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早期发现骨股头坏死尤为重要 专家:科学诊断 合理治疗

2017-06-23  师德量

早期发现骨股头坏死尤为重要 专家:科学诊断 合理治疗

2017-06-22 14:16 今晚网
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6月22日下午,由市卫计委、今晚传媒集团主办,市医院协会、市医师协会协办的“百姓健康大讲堂”举办了第四十九期主题为“股骨头坏死症状、治疗与康复”专场讲座,邀请人民医院创伤骨科主任贾世孔教授主讲,并为广大读者提供现场咨询服务。百余名读者参加活动。

股骨头坏死是一个逐渐演变过程,开始发生在股骨头的负重区,骨坏死区的骨小梁发生微骨折,同时存在对骨折的修复,二者反复交织进行。只要骨坏死的原因不去除,最终都会出现股骨头塌陷、变形,关节炎症,功能障碍,出现严重的疼痛和肢体残疾,因此早期发现和诊断股骨头坏死尤为重要。那么,如何诊断股骨头坏死呢?

天津市人民医院创伤骨科主任贾世孔介绍,股骨头坏死的诊断需要全面考虑患者的症状、体征以及必要的辅助检查结果来综合判断。出现髋关节周围疼痛的患者,尤其是持续性腹股沟区疼痛的患者,必须警惕股骨头坏死的可能,及时就医,进行必要的物理查体和辅助检查。此外,对于一些正规治疗而不见症状改善的下腰痛患者、甚或正规治疗无效的膝关节疼痛的患者,也要慎重考虑有无股骨头坏死的可能。

尽管股骨头坏死患者早期可能症状不明显,体征轻微,但是,只要细致问诊,详细查体,往往能够发现股骨头坏死的“蛛丝马迹”,比如饮酒史、激素类药物的使用史、外伤史、非正规医疗的单位的“祖传秘药”等,都有可能提示股骨头坏死的可能。此外,诊断股骨头坏死还需要进行必要的辅助检查,甚至这些检查对诊断起到决定性的作用。这些检查包括X线、CT、核磁共振成像(MRI)、核素扫描等。

常见有效检查手段

X线X线是诊断股骨头坏死最常规的检查,常用于可疑患者的筛选。尽管早期患者X线没有变化,但是到了股骨头坏死的中后期,则多会出现典型的X线表现,股骨头坏死早期,股骨头外形完整、关节间隙正常、髋臼无改变,再继续发展,股骨头软骨下骨出现密度改变,可以表现为密度增高、或周围出现点片状密度减低区或囊性变。X线片上可以看到“黑白不均”或“空洞”。

股骨头坏死如不及时治疗,则继续进展,股骨头外形完整,但是股骨头负重区软骨下骨的骨质中,往往出现1-2厘米宽的弧形“透亮影”,外形似“新月”(新月征),是诊断股骨头坏死的重要的X线征象。股骨头坏死继续进展,则股骨头负重区软骨下骨发生塌陷、碎裂,股骨头也出现结构性改变,逐渐变扁,股骨头表面也变的凹凸不平。最后,股骨头坏死、塌陷,表面不规整甚至碎裂,关节间隙变窄、股骨头向外上方移位、髋臼及股骨头骨质增生。出现典型的继发性骨性关节炎的表现。此时患者剧痛,严重影响工作和生活。

贾主任表示,尽管X线是最常规、最常采用的检查,但是出现X线改变时,股骨头坏死已经不是早期。也就是说,X线无法发现早期的股骨头坏死。此时,为了更早的进行诊断我们就必须借助MRI、骨扫描(ECT)或者病理检查。

病理检查病理检查,可以早期发现股骨头坏死,但是必须针吸或手术切取标本进行检查,为有创检查,患者很难接受,临床基本上不用于早期诊断,多是用于术后临床病理诊断确认。

核磁共振成像(MRI)早期,无创,无痛苦,因此已经逐渐成为股骨头坏死早期诊断的首选检查。同时,因为临床分期也往往基于MR的检查结果,MRI对于股骨头坏死的临床诊疗变得尤为重要。正因如此,MRI诊断股骨头坏死的应用越来越广泛。尽管MRI上信号的降低并不是诊断股骨头坏死的特异性指标,但是信号强度的改变是骨坏死的早期且敏感的征象。也就是说,MRI上信号降低提示存在股骨头坏死的可能。

骨扫描(ECT)骨扫描对于股骨头坏死的早期诊断具有重要价值,可以用于股骨头坏死的早期筛选。与X线相比,骨扫描可提前3-6个月发现股骨头坏死,其准确率可达91%-95%。但是,同样的,骨扫描改变并不是股骨头坏死的特征性的变化,与骨肿瘤、骨感染不能做出很好的鉴别诊断。目前并不作为股骨头坏死诊断的优先检查。

CTCT与普通X片相比,可以早期发现股骨头内一些微小的变化,和MRI、骨扫描相比,其改变又有滞后,因此,在股骨头坏死早期诊断方面,较少采用CT来进行诊断。但是CT扫描对于体内有金属异物或进行心脏支架治疗等而不适于进行MRI检查的特殊人群股骨头坏死的早期诊断仍然具有重要的临床意义。

