顽固失眠验案（半夏秫米汤合方）

顽固失眠验案（半夏秫米汤合方）

病案1. 戴某某，女，75岁，2013年4月22日首诊。患者因失眠、胃脘疼痛30年，加重伴后背痛就诊。表现为入睡困难，易醒，每夜仅4小时浅睡眠。脉细弦滑，舌苔黄腻、根厚，舌质嫩红。治以清热涤痰，宽胸散结、化痰和胃，方以半夏秫米汤合小陷胸汤加减。处方如下：半夏30 秫米50 川连8 全瓜蒌30 煅瓦楞子60 炙甘草10 鸡内金15 干姜10 白蒺藜15水煎服，14剂。

2013年5月7日2诊，诉胃脘痛显减，烧心、背痛及抽筋症状未出现。仍头晕，体位改变时加重，失眠无明显改善。舌苔薄腻，脉细短滑。守方继进，上方半夏加至40，白芍加至30，川连加至10，加决明子30，生白术8，天麻15，水煎服，14剂。

2013年5月20日3诊，诉胃痛基本消失，头晕好转，但白日困，夜晚入睡困难。舌苔黄腻根厚，脉弦滑。原方基础上半夏加至50，加用石菖蒲15，白寇仁10，水煎服，14剂。

之后患者未再来诊，电话寻访诉偶有上腹不适，较前大为减轻，头晕、失眠亦显著改善。

 

病案2.朱某某，男，54岁，2013年6月3日首诊，主诉失眠多年，特点为早醒，每日仅睡眠3~4小时，伴心悸、反复皮疹，脉沉滑，尺弱，舌质暗红，苔白少津，方用半夏秫米汤合二仙汤，处方：半夏30秫米50，仙灵牌10 仙茅3 知柏各15 山萸肉15 白蒺藜15 巴戟天10 当归10， 14剂。

2013年6月17日2诊，夜寐改善，可睡5~6小时，心悸好转，原方中半夏加至40，秫米量不变，二仙汤改血府逐瘀汤，14剂。

随访失眠已纠正，每夜睡眠7小时，睡眠质量好。

 

按：史老师在临证中多次用到半夏秫米汤，与小陷胸汤、二仙汤等有机结合，用于不同疾病表现的失眠病人，都取得很好疗效，故学习如下。

半夏秫米汤及《灵枢》卷十之半夏汤，为《内经》仅有十余方之一，专为不寐而设。原文记载其组成、用法及功效“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升去其滓，饮之一小杯，日三，稍益，以知为度。故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也。”《内经》称失眠为“不得卧”、“目不瞑”、“卧不安”、“不眠”等，相关论述散见于《灵枢·营卫生会》、《灵枢·邪客》、《灵枢·大惑论》及《素闻·逆调论篇》等20余出文献中，对于失眠的认识已经比较丰富。半夏秫米汤无论是立方立旨、方药组成还是煎服等方面，都对后世临床失眠病症治疗产生了及其深远地影响，后世方书及历代医家屡有记载，许多治疗失眠的传世之方也是以此为祖方，故半夏秫米汤堪称“治疗失眠第一方”。试简要论述如下。

1 立方依据

1.1睡眠生理  《内经》认为，生理睡眠发生的根本机制是营卫之气的正常运行。《内经》的睡眠理论实际上是在“人体五脏与四时阴阳相通应”的观念指导下形成的，人体的阴阳消长与自然界阴阳变化的节律相应，而有睡眠与觉醒活动的日节律，正如《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”这种人与自然统一的综合睡眠机制，其中核心环节，就是营卫之气的运行，及人体是通过营卫之气来对生理性睡眠节奏进行调控。《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外，五十而复大会，阴阳相贯如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止，夜半而大会，万民皆卧，命日合阴，平旦阴尽而阳受气，如是元已，与天地同纪。”《灵枢·大惑论》亦云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”都对营卫运行、阴阳相贯的生理进行了明白的阐述，指出营、卫之气按不同的经脉次序运行五十周后，于夜半子时相会于手太阴肺经，并循环往复。卫气日行于阳经，则阳经之气盛而主动，神动而出于舍即寤，人精力充沛，精神饱满；卫气夜行于阴经则阴经之气盛而主静，神静而入于舍即寤，人疲乏困顿，需睡眠休息。因而，对于人体生理睡眠节律的维持，营卫之气的正常运行，机体阴阳调和是根本。

