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《动力取向精神医学》4-3 来自梓伊心理 00:00 22:10 梦的运用 在精神活动中，梦起了主角作用。心灵的能量――弗洛伊德称之为“里比多”，是一个不固定的、可塑的力量，因为过剩而成为困扰的力量。这个力量必须释放出来才能得到快乐和防止痛苦，因此它就要寻找一切可能找到的出口。如果不能靠直接动作来得到满足，“里比多”就会通过精神渠道寻求释放。或者用“释梦”语言来说，这欲望会用在想象中实现欲望的方式来求得满足。弗洛伊德认为所有的梦，即使带有焦虑色彩的恶梦，也都是满足这类欲望的手段。 在精神分析和重视表达性的治疗中，释梦被誉为是了解无意识的一条大道。病人对梦素的联想，被用来去了解内隐梦的内容。 那么对梦的象征进行诠释，会有助于病人进一步了解梦里的无意识内容。
在偏重支持性心理治疗中，治疗师会仔细认真的倾听病人的梦境，去思考它隐含的意义，但是，治疗师在支持性治疗里只做“与意识连结的诠释”，也就是说，帮助病人把梦境与他在意识状态下对治疗师的感受和态度连结起来，而不是把病人在无意识中对治疗师的感受做连接。支持性治疗里，病人是把治疗师当做一个真实的人来看待，同时也把梦境和醒觉状态下的其他现实处境连结起来。治疗师不鼓励病人对梦做自由联想，对于脆弱自我的人来说这可能导致病人更加退化。
如果病人的情况是介于表达性和支持性连续轴的两端之间，那么治疗师对释梦的弹性空间就比较大了，治疗师可以针对病人心理状态中某些部分，把梦境与意识中或无意识中的内容做连结。在这里释梦的重点是放在表面的心理问题，不是深入到无意识当中。这种情况下释梦是有方向的，要顺应心理治疗本身所设定的特定目标，而不能漫无目的。
治疗联盟 治疗联盟很关键，没有良好的治疗关系，病人不可能思考和运用治疗师的诠释来了解自己。葛林森把病人与分析师之间彼此不冲突的、理性的治疗关系称为工作联盟，它跟病人是否具备与治疗师充分合作以达成疗效的能力有关，在这个合作关系里，病人把治疗师视为真诚的、有良好意愿的专业助人者。通常病人与他父母亲的关系，往往可以预测出病人与治疗师之间会产生什么样的工作联盟。
绝大多数关于治疗联盟的研究，都已证实它对心理治疗的过程与结果具有深远的影响。在各形各色的治疗中，治疗联盟的强度是显著影响治疗成效的重要因素，这些研究也显示，心理治疗最初阶段里治疗联盟的特性怎么样，或许正是治疗成效的最佳的预测因子。
应用以上研究的成果，可以知道在所有形式的心理治疗中，不管治疗是偏向表达性或支持性，治疗师都必须及早注意到治疗联盟的建立与维系，因为治疗师必须帮助病人确认治疗的目标，与病人自我中健康的一面合作，共同去完成治疗目标。病人会感受到，治疗师是与他们一道工作的合作者。而不是与他们作对的人。 与脆弱自我的病人做支持性治疗时，治疗师会觉得不太容易发展和维持治疗联盟，例如，边缘性人格病态那种混乱的移情反应会干扰到联盟的建立，如果病人终于能够把治疗师视为有相同目标的合作者时，这本身就可以说是重大的治疗成果了。
改变的机转 偏重表达性的心理治疗中，改变的发生是根据什么机转，有些是视治疗的目标而定的，因此，对改变怎样发生的看法，常常是随着治疗目标的不同而不同。治疗师对治疗关系中到底发生了什么有某种程度的洞见，不仅仅是在治疗，也是维系治疗关系的一个重要因素；从治疗关系本身来思考，也可以对病人的精神动力提供诠释性的理解。
治疗发挥作用的方式根据病人会有多种不同的模式，布莱特发现病人可分为两类，其改变的方式有所不同。内射型病人是理念型的，他们执着于建立与维持实用的自我概念，而不是在人际关系的层面上建立亲密感，这类病人似乎比较适于用诠释性介入来获得洞见；另一方面，依附型病人则对人际关系议题的关注要多过自我发展的议题，因此，这类病人不是透过诠释获得疗效，而是从良好的治疗关系中获得治疗效果。
