顾某，男，36Y，职业经理人。2010年5月25来诊。自诉：自小体质虚弱，患膝关节风湿性关节炎十余年。患病以来，时觉双膝关节酸胀、冷痛、屈伸不利，每于梅雨季节或冬季寒冷天气觉证状加重。外面天气变化时即感证状要复发或加重，曾自我调侃云“比天气预报还准”。近日，因业务关系往来奔波辛苦异常，又兼南方频降大雨，遂感双膝关节酸痛异常，右膝犹重，患者怕证状加重影响工作而来寻求针灸治疗。无继往病史。查体：双膝关节外形正常，无红肿，无明显压痛，无明显之浮络，皮温略低。针刺按风湿性关节炎处理。以靳三针之膝三针加灸和“拔河针法”共用分阶段治之。疗程定为14天。 方法：（1）第一阶段（前7天）用靳三针之膝三针加灸法治之。选穴：主穴：血海（双），梁丘（双），内外膝眼（双）。配穴：阴陵泉（双），阳陵泉（双）。 针灸过程如下：用透刺法：血海透梁丘。内膝眼透外膝眼。阴陵泉透阳陵泉。（各互透之穴两针针尖相对，成一直线）针刺得气后，三对儿两针针尖相对之穴施平补平泻手法1min，补泻手法毕每针上加12X15mm艾柱灸之，每针每次各灸5壮，共留针30min。5壮灸毕，30min时间到后，各对刺之穴分别施平补平泻手法1min后出针。上述针灸手法，每天一次，7次一疗程。按上述针灸方法，7次后患者已觉证状大为好转。遂治疗转入第二阶段。 (2)第二阶段（后7天）用“拔河针法”治之。选穴：主穴：鹤顶穴正上方1寸处。足三里正下方1寸处。配穴：犊鼻，视情况用之。如果针感强烈，一般用主穴即可。 针刺过程如下：定准穴位，局部常规消毒后，取1.5寸-2寸长毫针，在鹤顶正上方1寸处进一针，向鹤顶方向与皮肤呈45度角斜刺入关节腔内。再在足三里正下方1寸处进一针，向足三里方向与皮肤呈45度角斜刺入约1.2寸深，两针尖相对，左右两手各持一针，同时捻转运针，作拔河运动。因此患两膝关节以酸胀、冷痛为主，所以余在运针时，“拔河针法”针尖着力点向内。此患在针鹤顶穴正上方1寸穴位时只觉局部酸麻胀，但是在针足三里正下方1寸处的穴位针刺得气后，马上告知：“其自觉似有一股热流直涌入关节腔当中，舒服极了。当时因其右膝证状较重，余在其右犊鼻穴又加刺一针，没想到待针得气后稍加捻转，患者大叫，称“热感太强”不能忍受，请求拔出此针。余审视其双膝针刺后已达到要求的针感强度，遂拔出犊鼻穴处一针。双膝各只留两针，留针15min，每5min行针一次，行针期间针尖着力点仍向内。此法每日1次，每次留针15min,共针7次.7次针毕后，证状已愈，膝关节恢复如常。 体会：（1）针灸临床中，单用靳三针之膝三针加灸或单用“拔河针法”治疗膝关节风湿性关节炎效果亦佳。此次在一个患者身上同时分阶段施用上述二法，是余有意而为之。就是为了更加明确二法之异同优劣，更好的为患者服务。如果在二个患者身上分别施用靳三针和“拔河针法”则其疗效对比不突出。当然，只是一个患者着实看不出二法之优劣，还需大量的临床实践来验证。今次，只是一个有益的探索而已。 （2）透针刺法的提出，首见于元代王国瑞所著的《扁鹊神应针灸玉龙经》。明代杨继洲《针灸大成》在注解玉龙歌时对透刺法有较多发挥。清末·周树东《金针梅花诗钞》中对透刺法论述之详细之完备是前所未有的，对我们有诸多有益的启示，不能不读。从古代文献中可以看出，透刺法具有协调阴阳，疏通经络，免伤卫气，扩大针感之功。而且，局部透穴多在病变外围透，可集中针力，逐渐缩小病灶。