|
导读：许润三先生是著名中医妇科专家，卫生部中日友好医院主任医师、教授、硕士生导师，北京中医药大学硕士生导师，擅长妇科疾病的中医诊断及治疗。 本文为许老对于妇科“慢性盆腔炎”的中西医治疗经验，特此推送，以期为广大读者带去正确的疾病治疗观念。 01 慢性盆腔炎的西医病理概念 及其中医诊治存在的主要问题 盆腔炎是盆腔内生殖器官，及盆腔周围结缔组织，以及盆腔腹膜等炎症性病变的总称。而其中的慢性盆腔炎是妇科的常见病、多发病。 一 据报道，因下腹及腰痛就诊者约占妇科门诊人数的1/4，其中大部分是慢性盆腔炎患者。 国外统计资料表明，15～19岁妇女中有3％的人患有急性或慢性盆腔炎，30～34岁妇女的发病率为14％。 本病的临床表现主要是长期反复发作的下腹部或腰骶部疼痛、白带增多、月经失调和痛经等，相当一部分患者因本病导致输卵管堵塞而不孕。 此外，文献报道，妇科炎症是异位妊娠发生率明显升高的直接原因。因此本病严重地影响了广大妇女的工作和生活质量。 二 在西医学的概念上，所谓的慢性盆腔炎的“炎性”病理改变会呈现组织充血、水肿，纤维组织增生、增厚和粘连等，此时患病部位多无病原体的繁殖和活动，故对抗生素治疗不敏感。 由于慢性盆腔炎病程日久，迁延难愈，且常反复发作，可导致患者神经衰弱，精神抑郁，影响其工作和日常生活。 西医采用理疗的方法治疗慢性盆腔炎只能暂时缓解症，往往在劳累、经期、性生活或生气后又复发，故目前西医尚无理想疗法。 三 许老认为中医药治疗中也存在一定的问题，比较突出的有两点。 其一，在治法上，目前以清热解毒中药为大法治疗慢性盆腔炎，并不是非常符合中医诊治该病的精神； 其二，市场上非常多的非处方中成药物，也是拟用清热解毒药组方，如此日久，则必会带来负效应，对中医诊治该病造成很坏的影响。 因此深入研究和探讨中医药治疗慢性盆腔炎的病因病机，对于切实提高疗效具有重要的现实意义，而对于慢性盆腔炎之“炎”字的中医探讨，对中医临床诊治该病形成良好的思维模式有非常积极的意义。 02 慢性盆腔炎不是“炎”， 瘀血阻滞冲任为其主要病机 急、慢性炎症治法不同。 凡急性炎症，大家的习惯思维多用清热解毒药，如典型代表方剂五味消毒饮，以金银花、蒲公英、紫花地丁等药物清热解毒为主治疗。 但是对于慢性炎症，也存在着许多中医大夫一听有“炎”字，则习惯性地在处方中加入清热解毒药物，以为“炎”即是中医的“毒”。 殊不知，实际上患慢性炎症的病人多数存在阳气不足，无力伐邪，也就是说存在人体修补恢复功能不足的客观情况。此时，若一味清热解毒，则邪不去而真元愈伤，反而助邪，导致药到病不除的情况。 在此问题上，许老有独到的认识，即慢性盆腔炎在辨病的基础上，仔细辨证最为要务，而不是一味的清热解毒才能治疗炎症。 只有这样对症下药，慢性炎症才能迎刃而解，取得显著疗效。 一 许老认为，盆腔炎多为经期、产后或盆腔手术后调摄不当，气血失调，不慎感染湿热邪毒，热入血室，瘀阻冲任引起。 根据不同的临床表现可分为急性与慢性两种。 急性盆腔炎中医辨证为冲任瘀热证，治以清热解毒利湿、理气活血通络为主，药用柴胡、枳实、赤芍、甘草、连翘、蒲公英、白花蛇舌草、牡丹皮、桃仁、红花、土茯苓等。 如有包块，加三棱、莪术； 痛甚加血竭； 带下量多，加黄柏、萆薢。 即急性炎症的治疗确实需要考虑“炎”及“毒”的存在。 二 而慢性盆腔炎则不然，其发生及其病机需要更细微的认识和思考。 慢性盆腔炎的发生，多由于患者宫腔手术后病菌上行感染，治疗不及时或不彻底所致。 疼痛症状为主要临床表现，如下腹疼痛、腰骶疼痛、痛经等，妇科检查则往往发现宫体固定或触痛，附件增粗或厚且触痛，甚至形成盆腔包块（癥瘕）。 中医虽无慢性盆腔炎的病名记载，但在“妇人腹痛”、“痛经”、“带下”、“癥瘕”等病证中多有论述。 