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视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）是其特异性抗体。Wingerchuk等将一组发病机制和临床特征与NMO相似的中枢神经系统脱髓鞘疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。2015年国际NMO诊断小组（IPND）取消了NMO的单独定义，将NMO整合入更广泛的NMOSD范畴。我们发现了1例以发热为首发症状的NMOSD病例，现报道如下。
患者女性，50岁，因“发热、恶心呕吐10d，左侧耳周疼痛7d”于2016年1月7日收入我院。患者10D前无明显诱因下出现发热，体温38.5℃，数小时后出现频繁恶心呕吐，当天入住当地县人民医院，予以更昔洛韦抗病毒及对症支持治疗，第2天患者体温恢复正常，但恶心呕吐症状持续无好转。7d前开始出现左侧耳周阵发性针刺样疼痛，伴有烧灼感。当地医院血常规、超敏C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原、肺部CT、头颅MRI检查等未见明显异常。1月6日行腰椎穿刺检查：压力110mmH2O（1mmH2O=0.0098kpa），潘氏试验阴性，脑脊液蛋白255mg/L，白细胞计数19*10^6μl，淋巴细胞百分比95%。经治疗后患者仍有恶心呕吐、左侧耳周疼痛，家属要求转来我院进一步治疗，当地医院出院诊断为“病毒性脑膜炎”。入院体检：体温36.3℃，血压133/85mmHg（1mmHg=0.133kpa），全身未见皮疹，意识清楚，双眼视力正常，两侧瞳孔等大，对光反射存在，口齿清楚，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射（ ），左侧面部周边及耳廓区域痛觉减退，感觉障碍呈洋葱皮样分布，两侧巴宾斯基征阴性，心肺听诊正常。既往体健，否认烟酒嗜好，否认家族遗传性疾病及传染病史。入院诊断：继发性三叉神经痛原因待查。入院后查血常规、尿常规、肝肾功能、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白、TORCH检查、EB抗体、单纯疱疹病毒抗体、柯萨奇病毒抗体、甲状腺功能常规、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶、肿瘤标志物、自身抗体谱、血管炎抗体、抗核抗体等未见明显异常。脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位未见明显异常。头颅增强MRI（1月10日）未见明显异常。予以更昔洛韦抗病毒，加巴喷丁胶囊抑制疼痛及对症支持治疗。患者病情仍有进展，1月11日出现左上肢阵发性疼痛伴痛觉减退，1月12日出现尿潴留、便秘，提示脊髓损害，予以完善颈、胸髓磁共振检查。患者行颈髓MRI（1月12日）示：脑干、颈2、颈6椎体水平炎性病变； 颈髓增强MRI（1月15日）示：脑干、颈1-4及颈6-7 椎间盘水平异常强化病灶；胸髓MRI（1月16日）示：胸4-5及胸11椎体水平炎性病变。1月18日患者出现左下肢阵发性强直性痉挛，疼痛剧烈，加巴喷丁胶囊逐渐加量。1月19日再次行腰椎穿刺检查：压力75mmH2O，潘氏试验弱阳性，脑脊液蛋白495mg/l，白细胞计数53*10^6μl，淋巴细胞百分比100%。血清及脑脊液送检返回结果（2016年1月21日，康圣环球医学检验公司，ELISA法，编号B62002900505）示脑脊液AQP4-IgG（ ），血清AQP4-IgG（ ）；脑脊液寡克隆区带试验阴性。最后诊断为NM0SD，停用更昔洛韦，予以甲泼尼龙（每天800mg，每3天减半），丙种球蛋白（每天20g，每日1 次*5d），辅以护胃、补钾、补钙等对症治疗。免疫治疗第3天，患者恶心呕吐症状消失，随后几天耳周疼痛、左上肢阵发性疼痛好转。患者左下肢阵发性强直性痉挛，疼痛难忍，使用加巴喷丁（每次600mg，每天4次）治疗1周后仍难以控制，2月1日改用卡马西平（每次100mg，每天2次），2月2日症状得到控制。随后，激素逐渐减量至泼尼松15mg/d口服，联合硫唑嘌呤100mg/d口服。患者病情好转出院，门诊随访，大小便功能亦逐渐好转。
