|
转自：转自：和饶医生聊聊肝移植（2017-06-12），有删节 背 景 众所周知，人体的免疫系统对各种致病因子能够对细菌、病毒、异物、异体组织、人造材料等“异己成分”进行攻击、破坏、清除，这种免疫学反应是一种人体保护自身健康的重要机制。 移植排斥反应是非常复杂的免疫学现象，涉及细胞和抗体介导的多种免疫损伤机制，其发生原因主要是受体和移植物的人类白细胞抗原（HLA）不同（除同卵双生外，任何两个人的HLA系统的组织配型都不会是完全一样的），因此，除同卵双生的器官移植之外，其他同种异体组织或器官移植都会发生排斥反应，而且，供受者之间的HLA差异程度决定了移植排斥反应的轻重程度。 定 义 而移植排斥反应（TRA）指的就是，受者接受同种异体组织或器官移植后（如肝脏、肾脏和肺脏等实体器官移植，皮肤移植、骨移植、角膜移植等组织移植以及造血干细胞移植、胰岛细胞等细胞移植），外来的组织或器官等移植物作为一种“异己成分”被受者免疫系统所识别之后（受者的免疫系统的功能处于正常水平），由受者发起，针对移植物的攻击、破坏和清除的免疫学反应。从上述定义中，请大家注意，受者、移植物及免疫系统这三个构成移植排斥反应的关键词（缺一不可），对正确理解移植排斥反应会有很大帮助的。 打个比方吧，就像是两个足球俱乐部之间的比赛一样，主场的俱乐部不都得在比赛时安排足够的安保力量维持球场秩序，以防双方球迷发生冲突么？主场球队就相当于“受者”，客场球队就是“移植物”，双方球迷就是彼此的“免疫系统”，而安保力量就是“免疫抑制剂”，其目的也是为了维持“移植物”与“受者”之间和平相处，互补侵犯，而一旦发生球迷骚乱，也就是发生“移植排斥反应”了，经过“小意思”这样解释之后，大家对移植排斥反应是不是更好理解了呢？ 临床分类 移植受者服用免疫抑制剂的根本目的就是抑制移植排斥反应的发生，从而提高移植物的存活率，并延长移植受者的生命；据报道，肝移植术后排斥反应发生率为30～60％，其中5～10％最终将发生移植肝功能丧失，并占肝移植死亡原因的10～20％。根据移植物与受者的HLA匹配程度以及受者的免疫状态，移植排斥反应主要表现为三种不同的类型： 超急性排斥反应（HAR）：多发生与移植器官与受者血管接通后数分钟至24小时内，较为罕见，一般出现坏死性血管炎表现，移植物功能丧失，受者常伴有全身症状；其根本原因是受者循环内存在针对供者HLA的抗体 常见于下列情况：ABO血型不符、由于多次妊娠或反复输血或既往曾做过某种同种移植等使受者体内存在抗HLA抗体、移植物保存或处理不当等其他原因；超急性排斥反应多见于肾移植，在肝移植非常罕见； 超急性排斥反应一旦发生，尚无有效方法治疗，终将导致移植失败。因此，通过移植前ABO血型及HLA配型可筛除不合适的器官供体，以预防HAR的发生。 急性排斥反应（AR）：临床最常见的移植排斥反应类型，既往报道其发生率在20-60%，且多有诱因（如感染或肾功能不全等其他并发症导致免疫抑制剂减量、受者依从性较差自行减量或停药、酗酒、乙肝或肿瘤等原发疾病复发），但随着免疫抑制剂的发展及肝移植术后管理水平的提高，目前临床上典型的AR发生率较前有所下降； AR多见于术后1周-3月内，但移植多年以后亦可发生急性排斥反应（AR几乎可以发生于移植术后的任何时候，大家千万不要掉以轻心哦）；典型的AR表现为术后出现发热、肝脏肿大并存在压痛（可表现为腹痛及肝区不适）、胆汁分泌突然减少及颜色变浅、小便颜色加深及移植肝功能异常（酶学及胆红素水平升高、凝血时间延长等）等；其病理特点是汇管区混合炎性细胞浸润、小胆管上皮细胞炎症和损伤以及血管内皮炎症表现（移植肝穿刺活检是诊断AR的金标准）； AR需与病毒感染（HCV、CMV及EBV等）、药物性肝损害及胆道并发症等术后并发症相鉴别； AR若能及时诊断和及早治疗，大多数AR可通过增加免疫抑制剂的用量或使用静脉糖皮质激素而得到缓解（注意预防感染及消化道溃疡等并发症的发生），对于少数激素抵抗的AR，可使用单克隆抗体进行逆转。 慢性排斥反应（CR）：大约10%的肝移植受者可发展为CR，亦称胆管消失综合征（vanishing bile duct sydrome，VBDS）；一般在器官移植术后数月至数年发生，进展缓慢，既往常有过1次或多次AR发生； CR主要发生于各种原因导致的免疫抑制剂停用或减量；其临床症状或体征多不典型，常表现为无症状的肝功能逐渐异常，进行性胆汁淤积、胆红素增高、碱性磷酸酶升高，白蛋白和凝血酶原时间可正常，移植肝常增大变硬，但罕见门脉高压； 诊断的金标准也是移植肝穿刺活检；主要的病理特征是闭塞性动脉病变（小动脉炎症、纤维化，血管内膜纤维化，继而管腔逐渐变窄、堵塞）和胆管消失综合征（叶间胆管破坏、进行性纤维增生、胆管腔逐渐闭塞、消失）；CR往往需要与胆道并发症或原发性疾病复发相鉴别； CR虽病程缓慢，但缺乏理想的治疗措施，约有50%的患者的移植物会在1年之内完全失去功能，通常只能接受再次肝移植手术。 作为肝移植术后的并发症（“魑魅魍魉”）中“魍”族的一名重要成员，移植排斥反应，就是悬在肝移植受者头顶上的“达摩克利斯之剑”！只有肝移植医师、肝移植受者和/或家属的密切合作，才能预防“达摩克利斯之剑”所带来的伤害！ 长按绿叶，关注移植网
|
|
|
