剖宫产之横切口与纵切口
前段时间讨论剖宫产术后的瘢痕子宫，二胎能不能顺产的问题，有人问到，是不是纵切口就不能顺产，实际上，能不能顺产，和肚子表面的横切口或者纵切口没有任何关系。详情请阅读《瘢痕子宫能顺产吗？子宫破裂能预测吗？》
横切or纵切，你们看到的只是腹部伤口的横切或者纵切，而不是子宫的横切或者纵切，真正影响子宫的是在子宫上的横切或者纵切。无论腹部伤口是横的，还是纵的，子宫上的伤口其实都是横的，一般来说，子宫上不会取纵切口。这里说的是一般情况，当然也会有例外。
无论
无论外面切口是横是纵，子宫上的切口通常都是做的“子宫下段横切口”，如下图第一张。
第二个“古典式剖宫产切口（子宫体部纵切口）”对子宫的损伤是最大的，由于在此妊娠子宫破裂风险高，手术出血多，已经废弃了很多年。第三个“子宫下段纵切口”，损伤不如古典式切口大，但是仍然会切断的较多的子宫肌纤维，现在也基本不用。
但是！！在一些极端情况下，比如前置胎盘、胎盘植入等，子宫下段完全被胎盘覆盖，手术的时候我们会发现原本习惯下刀的部位满是怒张的血管，使我们无法下刀，此处下刀就意味着大出血，医生会选择子宫体部找切口，以减少出血风险。在子宫体部做切口，皮肤开纵切口会方便很多，所以很多时候，如果病人是前置胎盘、胎盘植入等情况，医生往往更倾向于选择皮肤的纵切口，这样能给医生在手术中更大的自由度。手术医生自由度越大，病人的安全就越有保障。
腹部皮肤横切口，对于爱美的女性来讲，无疑是首选，如第一张图所示，下腹部横切口，手术疤痕用小内内就能基本遮挡。
因此，现在常规的剖宫产手术，几乎都是在皮肤上做横切口。而横切口的好处其实还不止于此，有人说，横切口会切断经络、切断神经，手术损伤大，其实不然。要说损伤，横切口绝对不如纵切口。
这是人体经络图，如果经络真的是像图上画的那样，一条一条的实线的话，确实，横着一刀下去，重要的经络全被切断了。但是真的如此吗？
经络是什么？经络并不是实体的东西，在解剖学研究过程中，从来没有人解剖出过任督二脉。经络，只存在于活的机体。我对经络的理解是，与神经、血管、内分泌、体液、细胞自分泌、旁分泌等多种活的机体才具备的功能集合体。经络上，不同穴位受刺激的反应，和表现方式是不一样的，这和该穴位所处位置的组织、细胞等的功能组合不同有关。只要是活的机体，经络和穴位就会存在。而所谓“经络不畅”，未必是经络“断”掉了，更可能是经络上的功能组合单位，存在某些功能缺陷。比如神经出问题了，或者血管出问题了等。（关于经络的个人观点，仅供参考，欢迎专业人士指正！）
横切口更接近皮肤天然纹理，术后疤痕更小。
人体解剖学第二版教材，总论部分有一张图，是关于人体各个部位皮肤纹理走形的（不是这张，这张在网上找的）。手术切口的选择，在优先满足手术操作的前提下，应该尽可能与切口部位的皮肤纹理吻合，这样的切割，伤口对合更好，愈合更容易，术后疤痕更小。下腹部的皮肤纹理，是横行的，因此横切口更有优势。
下腹部的浅表神经也是横行的，与皮肤纹理走向大致一致。
神经是从脊柱的发出来的，从后背绕过侧面，向前到了腹前壁（如图），其走形于肌肉间隙只配肌肉的运动，穿梭于皮下脂肪，接受皮肤的感觉传入。腹壁神经的走形方向和皮肤纹理方向高度吻合，因此，实际上横切口并不容易切断神经。
腹部的肌肉、肌肉腱膜都是以横行为主。
腹部的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，都是横行纤维，不过手术不会损伤到这些肌肉，但是手术会切开腹直肌鞘。腹直肌鞘是由腹内外斜肌腱膜构成的，腹直肌鞘的纤维走向和腹内外斜肌的纤维走向是一样的。左右的腱膜在正中线部位编制形成腹白线。因此，横切口，符合腱膜的纤维走向，切断的腱膜纤维最少，而纵切口是要纵行切开腹白线，腱膜纤维多少被切断，就不用说了。这就是为什么术后伤口裂开，多见于纵切口，而少见于横切口的原因。
大家注意到，腹直肌是纵向的，那么手术 切断腹直肌呢？不会的，腹直肌鞘被打开后，由于腹直肌是左右两块，从中间分离，把腹直肌左右两块，往两边以扒，中间就露出来了，所以一般不会切断腹直肌。不过在扒开左右腹直肌的时候拉断少许肌纤维是难免的，但事实证明，这并不对腹直肌的功能造成任何影响。
再扒一扒大家比较感兴趣的解剖学话题。
什么是马甲线，什么是人鱼线！
马甲线，就是腹直肌外缘，腹内外斜肌从肌纤维变成腱膜的部位，这条线内侧是腹直肌，外侧是腹内外斜肌。肌肉发达，而皮下脂肪少的时候，就会形成轮廓。解剖学上也称之为“半月线”。
人鱼线，其实就是腹股沟韧带这个位置，上边是腹外斜肌。肌肉发达了，皮下脂肪少了，这里形成生理凹陷，显得很健美。
