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目前对冠心病的诊断只局限于临床的诊断程度已远远不能满足临床上对冠心病患者病情的判定，治疗方法的选择及预后估测的需要。冠状动脉造影可以从病理及病理生理的角度评价冠状动脉病变，是目前临床用于诊断冠心病的最佳的方法。1967年，由Judkins采用Seldinger 技术经股动脉穿刺法行选择性冠状动脉造影﹝1﹞，使得这一技术简单易行，成功率高，并发症少，实用而可靠，并可重复进行。在此技术的基础上，冠状动脉疾病的外科治疗以及冠状动脉疾病的介入治疗开创了冠心病治疗的新领域。我国在 1973年首次开展冠状动脉造影，1989年加拿大Campeau首先报道了经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影技术﹝2﹞。1992年荷兰Kiemeneij报道了采用此途径进行经皮冠状动脉球囊成形术﹝3﹞的结果，随之又报道置入支架的结果﹝4﹞。此后经桡动脉径路进行冠脉造影和冠脉介入治疗的可行性和优越性逐渐被认同。近年来由于介入治疗器械的改进以及桡动脉穿刺固有的优点，经桡动脉行冠心病介入诊断和治疗渐渐被世界上许多国家和地区的术者所采用，国内近几年也受到重视。比较股动脉径路，桡动脉径路具有穿刺损伤小、血管并发症少、术后止血方便、患者术后早期即可下床活动、恢复快、不影响抗凝或溶栓药物的连续使用、住院日减少等优点﹝5﹞。桡动脉走行表浅，局部易于压迫止血，且无重要静脉和神经相伴，不易发生与穿刺相关的神经血管损伤。此外，对经股动脉径路失败者桡动脉介入诊治还可提供一个良好的替代途径。桡动脉的解剖基础是基于手掌为双重供血，即桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓之间相互吻合交通形成丰富的侧支血供，即使桡动脉于术后发生闭塞，因有尺动脉代偿供血，亦不容易引起手部缺血。 1．穿刺：用Cordis或Terumo公司的专用穿刺包（包括穿刺针、细钢丝和鞘），先摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位穿刺。由于桡动脉较细，以及动脉硬化原因血管较滑，应在血管表面角度偏垂直方向进针，可先穿透血管，再缓慢退针，直到血液喷出，再轻柔的进入导丝。导丝在前行的过程中不能有任何阻力，充分切开皮下组织，送入鞘管。﹝16﹞ 2、冠状动脉造影：为避免多次撤送造影导管所致的桡动脉痉挛，可选用共用型导管（美敦力和Terumo公司）、超滑的泥鳅钢丝。前送造影导管的原则是钢丝先行，导管随后，操作轻柔。因泥鳅钢丝非常容易进入并损伤分支血管，在导管送入的过程中，应常规在透视下严密观察其走行，避免进入分支，特别尽量避免进入颈部动脉，手感中不能有任何阻力。这是避免手臂血肿，甚至更严重的纵隔血肿，血栓脱落的关键﹝2﹞。若导管前送困难，多为桡动脉痉挛或损伤所致。可后撤些导管并以轻柔的力量注入极少量造影剂，明确血管情况，切不可盲目粗暴操作。 经桡动脉冠状动脉造影操作过程大体分为以下三个步骤：①经桡动脉冠状动脉造影插管技术：将造影导管经桡动脉-肱动脉-腋动脉-锁骨下动脉-头臂干动脉送至升主动脉根部。②左冠状动脉造影。③右冠状动脉造影。 （一）经桡动脉冠状动脉造影插管技术 先将直径为0.035英寸、长145cm的J型超滑导引钢丝穿入共用型造影导管中，然后再将已穿入导引钢丝的导管送入桡动脉鞘，先推送J型超滑导引钢丝，使其前端始终保持突出于造影导管尖端之外3~5cm以上，在透视下以导引钢丝前导，将导管经桡动脉-肱动脉-腋动脉-锁骨下动脉-头臂干动脉送至升主动脉根部。在上述插管过程中，X线增强器宜取后前位，这样便于准确观察血管走行和正确判断导引钢丝推进的位置。当导引钢丝尖端到达升主动脉根部后，在体外固定住导引钢丝，继续沿钢丝推送造影导管至升主动脉根部，直到窦底，待导管头端自然指向升主动脉左侧壁时，拔除引导钢丝，按常规方法将造影导管尾端连接到三联三通及注射器上，回抽导管内气泡直至见到回血观察动脉内压力及压力波形，向导管内注射少许造影剂，观察导管的位置。然后操作导管，分别进入左右冠状动脉，注射造影剂进行造影。操作过程中切忌导管先行，以防止导管刺激血管壁引起痉挛或损伤动脉壁造成夹层等。 （二）左冠状动脉造影 《1》X线投照角度宜取左前斜位40°~45°，《2》送导丝到窦底并且反折，导丝尖端指向左侧，固定导丝。《3》缘导丝前送导管使导管第一弯曲跨过导丝反折处。《4》右手缓慢回撤蹈丝，左手缓慢顺钟转导管约45度，《5》可见弹入LM口。经桡动脉途径行左冠状动脉造影时有时在某些病例 使用Judkins L型造影导管操作较为复杂且费时需反复进退导管和送入导引钢丝调整管尖位置。而使用共用型导管行左冠状动脉造影时由于其特殊的头端形态其操作较为简便、省时容易插入左冠状动脉口造影成功率高此乃该类型造影导管最为显著的优点﹝2’3﹞。 （三）共用管（TIG）右冠状动脉造影 （1）X线投照角度宜取左前斜位40°~45°。左冠状动脉造影完成之后将导管撤出左冠状动脉口（逆时针旋转45°即使导管自然脱出左主干），（2）再送入窦底，（3）顺时针旋转约45°上提使造影管先入右窦，送窦底，（4）再轻提并顺时针进入右冠状动脉，完成RCA造影。（6）完成右冠造影后，逆时针旋转导管即滑出RCA口，然后缓慢撤出造影管（导管应顺直）。绝大多数情况下，共用管可完成冠状动脉造影，当然，如有困难，可根据具体情况换用其它造影导管。使用共用型造影导管行右冠状动脉造影时导管的头端有时容易进入近段的小血管分支或单独开口于右冠状动脉口上方的副冠状动脉（窦房节动脉或圆锥支等）引起压力嵌顿在经反复调整操作仍出现上述情况时应换用Judkins R型（如JR4）造影导管﹝5﹞。一般而言右冠状动脉造影时使用Judkins R型造影导管较共用型造影导管的操作更简便、安全。当使用Judkins R型造影导管在正常右冠状动脉窦范围内仍不能发现右冠状动脉口时 应考虑右冠状动脉开口异常的可能性换用Amplatz L型造影导管有助于造影成功。必要时行升主动脉造影以判断冠状动脉开口位置。经桡动脉途径右冠状动脉造影的常规投照体位与经股动脉途径右冠状动脉造影基本相同。 （四）JR导管行右冠状动脉造影 先推送导管至主动脉瓣上方，取左前斜45。的投照体位，一边后撤导管一边顺时针方向旋转导管，在导管远端指向影像右侧切线位时有一向右上弹入右冠状动脉口的动作，再推注少量造影剂“冒烟”，证实导管已经到位。使用JR导管经桡动脉途径行右冠状动脉造影，升主动脉宽度正常者，JR4.0的造影导管即可获得造影成功，如升主动脉较宽，“冒烟”发现右冠状动脉开口在导管下方，则需要更换JR5.0或JR6.0造影导管。有极少数的病人﹝3﹞（2）右冠状动脉开口段呈“羊角钩”状，需要使用ALl、AL2或ARl、AR2造影导管方能成功。 经桡动脉途径冠状动脉造影的注意事项： （1）：在X线透视下插入导管，引导导丝一定要走在导管的前面5cm以上，了解清楚血管的变异、迂曲、成角等解剖情况，以便术者对后续导管操作的复杂程度做到心中有数。 （2）：在推注造影剂前，必须确认导管一三连三通板一环柄注射器这一密闭的系统中没有空气，以防将空气注入血管内，造成空气栓塞﹝14﹞。 （3）：经桡动脉途径冠状动脉造影的导管操作一定要轻柔，防止因导管操作粗暴而引起桡动脉痉挛；旋转导管要缓慢，尤其在锁骨下动脉一无名动脉一主动脉迂曲的患者，不要同一个方向旋转导管超过720。﹝2﹞应由有丰富经验的术者来完成。 （4）：整个造影过程中，必须连续监测冠状动脉口的压力，只有在推注造影剂的瞬间关闭压力监测。 （5）：冠状动脉造影时，造影剂的推注速度要均匀、适度，以便获得最佳的冠状动脉造影影像。 （6）：对于冠状动脉开口位置变异，可先行左心室或升主动脉造影，以了解冠状动脉开口的。 参考文献： ﹝1﹞：sonesF.M.and Shirey.E.K.:Cine coronary arteriography.Med.concepts Cardiovasc.Dis.31:7351962. ﹝2﹞：American Hospital Assiociation guide to the health care field.Chicago. American Hospital Assiociation.1993. ﹝3﹞：Van Scott EJBonder RH.Intervaginal and intrarectal screening of antimitotic druugs for topical effectiveness.Invest Dermatol200456:132.） ﹝4﹞：Spearman RICJarrett A.Biological comparison of isomers and chemical forms of vitamin A.Br J Dermatol200290:553.） ﹝5﹞： Rutan GHKuller LHNeaton JDWentworth DNMcDonald RHMc Fate Smith W. Mortality associated with diastolic hypertension and isolated syst olic hypertension among men screened for the multiple risk factor intervention trial. Circulation 2006 7: 504-14. ﹝6﹞： SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 2006 265: 3255-64. |
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