基本神经阻滞技术
首都医科大学宣武医院疼痛科倪家骧
一、局部浸润阻滞
(一)急性疼痛
1、手术后疼痛：在软组织矫形外科手术以及乳腺肿块切除和腹股沟疝切除等浅表手术，
采用长效局部麻醉药稀释液(例t,o．125％",-0．250％布比卡因)实施局部浸润阻滞，可产
生长达8～12h的手术后镇痛效果，从而能明显减少镇痛药物的总需要量。经手术中放置在
切口部位的多孔导管注射局部麻醉药可进一步延长手术后疼痛缓解的时间。虽然这种方法可
有效减轻腹壁或胸壁的躯体痛，但通常需要补充适量的非甾类抗炎药和阿片类药物，以缓解
内脏痛。
2、关节手术后疼痛：在缝合关节切口之前，将局部麻醉药(常用布比卡因)20～30ml
注入关节腔内可有效缓解关节内手术后的急性疼痛。该方法尤其适用于膝关节镜手术。
3、急性滑囊炎：采用局部麻醉药浸润阻滞技术可迅速缓解急性肩峰下滑囊炎、关节囊
下滑囊炎、髌前滑囊炎和转子滑囊炎所致的疼痛。在实施滑囊浸润阻滞时，应采用含有肾上
腺素的布比卡因稀释液(例如O．25％的布比卡因)8～lOml，并在稀释液内加用甲泼尼松
龙(醋酸6一甲泼尼松龙)40rag。疼痛缓解通常在10～lSmin内出现，可持续8h，持续12h
的情况亦非罕见，此后疼痛复现并且比较剧烈。因此，应给予非甾类抗炎药物或阿片类药物，
以治疗阻滞后痛。通常，需要重复注射治疗数次。如果关节腔内存在有明显的积液，则应经
常进行抽吸。
4、肌腱炎：最常见的肌腱炎包括肱二头肌肌腱炎、肱骨外上髁炎(网球肘)、肱骨内
上髁炎(高尔夫球肘)以及常常由肩峰下滑囊炎引发的冈上肌(回旋套)肌腱炎。采用0．25％
布比卡因浸润阻滞这些组织可迅速产生持续8～12h的镇痛效果。在实施首次阻滞注射时，
可在药液中加入长效类固醇药物，但是大多数矫形外科医师不主张反复应用，因为类固酵药
物具有肌肉毒性作用，并可引起迟发性后遗症(例如库欣综合征)。首次注射加有类固醇药
物的局部麻醉药，疼痛缓解时间可延长到l---3周或4周。然后，需要反复进行数次局部麻醉
药浸润阻滞，直至疼痛获得完全性缓解。
在某些患者，类固醇药物可在阻滞操作24--一48h之后引起注射部位的烧灼样痛。与局
部麻醉药滑液囊内或跟腱内注射一样，患者可出现阻滞后痛，需要全身性应用镇痛药物进行
治疗。
5、肌肉痉挛：肌肉痉挛及其引起的严重疼痛可发生在各个部位损伤之后，尤其多见于
腰部损伤。肌肉痉挛亦可由不良姿势或脊柱畸形所引起。无论是由何种原因引起，采用局部
麻醉药稀释液(例如O．125％布比卡因)浸润整块肌肉可迅速缓解疼痛和肌肉痉挛，并且缓
解时间可长达8～12h。对患者实施浸润阻滞之后，应根据需要采用热疗、按摩和矫正运动
等治疗措施。
这种局部麻醉药肌肉浸润阻滞技术亦可用于梨状肌综合征或前斜角肌综合征等罕见疾
病的诊断和治疗。
(二)慢性疼痛
1、疼痛性瘢痕：整条瘢痕均出现疼痛的情况一般比较少见，常见的情况是在瘢痕内存
在有“扳机点”。这些扳机点可引起感觉过敏和沿着瘢痕所在皮区放射的疼痛。采用布比卡
因稀释液(例如0．25％布比卡因)浸润瘢痕组织(1次／3---5d，共6次)可彻底缓解疼痛。
如果经多次局部麻醉药注射后疼痛仍无法获得持续性缓解，则应试用经皮电神经刺激。如果
仍然无效，可将lml乙醇注射在特定的板机点内，据称成功率很高。
2、神经瘤：神经瘤是神经的特发性肿瘤，由创伤性神经断裂、外莽J-T-术或截肢后发生
的神经卡压所引起。应用局部麻醉药对神经瘤实施局部浸润阻滞是诊断疼痛是否来源于神经
瘤的有效方法。另外，将局部麻醉药(不含肾上腺素)·长效类固醇药物(例如甲泼尼松龙)
