热点大家谈|医养结合应不拘一格

目前，全国大部分省（区、市）出台了省级医养结合实施意见。上海市于今年年初提出了医养结合总体目标：以社区卫生服务中心为载体，积极吸引和利用社会力量参与，承担起对养老机构、社区托养机构以及居家老人的医疗服务支撑，实现社区内各类老年群体基本医疗服务的全覆盖。

 

 

医养间需要双向互动

医养结合包括医向养的结合和养向医的结合。医向养的结合是医疗卫生服务进入或衔接养老服务，目前主要是提供短缺的老年护理和老年康复的项目和内容，方便居家和机构老年人看病配药，增设相关床位，建设相关设施和机构，培养专业人员；养向医的结合则是养老机构要具备一定的医疗康复服务功能，承接住院治疗和康复后的老人，进行持续照料护理，辅助其进行持续的功能康复。

上海市以社区卫生服务中心为平台，实现医向养的结合。社区卫生服务中心以家庭医生制度为突破口，构建分级诊疗体系，明确社区卫生服务6大类141项基本项目和服务标准，其中69项主要服务对象为老年人群，项目工作量占总体工作量的比重达57%。赋予家庭医生更多可调配的卫生资源，如家庭医生可帮助签约居民优先挂到市级医疗机构号源，还可对签约居民在所有医疗机构发生的诊疗费用进行监管审核，让家庭医生的职责逐步从协助管理转为直接管理。

养老院设置医疗机构、社区卫生服务中心与社区托养机构（日间照料中心、长者照护之家、综合为老服务中心等）签约、推进老年护理床位建设是上海养向医结合的3种载体。作为市政府实事项目，到2015年年末，上海市699家养老机构中，设有医疗机构共189家，其中超过100家纳入医保联网结算。对养老机构实施“以奖代补”的扶持政策，非营利性养老机构设置医疗机构给予一次性补贴，对其招用专职医护人员，按医护人员数乘以本市上年度最低工资40%的标准给予奖励补贴。新建的养老机构中附设护理院，将0.75%的养老机构附设老年护理床位。

2016年，上海市社区托养机构与社区卫生服务站签约服务达到50%，2017年将实现全覆盖。鼓励将民政助老服务社与卫生护理站整合，并探索发展非医疗资质的社会办老年生活照护站，鼓励社会力量积极申请开办老年生活照护站。上海市养老设施布局专项规划提出，全市养老床位数达到户籍老年人口数3.75%的目标，其中1.5%是老年护理床位，医疗机构养老机构各安排0.5%的老年护理床位。

短期任务是补缺口

我国医疗卫生服务系统长期重治疗、轻服务，重大病住院和专科、轻基层服务和全科，尤其是与老年人相关的疾病、康复和护理缺乏，医疗和养老体系割裂，养老机构“养老不医护”，而医疗机构则是“治病不养老”。所以，目前医养结合主要任务是补缺口。

床位缺口。2015年，上海市700家养老机构养老床位数12.6万张，医疗护理床位1.7万张。2020年的目标养老床位数是达到60岁以上户籍老人数3.75%（政府办3% 社会办0.75%）。

按2020年老年人口531万人计算，则届时需要养老护理床位总数为20万张，其中12万张养老院养老床位，8万张护理床位（4万张养老院的护理床位 4万张医疗护理院床位）。因此，医疗护理床位的缺口2.3万张。家庭病床目前5.3万张。建设目标为市区按人口5‰，郊区人口2‰，床位数需要达到6.7万张～近10万张，缺口为1.4万张～4万张。

全科医生缺口。上海市共有全科医生5102名，按照国家每位全科医生服务2500名居民要求测算，全科医生缺口约5000名。

康复医疗缺口。目前，上海市每千人口康复床位数仅为0.16张，根据上海市区域卫生规划的要求，到2020年要达到每千人口0.25张康复床位，即“十三五”期间需要增设3558张床位，平均每年需要增设712张床位。而康复医疗人才与国家规定人数相比缺口为2456人。

失智老人服务缺口。上海失能失智和半失能失智老人约占沪籍老年人口的6.7％，其中17万名失智老人，但养老机构收住的失智老人仅有4757名，医疗护理机构收治5215名，两者相加不足1万人，据统计，上海市每12位失智老人仅拥有1张护理床位。

     

走向完整的系统性结合

医养结合的完整体系应该是以养老为中心，涵盖医－护－康－健－保－养6个方面的完整系统性结合，在医养结合进一步推进上，应该建立综合为老服务平台，并试点长期护理保险制度。

上海市目前全面实施的老年照护统一需求评估，是根据统一评估后确定的不同照护等级，整合社区居家老年照护、机构老年照护和老年护理机构等各类养老服务资源，合理匹配相应的生活照料服务和护理服务。

徐汇、浦东、杨浦、闵行等地已经进行了试点，组建区域内评估员库，原则上按每个街道（镇）不少于3名A类评估员（养老服务、医疗护理、社会工作类）和3名B类评估员（执业医师、助理执业医师资质）进行配比。统一需求评估及其提供服务内容的前提是全市统一筹资、统一提供养老护理标准服务和内容。

老人统一需求评估只是整个服务链条一部分，需要建立医养结合服务基本内容、标准水平加以补充。今后在社区医养结合中应该有民政和卫生两个平台，各有侧重，民政的综合为老服务平台是从养向医结合，包含卫生的卫生站、护理站等医疗康复服务，更多的是请进来，提供养老为主的医养结合服务；而卫生的社区卫生服务中心则是医向养社区渗透服务，更多的是走出去，将医疗服务送到老人身边。

两相结合，今后社区家庭医生可以在综合为老服务中心为更多老人提供服务，中心除了涵盖卫生站、护理站，可以酌情纳入长者照护中心，乃至延伸的“家庭病床”。

《“健康中国2030”规划纲要》明确将健康融入所有政策，在医养结合医－护－康－健－保－养六位一体模式中健康为第一要务，不仅是医疗、护理和康复服务要以健康为中心，还要强调养老、护理服务也以健康为中心、以增进老年人功能维护、延缓其自然老化过程为中心；护理保险和医疗保险要尝试从对治疗、事后护理偿付向健康功能维护偿付转化，建立以健康结果和老年人健康功能状况延缓衰竭结果为依据的支付和保障体系。

（文／上海社会科学院城市与人口发展研究所研究员 胡苏云）