口服降压药治疗
?控制性降压控制性降压
?降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度
?合理降压——药物选择
?起效迅速
?短时间内达到最大作用
?作用持续时间短作用持续时间短
?停药后作用消失较快
?不良反应不良反应
?心率、心输出量和脑血流量影响小
高血压急症的常用注射药物
硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min
即刻起效
硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效
乌拉地尔Urapidil
静脉注射
12.5-25mg/次
静脉点滴10000i2i起效静脉点滴-4μg/mn-5mn起效
酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min
1-2min起效
静脉注射50mg总量300mg5-10min起效
拉贝洛尔
静脉注射总量起效
静脉点滴0.5-2mg/min
尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min
5-15min起效
艾司洛尔Esmolol
静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效
负荷量：
500μg/kg/min
维持量：300μg/kg/min
地儿硫卓diltiazem静脉点滴515mg/kg/min15min起效地儿硫卓静脉点滴-起效
硫酸镁Magnesium
sulfate
静脉注射
10%硫酸镁10ml/次（加液
体20ml缓注）
肌肉注射
2.5g/次（25%硫酸镁10ml
i）
肌肉注射
m）
速尿furosemide静脉注射
20-80mg/次
首项相关研究
?探讨恶性高血压自然病程的研究
?发表于1939年
?发现：不治疗恶性高血压患者1年死亡率为79%，平均生存时间
10.5个月
KeithNM,AmJMedSci1939,197:332-343.
?于2008年9月ESC年会公布
JasonN.Katz,etal.AmericanHeartJournal,2009,158
入选标准
?急性重度高血压患者（>18岁）
?美国25家医院，N=1588例
?治疗治疗
?重症监护病房
?应用静脉降压药物
?重度高血压
?SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg
?蛛网膜下腔出血患者SBP>140mmHg和/或DBP>90mmHg
静脉降压药物选择
32%
Labetolol
15%
17%
Nitroglycerin
Metoprolol
15%Hydralazine
5%
8%
Sodiumnitroprusside
Nicardipine
8%Other
0%10%20%30%40%
首次静脉应用的降压药物
OneTwoThreeorMore
40%
32%
37%
42%
23%
25%
Mtll
Labetolol
n
sive
41%27%32%Nitroglycerin
Metoproo
y
perte
n
41%45%14%Hydralazine
V
Antih
y
51%28%21%Nicardipine
FirstI
V
22%32%46%
Sodiumnitroprusside
PercentofPatients
静脉给药24H内Map变化
EnalaprilatHydralazine
LabetololMetoprolol
0
NicardipineSodiumNitroprusside
Nitroglycerin
-10
y
in
g
(%
)
-20
m
qual
i
f
y
-30
a
ngef
r
o
m
-40
024681012141618202224
Ch
a
TimesinceIVinitiation(h)
结果
?SBP降至<160mmHg平均用时：4h
?首次降压后SBP反弹（>180mmHg）：60%
?医源性低血压4%医源性低血压：
?反复重度高血压，重新静脉用药：29%
?无随访记录：65%
临床结局
50%
37.0%
%
40%
20%
30
6.9%
11.0%
9.3%
10%
0%
In-hospital
death
Admitto90-
daydeath
90-day
readmission?
90-day
readmissiondeat
duetoHTN?
出院时存活并有90天随访记录者：1415例
短期预后
类型死亡率再住院率类型死率再住院率
急性冠脉综合征
1,2,3
5%~7%30%
慢性心衰
4
8.5%26%
重度高血压
5
11%37%
1.OASIS-5NEJM2006
2GUSTOIIbNEJM1996.
3.GRACEJAMA2007
4.IMPACT-HFJCardiacFailure2004
5.STATRegistryresults
小节
?急性重度高血压
?易复发
?患者对静脉降压的依从性较差
?不同地区管理策略存在差异:ICU住院情况降压药物选择血不同地区管理策略存在差异:ICU住院情况、降压药物选择、血
压目标值
?随访很重要，但实施情况很差！
?死亡率较高,靶器官受损严重
?关键：加强预防措施，改善治疗策略关键：加强预防措施，改善治疗策略
高血压急症药物干预研究
?随机研究；一种降压药物vs（安慰剂、不治疗、不同类型降压药物）
?15项研究，869例受试者
?所用降压药物7种：
?硝酸酯类(9项)
?ACEI(7项)
?乌拉地尔(4项)
?CCB(6项),利尿剂(3项)，直接血管扩张剂(2项)
CochraneDatabaseofSystematicReviews2008,1.
结论
?迅速降压的有效药物
?硝酸酯类、α受体阻断剂、ACEI、利尿剂、CCB、多巴胺受体激
动剂
?目前尚无RCT证据表明：
?在高血压急症患者中，静脉降压治疗可降低死亡率
某降压药物或某类降压药物在降低死亡率方面最有效?
?高血压危象治疗不恰当，或误诊有可能有严重的后果
?体格检查的作用有限
?不同的高血压危象的降压目标有差别不同的高血压危象的降压目标有差别
?有些情况的高血压危象的首选药物可能在另一种情况下是禁忌证
?对高血压危象的定义治疗目标和首选药物没有致的意见对高血压危象的定义、一致的意见
?在改善预后方面，尚无证据表明何种药物为最有效药物
?血压明显升高的原因
?保护器官-降低血压的同时不减少重要器官的血流供应
?血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌注的情况下保护器官血流量，
也能增加氧容量
?合理把握降压的幅度和速度
?选用安全可控,使用方便的药物
?个体化治疗
谢谢！谢谢！
|
|
