尖峰样电位是指在心脏的特殊部位可记录到的形态锐利，短时程的电位。尖峰电位是由法国的Haissaguerre研究房颤的射频消融时首次提出的。根据临床观察及文献回顾，发现在多种心动过速均可标测到符合尖峰电位特征的电位，并对消融有指导作用。以下就对尖峰样电位相关的心动过速进行归纳。 365医学网 转载请注明
1 旁道电位 365医学网 转载请注明
旁道是连接心房和心室非常纤细的心肌组织，具有电传导功能，与周围组织绝缘。旁道电位(AP)其实为最早在临床中发现的一种尖峰样电位，1977 年Gallagher1首次在1 例预激综合征心外膜标测中记录并确认了旁道电位。1983年Jackman2用标测电极导管在1例右后间隔旁道伴Ebstein畸形的患者记录到了旁道电位, 并应用直流电电击成功中断旁道。旁道电位的特征为高频，锐利，短时程，符合尖峰电位的特点。为增加旁道电位的检出率，Jackman发明了特殊的标测导管，该导管末端有三组电极呈正交分布, 每组电极有三个, 绕导管一周。1988年3他提出应用该导管在92％的左侧旁道患者记录到旁道电位。 365医学网 转载请注明
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图1 旁道前传时标测电极记录到旁道电位（AP） 365医学网 转载请注明
确定是否为旁道电位应具备以下主要条件1. 该电位即非心房电位的一部分。2. 非心室电位的一部分。2.与H波分裂区分。3.用记录到旁道电位的导管起搏，刺激到心房及刺激到心室的时程与经旁道逆传时旁道电位到心房和旁道前传时旁道电位到心室的时程相等。但Josephson4对旁道电位有不同的看法，他认为在有些旁道患者冠状窦内记录到的的尖峰样电位可能是冠状窦的肌袖电位。而真正的旁道电位仅在5-15％的旁道患者记录到。在旁道标测过程中记录到的异常的较碎裂电位由旁道心房插入点附近激动的各向异性所致，但意味着此处为最早激动点。无论怎样定义这些特殊的尖峰样电位，该处均为有效的消融靶点。 365医学网 转载请注明
Mahaim电位 365医学网 转载请注明
Mahaim 纤维最早认为是连接房室结或希氏束与心室的结室纤维或束室纤维5。近年来发现心房-分支纤维或右房-室纤维较结室及束室纤维更多见，且心房-分支纤维具有Mahaim纤维的特性：1.仅有前传功能，2.具有递减传导功能，3. Mahaim纤维传导速度慢，不应期短。在对Mahaim纤维参与的心动过速标测中寻找Mahaim电位是一种非常重要的方法。Mahaim电位为一种特殊的旁道电位。在三尖瓣环侧壁至右室游离壁心尖的区域记录到。Mahaim电位容易被导管损伤，提示该旁道位于右心室心内膜浅层组织中。其主要特征为6：1.心房电位与心室电位之间的独立电位。2.形态锐利，时程短，类似于希氏束电位，但记录位点远离希氏束。3.心房程序刺激时，心房到电位具有递减传导特征，但Mahaim电位至心室间期不变。4.心房起搏或心动过速时Mahaim电位至希氏束间期较窦性心律时增加。于右室游离壁房室环处标测该电位是成功的关键，在此处消融多可阻断旁道。 365医学网 转载请注明
2 肺静脉电位 365医学网 转载请注明
1998年Haissaguerre7在对阵发性房颤进行仔细标测后提出在肺静脉口内2-4cm处可记录到时限短、峰锐利的尖峰电位，即肺静脉电位。肺静脉电位起自于肺静脉深处，向肺静脉口及左心房传导。在窦性心律下心房波(A)较肺静脉电位(P)提前，房性早搏时P波早于A波。将标测电极放在不同的解剖位置，记录到的P波与A波间距不同：在肺静脉口部A波与P波融合在一起，随着向肺静脉内延伸，A波与P波间距逐渐增加。因此也可根据A波与P波的间距或融合程度判断标测电极的在肺静脉的位置。 365医学网 转载请注明
随后的研究发现房颤的触发灶除了存在与肺静脉外，还存在于上腔静脉，冠状静脉窦等部位。与肺静脉电位相近，应用标测电极在上腔静脉也可记录到尖峰样电位，其产生的机制，电位特点及与心房电位的相对关系与肺静脉电位相似。这些大静脉尖峰电位的形成是由于肺静脉和上腔静脉近端部分心房组织缠绕，形成分布完全或不完全、厚薄不一、长短不等的心肌袖；肌袖组织可产生自发的有序或无序的电活动，通过与心房之间电传导夺获心房。引起各种房性心律失常（触发或驱动机制）。 365医学网 转载请注明
将环状电极置入肺静脉内或上腔静脉内可记录到的清晰的肺静脉电位，2004年Ouyang8在双Lasso指导下行环肺静脉线性消融，能明确观察到肺静脉在消融过程的变化。消融终点是环状电极所记录到的肺静脉电位消失，或可记录到与心房电位分离的肺静脉电位，提示肺静脉内与心房间电传导中断，即达到肺静脉电隔离。在确定消融靶点位置过程中，正确判定肺静脉口的位置非常重要，可以提高肺静脉隔离成功率，缩短手术时间，减少肺静脉狭窄的发生。 365医学网 转载请注明
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图2 肺静脉电位示意图。左图标测电极置入为肺静脉内P明显提前，PA间有距离。右图标测电极位于肺静脉口部，PA几乎融合。 365医学网 转载请注明
3 流出道的尖峰样电位 365医学网 转载请注明