此外，透针法可使针感直接括散到患处，以达益气助阳，迫邪外出，祛腐生肌，舒筋活络，活血止痛之功。 风湿性关节炎历来皆属针灸临床难治之疾，非常之疾必用非常之法也！一般针法其效不专，此疾非用透刺法不可有佳效耳！ (3)此患在第一阶段应用靳三针加灸疗法的过程中，言针灸过程膝关节温热感较温和适中，温热感持久，有如春天暖阳高照的感觉。而在第二阶段施用“拔河针法”的过程中，膝关节在运针时，特别是针尖着力点向内运针时，患者觉双膝像冬天突然靠近燃烧正旺的火炉之前，针感甚为强烈，双膝冷痛之关节立即舒展，舒服无比，甚为畅快。这种针刺感觉，余在其他患者口中以前从未听说过。如不是亲身所见，别人描述，怎能轻易相信？看来以后，以“拔河针法”代替靳三针之膝三针加灸法治疗膝关节风湿性关节炎当为余之首选了。 （4）对膝关节风湿性关节炎，每次针刺治毕后，最好在其双膝委中穴行刺络拔罐法，每次吸拔出淤血2-3ml，可进一步加强祛风散寒，舒筋活络之功。临床单用此法亦效！ （5)膝关节风湿性关节炎亦见报道有独取大杼穴治之者。《素问·骨空论篇》：“膝痛不可屈伸，治其背内”。“背内”即大杼穴是也！【见崔洪相，独取大杼穴治疗风湿性关节炎32例，《中国针灸》，1998(3）：181】但余临证只是在有膝关节功能障碍、屈伸不利时用之耳！ (6)膝关节风湿性关节炎亦有以膏肓腧灸之治之者。余临证只是在患者康复期或日常预防其病复发时用之。 （7)膝关节风湿性关节炎亦有以内关穴穴运动针法治之者。余针灸临证只是在其膝关节有明确之压痛点特别是压痛点在曲泉穴附近时才用之。其中道理，请各位针友自思之。 （8)针灸临证，余每见膝关节风湿性关节炎者，必让患者先裸露双膝。一是看其是否有局部之红肿热痛，二是观其局部是否有明显之浮络。有浮络必用三棱针点刺放血，视其血变而止。有浮络者，临床单用此法效亦宏！ （9）“拔河针法”非吾之发明，不敢据为己有，乃是看了冯氏关于此方法的报道后，觉吾与此法实属神交已久一般，爱不释手。今把其法详述如下，以飨各位针友，作为临证之参考。 【冯淑兰；“拔河针法”治疗风湿寒性膝关节痛224例临床观察，《针灸临床杂志》，1996（7）：44】：治疗方法：鹤顶，足三里。酌配犊鼻。患者平卧，下肢放松，微曲。定准穴位，局部常规消毒后，取1.5寸-2寸不锈钢毫针，在鹤顶正上方1寸处进针，向鹤顶方向与皮肤呈45度角斜刺入关节腔内，再在足三里穴正下方1寸处进一针，向足三里方向与皮肤呈45度角斜刺入约1.2寸深。两针尖相对，左右两手各持一针，同时捻转运针，作拔河运动，务使针感上下联成一线。关节以酸胀、冷痛为主者，两针以顶针为主，针尖着力点向内，用热补手法。关节以疼痛为主者，两针以拉为主，针尖着力点向外，用泻法。使用手法后，患者会感觉两针针感会连成一线，膝关节处有一种舒服的感觉。如果针感不能连成一线，则在犊鼻穴处加刺一针，捻转数下，再作拔河针法，这样针感便可连成一线，运针15min后出针。出针时，上针用力轻，下针用力重，待上针针感消失后出针，下针采用提针似拔非拔以消除针感后再出针。每天一次，15次为一疗程，休息两天后，行下一疗程。以上即为冯氏治膝关节风湿之法，辩证请灵活应用之。 （10）膝关节风湿性关节炎属中西医难治之疾，针灸疗法具有很大的治疗优势，实践证明，针灸越早介入治疗效果越好。但患者自身的保养也殊为重要，宜谨记之！
