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男，58岁，4月2日初诊。乙肝多年，肝硬化4年，近半年发现腹水，治疗效果不佳，现感腹胀尿少，伴烦躁，口干口苦不欲饮，手足心发热，大便偏干，2日1次，舌红、少苔，脉弦细。ALT933.52mmol.s/L（赖氏法），A/G0.75：1。B超示肝右肋下1cm，剑突脐下5cm，脾厚4.4cm，胁下2cm，腹水液平2cm。 治拟滋补肝肾，增液利水。处方：楮实子、海藻、黑豆、马鞭草、沙参、白茅根、冬瓜皮各30g，泽兰、路路通各10g，地骨皮、生地黄、制鳖甲各15g，其间用25%人体白蛋白20ml3次。中药原方略有增减，服药3月，腹水完全消退，肝功能基本正常。 【杏林迷悟】体会：滋补肝肾，增液利水，兼养肺阴。肝藏血，肾藏精，精血互生，乙癸同源，天干相配。若肝体受损，肾阴亏虚，阴伤气不化津，导致水液停聚而成臌胀。表现为腹胀，尿少且黄浊，或伴鼻衄、齿衄，舌红或绛，脉弦细。若舌红绛而光亮，脉细数者，病情凶险治疗最为棘手。盖养阴与利水互为矛盾，养阴最易助水恋邪，祛湿利水每致伤阴耗液，故选药要做到利水不伤阴，滋阴不碍湿。药用楮实子、生地、丹皮、赤小豆、冬瓜皮、马鞭草、泽兰、白茅根等滋补肝肾，增液利水，肾为水之下源，肺为水之上源，增强利水功能。此类症候最忌温阳利水，或强行峻下逐水，误则“消铄津液，涸尽而死”。有出血倾向者加仙鹤草、侧柏炭。 所谓难治性腹水是指经严格的内科治疗，腹水消退不明显，可同时出现肾功能不全、上消化道出血等多种严重并发症，是肝硬化失代偿晚期的一个重要标志，预后极差，中医学认为本病的形成以肝脾肾至虚为本，气滞、血瘀、水蓄病变为标，形成本虚标实、虚实错杂的病机特点。因此，见此腹水不消切不可妄投下、峻下之剂。喻嘉言说：“治臌胀以治水诸法施之，百无一愈者。”且臌胀病在水而本在气血，《千金方》说：“气血皆变为水，决而出之，去水即出其气血也”。强攻其水、耗阴血，加重病情。治疗当以扶正固本，兼固其标。急则治其标，适当利水缓急，中病即止。但血吸虫病肝硬化腹水，因其阻塞部位在肝血窦之前，腹水中蛋白含量较少，用十枣汤类药峻下逐水效果明显。肝炎后肝硬化腹水，其阻塞部位在肝血窦之后，腹水中蛋白含量较高，用峻下逐水药效果不甚理想，强行攻之，则易引起电解质紊乱及呕血、便血，反使病情恶化，故对顽固性腹水，针对本虚为主，充实虚损之脏腑，配合西药对症治疗，大部分临床效果满意。 |
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