近来认知神经科学的发展更帮助我们明了改变怎样发生，以及治疗师如何能够促发这些改变。联合神经网络之间的连结因治疗而产生修改，例如，在经过治疗后，病人在面对别人的否定时不再引发和治疗之前的焦虑的、无地自容的情绪反应；更进一步，先前原本微弱的新连结也被强化。简言之，要产生持久的改变，需要减弱产生问题的神经网络链接的活性，同时加强活化新的、适应性的神经连结。 这种联合神经网络的改变可通过多种技巧来达成，治疗师可以对病人指出病人怎样去反省自己，或是有意识地了解自己，或者是他们如何能够容忍自己的感受，并且自我觉察到这些感受等等这些不同方式之间的差异。治疗师还可以强调病人必须能够在有意识的状态下、不间断而深入地了解自己的情绪状态，并协助病人检视他们自己在意识状态下的回应模式。
治疗师透过诠释针对一连串彼此互相关联的心智状态，提供洞见给病人，这些心智状态包括：恐惧、幻想、愿望、期待、防卫机制、冲突、移情和人际关系模式。例如，治疗师可以指出病人目前与上司之间的问题，为何与病人过去和父母之间的问题有关。这种洞见也可以修改神经网络之间的链接。
除了诠释之外，治疗师也可以从旁观者的角度来提点病人，指出病人的某些习惯性模式，是如何地反映出他的内在情绪冲突与混乱。心理治疗师的功能很像是让病人从录像带中看到自己，了解自己是如何与他人交流互动的，不管病人有多聪明或悟性多高，治疗师总是有不同于病人的观点。 冯纳基强调：通往治疗性改变的关键道路，或许是病人愈来愈能了解他在治疗师心中的自我形象，通过提醒病人那些只有治疗师才能看出来的感受和非语言沟通，病人开始能够根据治疗师的提点来重组他的自我图像，原本潜隐的模式也逐渐能被病人有意识地加以反省。
另外一种治疗发生作用模式，是来自治疗关系本身的要素。在治疗中病人体验到一种崭新的关系，导引病人内化治疗师的情绪，并认同治疗师看待问题的方法，同时，治疗师被内化成一种内在的存有，对病人有平抚和安慰的作用。治疗所造成的效果，是病人将治疗师的功能予以内化，在此处治疗师扮演了一个能够涵容与进行有意义的人际互动的角色。
除了促进洞见和治疗关系的技巧，还有其他促成改变发生的策略，包括明着或暗着使用建议、对失功能的信念进行面质、检视病人的问题解决技巧、用自我揭露来帮助病人了解他对别人造成的影响，和确认或肯定病人的体验等等。
沃勒斯坦在对梅宁哲基金会心理治疗研究计划的数据进行分析时发现，偏向支持性的治疗所造成的改变涉及一系列不同的机转。有一种“终生被治疗者”，此类病患一旦面临结案时，所有的疗效都会丧失，但是只要和治疗师保持永不终止的联系，就能维持在功能良好的状态。这种病人可以把会谈减少到一个月一次以下，但是一旦谈到结案时就又很容易恶化。 另一种支持性治疗的治疗机转是“移情的转移”，治疗关系中的正向依赖被转移到另一个人——通常是配偶——的身上。还有另一种称之为“逆移情式治愈”的机转，是通过对治疗师的反抗与行动化而让病人发生改变。在沃勒斯坦所分析的病人中，还有一种狭义上称之为矫正性情绪经验的变形，在这种情形下，治疗师以稳定、不带成见的关怀来面对病人的移情行为。最后，有些病人似乎受益于以直接提供中肯建议为主的支持性治疗，沃勒斯坦将这种过程称之为“增进现实感和再教育”。
所有治疗里治疗师和病人之间的互动，都伴随着无意识的情感与互动性连结，里昂－鲁斯等人称之为内隐性关系理解，这种理解发生在治疗师与病人会面的片刻，它即不是象征性的重现也不是无意识。换句话说，某些治疗中的改变是发生于程序性知识的范畴，这种程序性知识与特定关系情境下我们如何行动、感受和思考有关。