既然横切口这么好，那么为什么还有人做纵切口，横切口有哪些不好的地方？
横切口最不好的地方就是，灵活度太差，当遇到手术困难，或者需要探查上腹部的时候，延长切口对扩大手术野的效果很不好。这时候纵切口的优势就明显了，切口从耻骨联合向上一直延长到剑突下都没问题，能暴露整个盆腹腔的器官，遇到任何困难，或者意外，至少在切口、手术暴露方面，都能充分应对，能给外科医生以最大的操作自由。在一些困难手术上，医生自由度大了，病人的安全性就更高了。毕竟，手术还是应该把保命放在第一位，而对美观的追求，在疾病和生命安全面前，只能靠后站！
关于剖宫产横切口纵切口的争议
横切口，纵切口，好与不好仍有争议。通常我会喜欢横切口，但是有时候我也会喜欢纵切口。哪个好，哪个不好并不是主要的，主要是你们可以知道有两种切口方式可以选择，然后跟医生探讨你想要的方式，当然，最终你还得尊重医生给你的意见，相信你的医生！
前两天发文《剖宫产之横切口与纵切口》，文章刚发出来不久，就看到其他平台也在讲横切口纵切口的问题。
有人说纵切口损伤更小，我不这么认为，理由前面文章中已经说了。
还有人说，纵切口开腹更快，从开台到胎儿取出所需要的时间更短。这个我觉得是手术者的操作习惯、手术细节、熟练程度的问题。下腹部横切口的开腹方式，也是在最近十多年才开始普及的，就现在的医生来说，基本上年轻的都是先学横切口，再学的纵切口 。而50岁以上这个年龄段的医生来说，大多数已经习惯了很多年的纵切口，横切口是后来才学的。拿我来说，我做横切口剖宫产，从切皮开始计时，到胎儿娩出，最快可以不到2分钟，在皮肤采取连续皮内缝合的情况下，整个手术时间，在不刻意追求速度的情况下，平均不到30分钟，最快一次只用了21分钟。我还见过更快的医生做手术，比我还年轻，一台剖宫产做完不到20分钟。但是！但是！让我做纵切口，我真的就那么快，虽然我也能做，手脚也不笨。而曾经带我老师（做大手术很牛逼那种），我看他纵切口开腹的速度那叫一个爽快。然而，他们虽然也都做横切口的手术，但我看得出，他们骨子里对横切口多少还是有些抵触的。
还有人说，横切口损伤腹直肌血管的问题。其实这是个手术习惯的问题。的的确确，横切口要么会拉断几条腹直肌血管，要么可能拉断部分腹直肌的肌纤维。但个人认为这都不是什么大事儿。我是属于动不动就拉断几条腹直肌纤维的那种。这牵涉具体手术细节和手术方式的问题，这里就不详细展开，对普通老百姓来讲，这些问题都不重要，因为人有足够的自愈力去弥补这些损伤。
关于术后粘连的问题
横切口粘连更严重还是纵切口粘连更严重？这个话题也是一直争论不休的，对于病人而言，无论是横切口还是纵切口，粘连都是必然会发生的，却极少有人因为粘连的问题出现症状。术后粘连这事儿，实际上对绝大多数病人而言并不会带来生活的困扰，真正受困扰的是给病人二次开腹的医生。无论是横切口还是竖切口，医生在二次开腹的时候，都会有遇到没有明显粘连的，也都会遇到粘连得一塌糊涂的。所以本质上这事儿就不是切口的原因，因为可能影响的因素太多了，包括手术细节的问题、个人体质的问题、术后活动的问题、术后感染的问题等很多方面。
所以，归根结底，做横切口还是做纵切口，确实各有利弊，而究竟是利大于弊还是弊大于利，这个要从病情来看，还要根据手术医生的习惯来。这事儿就不应该是一是一，二是二，划分这么清楚的。
对于普通老百姓而言，你们有必要知道有横切口和纵切口两种开口方式，对你们而言，最大的区别莫过于疤痕不一样罢了，别的操作上的差异，你们是不可能体会得到的。包括很多人担心的，“哪种方式恢复得更好？”，尽管手术中存在诸多细节差异，但其实对病人而言并无所谓恢复程度的差异，就是一个好看，一个不好看而已。所以，你可以跟医生提要求，我想要美观，想做横切口，但是不要忘了，医生出于对疾病变化不可控的顾虑建议你做纵切口，那一定是有他的理由，这时候就不要太较真了！
我是不是说得太多了？
今天我总感觉自己说太多了，不该让普通人知道太多不必要知道的事情。有的人为了消除恐惧，宁愿知道更多细节，知道得多了，懂了，就不害怕了。而有的人对于未知恐惧是拒绝的，你让他活个明白，它却宁可把脑袋埋在土里，把屁股露在外边，看不见敌人，他就以为安全了。医生为什么不害怕，因为医生见得多了，早就看透了。我说这话的时候，有人评论“医生说不可怕是因为他们见多了，这个话真尼玛不像人说的！”我想说，其实医生也有害怕的时候，那是真遇到可怕的事情了。而医生的恐惧是埋藏在心里的，当时他们并不感到害怕，因为他们没空，医生没功夫害怕，医生只会后怕！
