主诉 病史21岁男，胃病多年，一年前胃镜检查示“慢性糜烂性胃炎”，服用西药拉唑类、果胶铋、消化酶等，症状减轻。最近两个月又有加重之势，胃部隐隐作痛，无食欲，食后胀满，打嗝，口微干，乏力。近来服用中药，尽是和胃降逆＋清热＋制酸之品，效果不理想，甚至出现便稀不成形。睡眠质量时好时坏，胃口舒服就睡得好，反之则眠差。 问诊：前些年因为吃生冷而逐渐发病，现在吃点凉的辣的就不舒服。冬天怕冷，夏天爱出汗。情绪方面，因家庭变故，有些自卑，生活压力大，情志不畅。 查体 辅查体型偏瘦，精神稍差，身高176cm，体重56kg。舌质紫红，舌体稍胖，苔黄腻，有瘀点。 诊断 处理西医诊断：慢性糜烂性胃炎 中医诊断：胃痛 辨证：肝郁脾虚，食积气滞 治则：疏肝健脾，和胃助运化 方药：炒白术10 茯苓15 陈皮10 半夏10 木香10 砂仁6 枳壳10 香附30 竹茹10 厚朴10 苏梗10 鸡内金10 炒麦芽15 佛手10 甘草6 嘱：畅情志，节饮食，忌酒忌辣忌生冷，多喝水，多运动。 二诊：服药10余日，症状减轻，胃部偶痛，食后不胀，打嗝消失，舌苔不黄。仍乏力，大便不成形，睡眠无改善。去竹茹，加首乌藤30 良姜6g续服。 随访 讨论又服半月，大便正常，睡眠尚可。余症无反复。共服药45天，几乎任何不适。仍偶有乏力，体重未增。取二诊方5剂，共研细末冲服。 讨论：无论西医何种胃炎，中医均作参考，不离辨证论治。此患者病发于情志不畅，肝气郁滞，又饮食不当，贪吃生冷。纳差、胃胀胃痛、打嗝等，均是肝胃不和，通降失常，运化不良，食积气滞之征；便稀也是因为有寒湿；眠差是食积内扰；舌质紫红，有瘀点是寒凝气滞；舌体胖是脾阳虚；苔黄腻是食积郁热。 治以疏肝健脾、和胃消食，方选温胆汤、香砂六君丸、良附丸、保和丸数方化裁，集行气、消导、和胃、止痛于一体，共同作用，务使肝气得舒、食积消除、脾胃健运，诸症渐愈。 |
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