彼此心领神会的瞬间——一个表情、一个交心的幽默，或是一种强烈投入的感受——都可能长存于记忆之中，即使治疗师对它们的诠释早已经被病人忘记了。心理治疗可以看做是一种崭新的依附关系，把与依附有关的内隐性记忆重新组织，通过和一位情感投入的治疗师之间所产生的全新互动，记忆储藏的原型被重新修改，同时，与意识状态下叙事有关的外显记忆也被诠释性理解所改变。
以上关于疗效机转的模式，并不足以解释所有治疗造成的改变。许多治疗师与病人之间的相处，是发生在“治疗技术”涵盖的范畴之外，治疗师自发的人性化反应也可能产生强大的疗效。也就是说治疗技术不拘泥于我们目前所学习到的，还有很多未发现和未整理的，只要是能够有益于病人的都是有价值的。
结案/治疗结束 心理治疗师投身于一种不断感受到失落的工作中。病人进入他们的生命中、分享最私密的想法和感受，然后可能从此杳无音讯。对我们所有人来说，失落都是一种不愉快的经验，因此，心理治疗的结束特别容易导致将移情和反移情化为行动。
结束治疗的原因五花八门。治疗被迫结束，可能是因为治疗师或病人生活中的外在压力；付费单位要求结束治疗；病人本身的财务状况己山穷水尽；病人也可能因为对治疗师不满，或是对于高度敏感的讨论主题太过焦虑，而突然离去、拒绝再接受治疗；也可能是治疗师觉得疗效已达顶点而建议结束治疗，或是治疗师和病人双方一致同意地定下结案日期。
何时结案并无绝对的标准，一个有用的通则是当治疗目标已经达到时，便可以结束治疗了。此时主要的症状已经消除或改善、超我已经有所修正、病人的人际关系已经改变，且病人有种全新的自我独立感。另一个有用的指标则是病人能够靠自己来辨认和检视自我内心的冲突，且在没有治疗师的情况下也能持续地进行自我分析。在偏重支持性的治疗里，结案的指标包括： 病人的功能稳定、不再持续退化，且症状己大致平息。当然某些少数极度困扰的病人，如上面我们提到过的“终生被治疗者”，有可能永无止境地需要持续的、不定期的治疗。
一旦治疗师和病人共同决定了结案日期，许多种移情往往会在此时浮现。有时是最初的症状又复发了；当病人发现治疗师将不再永远守候在那里的时候，可能才第一次浮现出负向移情。移情包含了一种永远可以得到满足的幻想，此时治疗师需要去帮助病人，走过随幻想消逝而来的哀悼。在支持性治疗中，治疗师则必须着重于维持正向的治疗关系，避免引发不可收拾的负向移情。在结案的阶段，治疗师面临的挑战如此地严峻，以致许多治疗师宁可维持同样的治疗频率，直到治疗终止，其余的治疗师则采用逐渐减少治疗频率的方式来结束治疗。
病人单方面结束治疗时，治疗师必须去面对那种好像被病人给“当掉”的感受，在这种情况下，治疗师要提醒自己，病人有终止治疗的权利，甚至这种结案方式最后或许还能产生不错的疗效；另一方面，治疗师只能帮到那些渴望得到帮助，以及愿意与治疗师合作的病人。每一位治疗师都有失败的时候，要接受这一行是有极限的。
当结案是治疗师单方面的决定时有几种情况。一种是因为训练本身的要求而轮调到新的诊疗单位，而不得不结束治疗时，受训中的治疗师或许会因为感到内疚而想逃避讨论结案这件事，有些治疗师甚至拖到最后一刻，才让病人知道他要离开了。一般而言，每当疗程长度有外在的限制时，应该尽早告知病人，让病人的反应可以融入到治疗中，成为治疗的一部分。 当治疗师因为其他理由而必须离开治疗时，病人常会感觉到好像再次面对与父母亲之间那种专制独断的关系。不论对病人的影响是什么，重点是要彻底地探索病人的反应，那怕是，病人的愤怒与憎恨会让治疗师感到手足无措。最起码我们的治疗不要给病人带来二次创伤。与病人去探索他的情绪反应作为离开前的最后治疗。
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