1.2 睡眠基本病理   由于睡眠觉醒生理节律的根本机制在于营卫之气的正常运行，《内经》认为，卫气运行不遁于常道，阳不能够入阴，营卫失调，是失眠一类病症的基本病机。卫气日间行于六阳经（属六腑），夜间行于六阴经（属五脏），因而各种致病因素，包括脏腑功能失调、邪气入侵客止于体内以及体质差异因素等，凡影响到卫气的运行，使营卫之气运行失度者，都可致阳不入于阴，阴阳相交之路受阻而影响睡眠，导致失眠病症发生。

《灵枢·邪客》指出：“厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳面满，不得入于阴 ，阴虚，故目不瞑。”《灵枢·大惑论》亦言：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气盛，故目不得暝矣。”皆卫气滞留于阳经，夜晚不能尽行于阴分而失眠。此“阴虚，故目不眠”与一般所谓“阴虚”（如六味地黄汤证）的概念有不同，乃卫气运行失常之阳盛于外阴虚于内，阴阳不相交通。

1.3 治法   明确了营卫失度、阴阳失和的失眠基本病机，《内经》就提出了具体的施治原则和方法。《灵枢·邪客》云：“补齐不足，泄其有余，调其虚实，一通其道，而去其邪。”所谓“通其道”者，谓祛除厥逆之邪气，开通阴阳交汇的道路，使阴阳之气调和贯通，则能安卧入眠，故《灵枢·邪客》其后又借皇帝之言评半夏秫米汤曰：“此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳得和者也。”由此而能“阴阳已通，其卧立至”。所有失眠病症的基本治疗法则就是：补邪兼施，交通阴阳，调和营卫。体现贯彻此法则的基本方法是半夏秫米汤。

2 运用

2.1 辨证要点：临床症状即以失眠为主症，轻者每晚能睡2、3小时，重者数日彻夜不眠，昼夜神倦体乏，头晕纳减，甚至神志恍惚。具备上症，即可应用此法此方；伴有其它见症时，则可根据中医辨证适当分型论治。

2.2组方分析：半夏秫米汤由半夏、秫米二药组成，药味简单而意旨深厚。半夏性温味甘能通阳、降逆而通泄卫气，李时珍《本草纲目》言半夏能除“目不得暝”，现代药理研究也表明法半夏有良好的镇静神经中枢的作用；秫米性味甘凉能养营，益阴而通利大肠也，李时珍说：“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠，半夏汤（即半夏秫米汤）中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”（《本草纲目》卷二十三谷部）；“流水千里以外，扬之万遍”者，即后人所谓甘澜水，其源远流长，能荡涤邪秽，疏通下达，取此煎药可以调和阴阳。半夏、秫米合用，而注以甘澜水，使本方有通有补，有升有降，共成补虚泄实、沟通阴阳、和利营卫之功。所谓“通其道而去其邪”，则“其卧立至”。故凡失眠病证，皆可以此方为基本方治疗。令可根据具体病情，做适当化裁，如心脾两虚加党参、炒白术，痰热扰心加黄连、淡竹茹，食滞胃脘加陈皮、六神曲等。方中半夏的用量较大，可为常用量的4~6倍，常可用至40~60g。秫米，《类经》注为“糯小米也”、“北人呼为小黄米”，因药房不备，今医多遵吴鞠通意，代之以薏苡仁。

 

史老评语：

失眠，又称不寐，病机多端，可心脾两虚、心肾不交、阴虚火旺、肝风内动、心胆气虚、胃中不和…..，但以阴阳失调，营卫不和为主要病机。

复习半夏秫米汤，用水用火有所要求，应予关注。

半夏通阴阳（收割于阴阳相交之季），秫米能和脾胃。

秫米是高粱米，，吴鞠通南方人氏，而高粱米多产于北方，多以红高粱米为佳。色赤养心，引火下行，与肾水相交。

另与二仙汤、血府逐瘀汤合方也从调和阴阳、气血入手，可稍深思。

                                 （崔立整理）