其病机，细究应该考虑如下： 女性胞宫、胞脉等重要脏器位于人体下焦，冲任督带通过经脉与五脏六腑相联系，以获取精微营养，借以完成胞宫、胞脉的孕育活动。 当病邪经阴户侵袭并壅遏于胞宫、胞脉时，势必使胞脉之气血运行受阻，进而瘀滞不通，最终导致“瘀血”的产生。 “不通则痛”，发为痛证这一主要症候。 瘀血一方面是病理产物，另一方面也是导致慢性盆腔炎下腹疼痛诸症发生的重要发病机制。 三 综观慢性盆腔炎的临床表现，除了气血运行受阻，不通或不畅而导致的小腹、少腹等冲任经脉循行部位的疼痛外，还可有冲任脉之重要功能失调的表现，如月经不调、婚久不孕，甚则异位妊娠等。 从现代解剖学来看，女性盆腔内2～3条静脉伴随一条同名动脉循行，大静脉干之间有较大的吻合支形成众多静脉丛，且生殖系统的静脉丛又与膀胱、直肠的静脉丛相通。 这种丰富复杂的循环特点是盆腔器官完成其功能所必备的结构，同时也为盆腔“瘀血”的形成提供了病理条件，尤其当盆腔感染发生时，盆腔组织充血水肿，盆腔静脉血流更加缓慢，最终导致瘀滞的产生。 有相当多的中医药研究提示：盆腔炎患者存在不同程度的血液流变学改变，即血液处于浓、黏、滞、凝的状态。 所以，无论是运用中医理论对本病的发生与发展所作出的病机分析，还是根据现代医学生理病理知识进行研究，“瘀血阻滞冲任胞脉”都是慢性盆腔炎的重要中医病机。 此时的“毒”则退居到次要，甚至不存在的地位。 03 辨证论治 是治疗慢性盆腔炎的根本 既然慢性盆腔炎以瘀血阻滞冲任为根本病机，那么“血实者宜决之”。故化瘀祛滞，消除冲任胞脉气血运行的阻碍，应是治疗本病始终遵循的基本法则。 但许老认为，血属阴，赖气推动，故温药有助于推动血行，消散瘀血。 也有相当多的中药药理研究显示：以温经活血化瘀药组方的中药治疗慢性盆腔炎的疗效优于对照组。 因此，在确立了温经活血化瘀为本证治疗的“主要法则”后，许老认为应遵循中医辨证施治的理论，依据患者病程之长短久暂、体质之虚实强弱、所感病邪之寒热盛衰，相应地在温化瘀血的基础上，运用理气、祛湿、益气、养血或佐以清热等法，使遭致破坏的生理功能得以恢复，最终恢复“阴平阳秘”的生理状态。 因此，慢性盆腔炎既不是单纯的“解毒”，也不是简单的“活血化瘀”的问题。 此时，临证以抓主症作为最重要的办法。 若临床见到下腹胀痛为主，大便干燥，妇科检查未扪及明显包块，则以理气活血温通为主，用四逆散加当归、丹参； 如见到下腹疼痛，腰骶部疼痛，妇科检查扪及包块，则活血消癥散结为主，用桂枝茯苓丸加三棱、莪术等； 如见到下腹部钝痛，白带多，色黄，则祛湿活血为主，用薏苡附子败酱散加味； 如见到下腹部隐痛，腰酸软，疲乏无力，则益气养血活血，用小建中汤加味。 在治疗过程中，许老坚决主张慢性炎症慎用凉药以防伤及肠胃，但如患者伴有低热，腹痛较为严重，妇科检查压痛明显，适当增加1～2味清热解毒药物于处方中，服用时间应掌握中病即止的原则，而不宜长期服用。 04 慢性盆腔炎需要综合治疗 慢性盆腔炎往往由于病程较长，反复发作，缠绵难愈，使临床表现呈现寒热错杂、虚实夹杂等复杂情况，治疗需要较长的时间，至少3个月为1个疗程。 临床上如果只采取单一的口服疗法效果往往不佳，并且还可能因长期口服活血化瘀药物导致脾胃受损。 因此，治疗手段上，许老主张采用综合疗法，多途径给中药，即辨证与辨病确立中药口服处方，同时非经期配合中药灌肠、中药外敷和中药静脉输液。 灌肠、外敷药则采用气味俱厚、温经通络之丹参、透骨草、乳香、没药、红花、皂角刺、桂枝等温通散结，活血化瘀，软化粘连之组织，从直肠局部、腹壁等多途径给药，使药物渗透既能直达病所，又能避免长期口服活血中药对脾胃的损伤。 辅以静脉点滴丹参注射液可改善全身微循环，则更有利于瘀血的消散和吸收。 注：本文选摘自《中医临床家许润三》，中国中医药出版社出版，2006年8月。本公众号仅用之进行学术交流，转载请注明出处。 |
|
|