选择正确治疗方式

贾主任介绍,任何疾患的治疗均包括手术治疗和非手术治疗,股骨头坏死也不例外,具体选择哪种治疗方法需要根据患者的手术耐受力、股骨头坏死的严重程度以及治疗意愿来确定,其中股骨头坏死患者的症状以及股骨头坏死的分期是最重要的依据。

非手术治疗非手术治疗主要包括物理疗法、药物治疗、介入治疗、中医中药等。主要适用的患者为疼痛轻,无功能障碍或只有轻微的功能障碍,病变分期处于Ⅰ、Ⅱ期的早期患者。此外,基础病重,手术耐受力差,或者有心理障碍,不能接受手术治疗的患者,为了缓解痛苦,改善生活质量,也可以采用非手术疗法。非手术治疗过程中,需要严格的随访。

物理方法包括减轻负重,严格避免负重,扶拐、助行器均可以使用。必要时使用扶双拐或坐轮椅;高压氧,有文献报道提高骨髓内氧分压,改善骨细胞缺氧能够减轻股骨头坏死的症状,改善股骨头坏死的预后;冲击波,适当能量标准的冲击波刺激血管再生、诱导骨生长和改变组织结构及骨重建从而对股骨头坏死有一定的治疗作用;超短波,在股骨头缺血早期,中等剂量的超短波可使血管扩张,血流加速,改善股骨头内骨小梁的缺血状态,促进病变组织的修复。

药物治疗包括抗凝(低分子肝素等)、增加骨密度(阿仑磷酸钠等)、增加纤溶(川芎嗪等),这些药物具有一定效果。

介入疗法就是在透视下通过导管技术,直接将多种药物快速注入供给股骨头血运的血管(如旋股内、外侧动脉)内,改善血供,促进坏死骨吸收和新骨形成,创造有利于骨坏死区修复再生的环境。

中医中药包括,活血化瘀、健骨、止痛,对于股骨头坏死有一定的疗效。

目前各种非手术治疗,可以缓解疼痛,延缓疾病进程,但尚不能完全终止疾病进展。

手术治疗对于手术耐受力良好的患者,根据股骨头坏死的分期不同,可以采用不同的手术方式进行治疗,其整体效果较非手术治疗为优。

髓心减压术即髓心减压术通过降低股骨头髓腔内的压力,恢复股骨头内正常的血运从而缓解疼痛。这种方法操作简单,损伤较小,即使手术失败也不会影响后续手术治疗,主要用于治疗ARCOⅠ、Ⅱ期股骨头坏死患者,Ⅲ期患者也可采用这种方法,但效果相对较差。

不带血管蒂的骨移植是通过大转子处的骨性通道,尽量清除软骨下坏死骨,然后用自体松质骨填充,起到减压、支撑和骨诱导的作用,主要用于ARCOⅡ、Ⅲ期患者,Ⅳ期患者几无效果。

带血管骨瓣(骨膜)移植是ARCOⅡ~Ⅳ期患者,年龄较小的年轻的晚期患者最为适用。缺点是手术复杂、时间长、创伤大、供区并发症较多、血管解剖变异较常见、开窗刮除死骨减弱了股骨头的机械强度、手术后需较长一段时间限制负重。

截骨术通过旋转截骨,让股骨头的非负重区负重,从而缓解疼痛,改善功能。主要适用于ARCOⅡ~Ⅳ期且病变范围较小的患者。此手术难度大,施行手术时进一步破坏了股骨头的血运,一旦失败,后期治疗困难,目前此术式已经少有使用。

支撑架植入的股骨头重建术就是清除死骨后,用骨水泥或骨替代材料等填充缺损部位,使塌陷的软骨面复位,重建股骨头轮廓。多孔钽金属为一种骨替代材料,具有很好的生物活性和生物相容性,允许骨和软组织快速附着。钽金属棒植入治疗股骨头坏死的近期效果良好,需长期随访。

早期的促进骨修复的手术目前仍然不能使所有的早期患者完全治愈,不少患者最终进入股骨头坏死的后期,只能使用髋关节置换手术进行治疗。但是这些手术大大延迟了髋关节置换手术的时间,避免了或减少了髋关节返修的几率。

髋关节成形(置换)术是股骨头坏死晚期(ARCOⅢ、Ⅳ期)疼痛严重,畸形,功能障碍,为髋关节成形术的指征。髋关节成形术包括股骨头表面置换、全髋表面置换和全髋关节置换等。对于ARCOⅢ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死且髋臼基本完好的患者采用半髋表面置换治疗。当病变累及髋臼时应采用全髋关节表面置换或全髋关节置换。当然,对于骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等继发的股骨头坏死最好行全髋关节置换术治疗。

贾世孔

天津市人民医院创伤骨科主任,主任医师。中国医师协会委员,天津市医师协会骨科医师分会副会长、创伤学组组长,天津市骨科协会委员、创伤学组副组长,国际矫形与创伤外科学会委员。

从事骨科临床20余年,曾多次赴法国、德国、美国等国家学习交流,擅长治疗复杂骨折以及髋、膝关节置换术,有近5000例髋关节置换治疗经验。撰写完成核心期刊专业文章20余篇,填补天津市卫生系统技术空白一项。在研项目:骨折术后感染早期真空负压技术保留内固定的临床研究;骨肉瘤干细胞miRNA分析。

门诊时间:每周一上午8:00-11:30

 

 

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