起源于流出道的室性早搏或室性心动过速可发生于目前的检查不能发现异常的心脏，称为特发性心动过速或早搏。流出道的心动过速的发生部位多发生在右室流出道，向左延伸至左室主动脉窦部及左室流出道前部，直至主动脉二尖瓣环连接体和二尖瓣环上部，形成一个弧线形区域。 365医学网 转载请注明
早在2002年即有研究9显示在起源于主动脉左冠窦的室早或心动过速可标测到心室电位有两个成份分，其中一个成份分即为尖峰样。在其他研究10中将之认为另一特殊的尖峰样电位。在窦性心律下尖峰样电位位于心室波之后，室早时，两电位时相反转。并将该尖峰样电位作为消融成功的重要标志。消融后该电位消失。该电位的出现可能是连接室早或室性心动过速起源点向心室肌通道的激动。窦性心律时该通道的激动方向相反。因此在冠状动脉窦的 室性心律失常标测中常常寻找最早的尖峰样电位处作为消融靶点。 365医学网 转载请注明
右室流出道的室速及室早消融靶点的确定在临床上多以起搏标测为主，辅助以激动标测。有研究11显示尽管结合起搏标测与激动标测，仍难将最早激动点精确定位，因为提前10ms激动点的范围可达3.0 ±1.6cm，而起搏标测时会发现有一个以上的位点起搏是心电图符合分值非常好，两个符合分值高的位点之间的距离可达1.8 ±5mm。近年来，Thomsen12的研究显示在右室流出道室速或室早最早激动点标测过程中，在90％以上的患者可以标测到形态锐利的电位，类似尖峰电位，但其时程较长40-56ms，称为尖峰样电位。在窦性心律时该电位在心室波（V波）后，而室早或室性心动过速时，该尖峰电位翻转到V波前，较QRS起始早37±11ms。电位的幅度2.0±1.5mv。在标测到尖峰样电位处消融的成功率为88％，而且在成功消融后仍然可记录到该尖峰电位，而在对照组则不能记录到类似电位。我国学者也报道在右室流出道的室早或室速的患者标测到窦律时V波后或与V波融合的尖峰电位，可以作为室性心律失常最早激动点的标志性电位13，14。与Thomsen不同的是，标测到的电位时程为5-13ms，电压幅度0.4-0.8mv13，符合尖峰电位的特点。将尖峰电位处作为消融靶点，成功率可达94％。但形成尖峰电位的机制目前尚不明了。是否也如为连接心律失常起源点与心室肌的通道还需进一步证实。但能结合特殊尖峰电位标测可使靶点定位更加精确，且在一定程度上能缩短手术时间，提高射频消融成功率。 365医学网 转载请注明
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图3 起源于左冠窦室早标测到尖峰样电位（箭头所指） 365医学网 转载请注明
4 浦肯野电位或浦肯野样电位 365医学网 转载请注明
4.1 浦肯野电位 365医学网 转载请注明
左室特发性室速是起源于浦肯野纤维网的心动过速，是一种无器质性心脏病的室速。起搏标测对于此类患者不够准确，主要是由于起搏可在远离心动过速起源点的部位夺获浦肯野纤维，产生几乎相同的体表心电图图型，因此在一定的范围内均可起搏出与临床心动过速心电图非常相似的图形。1993年Nakagawa15发现在所有左室特发性室速患者的左室间隔面均可见高频，短时程的电位，称为浦肯野电位（P电位）。由于其同样为形态锐利，时程短，因此也可认是为一种尖峰样电位。由于浦肯野电位在心室的分布较广，因此在一定范围内均可到P电位，但仅在心动过速时最早的P电位处消融可成功终止并根治心动过速。尽管后来又有多项关于左室特发性室速更深入的研究，如寻找P电位前的舒张晚期电位等方法16，以增加消融的成功率，但将最早P电位处作为消融靶点仍是一种常用且有指导意义的标测方法。 365医学网 转载请注明
4.2 浦肯野样电位 365医学网 转载请注明
器质性心脏病的室速多与坏死心肌间夹杂的存活心肌或心肌纤维化后形成缓慢传导区形成折返相关，因此标测缓慢传导区，即所谓关键峡部非常重要。标测方法主要为窦性心律下的基质标测，寻找舒张中晚期电位，以及结合在心动过速状态下的拖带等方法。但有研究显示在部分心肌梗死后的多型性室速由束支分支起源的室早触发17,18。这些室早为右束支阻滞图形，标测室早最早激动位点过程中发现位于左心室坏死心肌与正常心肌的交界区可标测到P电位，无论在窦性心律还是室早时，P电位均早于QRS的起始，提示室早起源于这些结构。在室早时最早P电位处消融可消除与浦肯野纤维相关的室早，从而减少多形性室速的发生。 365医学网 转载请注明
对于无心肌缺血的扩张性心肌病合并室速或室颤的患者进行标测19显示在二尖瓣环后基底部标测到低电压区，低电压区周边标测到尖峰样电位，称为浦肯野样电位。静点异丙肾上腺素及程序刺激后诱发出了室早甚或室速室颤，均由浦肯野样电位触发。考虑浦肯野纤维相关的室早对于室速或室颤非常重要。该电位形成的机制目前尚不清楚，但对这些患者在窦性心律下消融低电压区与正常组织交界区标测的浦肯野样电位可根治室早，使室速或室颤不再诱发。 365医学网 转载请注明
综上所述，在多种心动过速中可标测到尖峰样电位，清晰辨认这些电位不但可更深入认识心动过速的机制，且为增加射频消融成功率提供一定的帮助。 365医学网 转载请注明
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