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yoyo爹 19:59 各位老师、同道，今天晚上我和大家共同探讨一下肘关节运动损伤的影像诊断 我们人类的肘关节有别于其他动物的肘关节，从人类祖先直立行走的第一天开始，我们的肘关节就告别负重而迈向协调精细化运动的进化历程
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肘关节不是孤立的关节，它的运动多与前臂运动协同，；包括三个关节：肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节，这些常规的解剖相信大家平时在工作中都已经非常熟悉，在这里我就不一一详述。
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我们平时所说运动损伤的主要研究的重点是和运动有密切关系的肌肉、肌腱、韧带、软骨还有关节对位状况，那么我们也相应地了解一下这些我们关注的热点的具体解剖
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我们看看这一幅图，这幅图是我们肘关节主要的肌肉、肌腱韧带的止点图，了解这些肌腱、韧带的起止点，是我们了解运动损伤的基础
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我们看看左边的前面观图像，先看肱骨外侧：最外层的蓝色区域是伸肌总腱止点，位于肱骨外上髁
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在它的下方深面桃红色的区域是外侧副韧带复合体LCL止点（包括桡侧副韧带、环状韧带及尺骨外侧韧带）
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再看看肱骨内侧，位于肱骨内上髁的深红色区域是屈肌总腱的止点，在其下方深面的黄色区域是尺侧副韧带（尺侧副韧带）止点
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接着我们看看尺骨，尺骨内侧上部黄色区域是刚才我们看到的尺侧副韧带的下止点，尺骨冠突前下方的橙色区域是肱肌的下止点，而尺骨外侧的天蓝色区域则是环状韧带的止点。
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在桡骨的尺侧，我们看到的桡骨粗隆的绿色区域是肱二头肌肌腱的下止点，而在背面观的尺骨鹰嘴的粉绿色区域是肱三头肌肌腱的止点。
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可以这么理解，关节周围的每一个骨性突起都有相应的肌腱或韧带附着，没有一个是多余的
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看完肌腱韧带止点，我们再看看关节软骨，肱尺、肱桡关节表面都有透明软骨覆盖
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下面一幅图是X线正侧位片下的骨性解剖图
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那么作为运动损伤最重要的影像学检查，在肘关节检查时，又应该注意哪些方面呢？
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首先，和其他关节检查一样，我们要采集关节横断位，冠状位和矢状位图，检查的时候肘关节伸直，前臂呈旋转后位，手掌朝前；一般我们建议先采集横断位图，再根据横断位定冠状位和矢状位。
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在序列选择方面，T1WI可以用于观察解剖结构，T2WI/PDW用于观察信号改变，PD压脂比T2压脂在显示关节软骨方面有优势。
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肘关节运动损伤主要包括三大方面：韧带（肌腱损伤）、关节软骨损伤、关节不稳定。我们今天晚上着重讨论前面两方面，而关节不稳定由于部分牵涉到外伤，而且机理更复杂，我们将来再详细的讨论。
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首先看看韧带（肌腱）损伤，肘关节的韧带肌腱损伤主要包括：外上髁炎（网球肘）
内上髁炎（高尔夫球肘）
尺侧副韧带损伤（投掷肘）
肱二头肌腱止点炎/损伤/撕裂
肱肌肌腱损伤/撕裂
肱三头肌止点撕裂
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我们先来看第一个，肱骨外上髁炎（也就是我们平时说的网球肘）
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它指的是：由于前臂反复高频伸展及旋后-旋前运动，导致的伸肌总腱肱骨止点的劳损，包括炎症、充血、水肿，甚至肌腱的部分或完全撕裂，从而导致的肘关节外侧疼痛。
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我们先看看它发生的部位，是位于肱骨的外上髁，伸肌总腱的止点
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我们说正常的肌腱韧带由于富含胶原纤维而缺乏水，所以在各序列都表现为低信号，如果我们在这些黑黑的肌腱和韧带中发现了高信号的存在，我们就说这是一个异常的表现，我们看图，肱骨的外上髁，伸肌总腱的止点出现了高信号，这就不是正常的信号。
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运动医学家最早发现一些网球运动员有上述的症状和影像表现，于是就将它命名为网球肘，但不是只有网球运动员才可以得这个病，我们日常生活工作和运动中，也能看到。
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接着我们一起看几个病例
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病例1，我们看到这个患者的冠状位T1和T2压脂图像上，肱骨外上髁伸肌总腱的止点（也就是白箭头所指的地方），肌腱增粗，T2信号增高，这个就是典型的肱骨外上髁炎（网球肘）
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病例2，在冠状、矢状和轴位上我们都看到了肱骨外上髁伸肌总腱的止点增粗，T2信号增高，这个也是一个典型的网球肘，
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病例3和4也是类似的
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讲完网球肘，我们接着讲另一组肌腱止点病变，肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）
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和网球肘相反，高尔夫球肘指的是由于前臂反复高频屈曲及旋后-旋前运动所导致的肱骨内上髁屈肌总腱止点的炎症、充血、水肿，甚至部分或完全撕裂。一个是伸肌总腱，一个是屈肌总腱，一个在外，一个在内。
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同样的，我们看看图，这就是它发生的部位，位于肱骨的内上髁，屈肌腱的止点，在它的深面和下方是尺侧副韧带
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接着我们也看几个病例
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病例1，我们看看左边的横断位图像，我们看到肱骨的内上髁，屈肌总腱的止点处，肌腱增粗，信号混杂，在右边矢状位脂肪抑制图上我们可以看到高信号，我们说，这是一个典型的肱骨内上髁炎，也就是俗称的高尔夫球肘
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病例2，T2压脂冠状位，我们看到在肱骨的内上髁，屈肌总腱的止点增粗并看到高信号影