混合药液注入神经瘤内还可抑制引起疼痛和感觉异常的自发性异位放电。实验研究表明，类
固醇药物可使神经膜稳定2周以上。因此，对神经瘤性疼痛患者可尝试采用以下治疗方案：
在第1个月内每隔l---2周应用1次局部麻醉药一长效类固醇药物混合液，以后每隔2～3个月
应用1次。
3、具有扳机点的肌筋膜综合征：局部麻醉药(含有或不含有类固醇药物)浸润阻滞最
有效的1项临床应用指征是治疗具有扳机点的肌筋膜疼痛综合征。扳机点几乎可在机体的每
1块肌肉、肌腱和韧带内形成，从而产生局部痛、牵涉性痛、压痛、反射性肌痉挛以及其他
症状和体征。在一些患者，扳机点位于经典的针刺穴位附近。采用局部麻醉药、局部麻醉
药一类固醇药物混合液或局部麻醉药一生理盐水混合液反复实施扳机点注射常常可获得永久
性疼痛缓解效果，并可消除患者的其他的症状和体征。
4、关节炎：将局部麻醉药稀释液单独注入或与类固醇药物联合注入关节腔内还可诊断
和治疗累及肢体或脊柱大关节的慢性关节炎性疼痛。有人提出，沿支配骨关节炎性关节的神
经走行途径寻找压痛点并注射类固醇药物可产生比滑膜内类固醇药物注射更明显的镇痛效
果。应用0．125％布比卡因一类固醇药物混合液还可消除注射后的烧灼样痛。
5、关节突综合征：在脊柱腰段、胸段和颈段关节突关节的关节腔内注射局部麻醉药已
普遍用于相关疾病的诊断。目前，关于关节突综合征能否引起背部疼痛仍然存在着争议。一
般认为，将局部麻醉药准确地注入关节腔内对于明确关节病理改变是否为导致疼痛的原因具
有重要诊断价值。关于椎骨关节突关节内注射类固醇药物的治疗价值目前亦存在有争议：一
些临床医师报道2／3的患者可获得6个月以上的持续性疼痛缓解，但其他临床医师则报道仅
有25％的患者获得疼痛缓解。另外大量研究显示，关节腔内注射或阻滞脊神经后支的内侧
支(发出关节支，支配该神经上方和下方的关节突关节)亦可用于诊断。
二、表面麻醉
将的局部麻醉药溶液或膏剂应用于黏膜表面常常可暂时缓解口腔、咽喉和膀胱黏膜的严
重剧烈疼痛。为了达到黏膜表面镇痛效果，临床上最常应用2％---4％利多卡因、．4％～6％
可卡因和30％苯佐卡因溶液。对于皮肤镇痛治疗，最常采用的方法是在皮肤上应用镇痛凝
胶或镇痛膏。除了易溶性局部麻醉药混合物(例如EMLA，2％利多卡因和2％丙胺卡因的混
合物)之外，2．5％"-5．0％利多卡因和4％丁卡因亦可有效缓解皮肤疼痛，对治疗某些慢性
疼痛疾病例如带状疱疹后遗神经痛(postherpeticneuralgia，PHN)十分有用。由于表
面麻醉药液可被富含血管的黏膜迅速吸收，所以必须认真计算所用的药量，并将总用量限制
在表1所示总量的l／3～1／2。软膏制剂一般是用于缓解癌痛患者化学治疗所致的黏膜炎性
疼痛；直肠栓剂是用于治疗肛门痛或直肠痛；凝胶或乳膏制剂是用于治疗尿道痛或膀胱痛。
肩胛上神经阻滞术
首都医科大学宣武医院疼痛科倪家骧
1、解剖与生理：肩胛上神经(Nervesuprascapula)来源子第4、5、6颈脊神经，由
臂丛上千分出后，在斜方肌下面向后外方下行至肩胛骨上缘，并于肩胛横韧带下方通过肩胛
切迹(Incisurascapulae)至肩胛冈上窝(Fossasupraspinata)。有一分支继续前进，绕过
肩胛骨的颈到达冈下窝(Fossainfraspinata}。此神经主要分布至冈上、下肌，肩关节周围
的滑液囊和肩锁关节及肩关节的后部。
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