既往认为，NMO不会累及视神经和脊髓以外的中枢神经系统。随着研究的深入，研究者发现60%的NMO患者存在颅内病变，尤其是延髓最后区、侧脑室旁、下丘脑、胼胝体、第三脑室、中脑导水管和第四脑室等AQP4高表达区域，而且，颅内病灶可能比视神经炎或脊髓炎更早出现。2007年Wingerchuk等将临床上一组发病机制和临床特征与NMO相似的炎性脱髓鞘疾病，统一命名为NMOSD。2015年IPND将NMO与NMOSD统一命名为NMOSD。NMOSD有6组核心临床症候，包括视神经炎、急性脊髓炎、延髓最后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征、大脑综合征，当这些临床症候与影像同时对应存在时，诊断NMOSD的特异度最高。
NMOSD可能存在多种发病机制。该患者以发热为首发症状，伴有频繁恶心呕吐，次日体温恢复正常，当地医院诊断病毒性脑膜炎，考虑感染性疾病。但是，患者发病时除了脑脊液白细胞数轻微增高以外，无呼吸道、泌尿道、消化道感染相关症状体征，无皮肤感染，感染指标均正常范围，诊断感染性发热依据不足。门诊随访至今，患者未发现有结缔组织病、肿瘤、血液病、甲状腺功能亢进等可导致发热的疾病。既往报道，部分血清AQP4-IgG阳性合并下丘脑异常病灶的患者，可出现发作性嗜睡、厌食症、食欲过剩、体温调节障碍、无汗、心动过缓、低血压等间脑症状。因此，我们得出这样的结论，该患者为中枢性发热，其机制是体内致病性AQP4-IgG引起的下丘脑功能紊乱，为急性间脑综合征的一种表现，遗憾的是MRI扫描和增强扫描均未能发现间脑病灶。该患者无意识障碍、低血压、排汗异常等其他间脑损害症状，发病次日体温亦恢复正常，提示间脑病变轻微，所以磁共振检查未能发现病灶。
顽固性恶心呕吐是NMOSD患者脑干受损的最常见症状，与致病性AQP4-IgG引起中脑导水管周围或延髓背内侧结构的孤束核和菱形区域受损有关，这些部位均是AQP4高表达区域该患者颈髓MRI检查证实延髓存在炎性病灶，临床症状与影像特征对应存在，支持NMOSD的诊断。Kremer等研究表明，NMO患者中31.4%存在脑干受损症状，其中三叉神经痛的发生率为2.5%。该患者出现左侧耳周阵发性针刺样疼痛及烧灼感，体检发现左侧面部周边及耳廓区域痛觉减退，感觉障碍呈洋葱皮样分布，诊断继发性三叉神经痛。患者颈髓MRI显示高位颈髓炎性病灶累及三叉神经脊束核下部，从而导致继发性三叉神经痛，临床症状与影像特征一致。随着病情进展，患者出现左侧上肢疼痛，左上肢腱反射减弱，大小便功能障碍，肢体阵发性强直性痉挛，提示病情进一步进展，病灶从脑干向下延伸到脊髓，脊髓MRI检查结果证实病灶从脑干延伸到了脊髓。患者肢体阵发性强直性痉挛发作频繁，疼痛难忍，加巴喷丁逐渐加量至2400mg/d，仍难以控制，改用卡马西平200mg/d，次日患者症状明显好转，提示对卡马西平非常敏感。Kim等的研究中发现，这种卡马西平敏感性肢体阵发性强直性痉挛在NMOSD中比多发性硬化更常见。
综上所述，该患者是以发热为首发症状NMOSD，整个病程中先后出现了急性间脑综合征、延髓最后区综合征、急性脑干综合征、急性脊髓炎4组核心临床症候，临床上发热为首发症状的NMOSD非常少见，容易被误诊，通过该病例的报道进一步增强临床医师对NMOSD的认识。
作者：徐朝伟 陈健 罗勇 叶飞 洪征（浙江省金华市中心医院神经内科一病区） |