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病例3和4也是类似
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解读这些肌腱韧带病的影像就一个原则“炭中送雪”
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黑黑的肌腱韧带中掺杂了白白的雪花
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讲完网球肘和高尔夫球肘，我们谈谈尺侧副韧带损伤
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讲尺侧副韧带损伤之前我们先引入一个概念，就是提携角
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我们人体肘伸直并前臂旋后位时，前臂和上臂之间存在一个外翻的角度，一般大概15度左右，这个提携角的存在，可以导致我们在做过头投掷动作的时候，力量在肱尺和肱桡关节上的不对称，从而导致肱尺关节拉紧，而肱桡关节对压。
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大家可以模拟一下喝醉酒拿酒瓶砸人脑袋的场景
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或者士兵仍手榴弹的动作
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这种不对称的力量导致，尺侧副韧带在投掷运动的时候，因为外翻的牵张力而更容易被拉伤，不但如此，这种投掷运动还会导致肱桡关节的对压而产生症状，这我们后面还会接着提到
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在影像上我们可以看到尺侧副韧带增粗、水肿甚至部分或完全撕裂
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我们看几个病例
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病例1 左图我们可以看到肘关节平片正位片上，在肱尺关节的内侧缘看到一个骨性的游离体影，而在右图的磁共振冠状位压脂图像上我们看到尺侧副韧带明显增粗，T2信号增高，同时在它的尺骨附着点还能看到长T2信号。这就是尺侧副韧带损伤的表现
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病例2和3也是同样的道理
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此外，在病例3，我们除了看到尺侧副韧带损伤外，还能看到肱桡关节的对压而导致的损伤、水肿
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这都是典型外翻动作引起的联合改变
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此外，在骨骺未完全闭合的青少年患者，他们的表现还有些特殊，这种外翻的力量非但会导致韧带损伤，还能影像到未闭合的骨骺（骺板），在北美，这种患者通常发生在青年棒球联盟的年轻棒球手，因此他们还给它专门命名了一个名词Little Leaguer Elbow
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讲完尺侧副韧带损伤，我们接着讲肱二头肌腱损伤
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肱二头肌位于上臂前侧，整肌呈梭形。肱二头肌有长、短二头，故名。
上止点：长头锚定于肩胛盂盂上结节；短头止于肩胛喙突
下止点：桡骨粗隆（结节）
作用：上止点固定时，肌肉收缩，带动肘关节屈曲，前臂向上臂靠拢
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当二头肌腱远端发生撕裂挛缩时，有典型的临床表现和体征
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“大力水手”征
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肘关节处还有皮下出血瘀斑
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就是远端撕裂后，像橡皮筋一样向近侧挛缩
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这里要补充一个显露远端肱二头肌腱止点的扫描位置，屈肘位扫描
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屈曲肘关节，能同时显露肱二头肌腱远端桡骨粗隆止点和肱肌尺骨止点
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我们看几个病例
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病例1，远端肱二头肌腱止点肿胀、模糊，T2信号增高，并见滑囊积液
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病例2是一例肌腱远端断裂并向近端挛缩的病例
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左边的平片侧位都能看到所谓的“大力水手”征
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右图相对应的核磁图看到挛缩的断端
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病例3也是肌腱撕裂的病例，但挛缩没有上一例严重
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这一例就更严重了，还有积血
yoyo爹 21:01
肱肌拉伤的原理和二头肌腱类似
yoyo爹 21:02
但是肱肌的下止点在尺骨冠突的前下方，而二头肌在桡骨粗隆
yoyo爹 21:02
一个尺骨粗隆，一个桡骨粗隆
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病例2，在和二头肌腱的对比中，就能发现肱肌的尺骨粗隆止点处信号不一样了
yoyo爹 21:06
最后讲讲和二头肌、肱肌拮抗的三头肌
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三头肌下止点位于尺骨鹰嘴
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是伸肘的最重要肌肉
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这是正常的三头肌腱
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黑黑的，杠杠的
yoyo爹 21:09
这些是病理状态下的
yoyo爹 21:09
形态、信号改变一目了然
yoyo爹 21:10
讲完韧带肌腱损伤，我们粗略地讲讲软骨损伤
yoyo爹 21:11
最重要的是知道一个病，剥脱性骨软骨炎（OCD）
yoyo爹 21:12
在损伤机制里头，有其中一个就是外翻损伤，也就是刚才说过的尺侧副韧带拉伤的另外一个方面
yoyo爹 21:12
肱骨小头与桡骨头的挤压
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也叫外翻过负荷
yoyo爹 21:14
影像比较有特征，肱骨小头是最常见的部位
yoyo爹 21:15
平片，CT，核磁都有相应类似的表现
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除了尺侧副韧带损伤和剥脱性骨软骨炎外，还出现一种肱尺关节的后方剪切，导致骨赘形成，容易卡压到相邻的尺神经
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最后这个是比较少见的滑车软骨损伤
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