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关幼波教授在长期临床实践中，治疗肝病有独到经验，并将其“治疗肝病经验已成功地`传授'给电子计算机”。笔者经导师推荐，曾读《关幼波临床经验选·肝病临床体验》，深感其立论新颖，说理精辟，辨证立方，细腻填密。 医案例1：孙某某，男，岁。诊号1248。 初诊日期：1976年2月8日。主诉纳食不香周余。 现病史：上月19日曾因自觉不适，检查肝功能，谷丙转氨酶500单位以上，麝浊12单位，胆红质定量1.3毫克%。微觉纳食不佳，其他无明显不适。检查肝在肋下2厘米，脾未触及。诊断为急性病毒性肝炎。舌苔黄腻，脉弦滑。 西医诊断：急性病毒性无黄疸型肝炎。 中医辫证：湿热困脾，运化失司。 治法：清热利湿，活血解毒，佐以芳化。 方药：茵陈、蒲公英、小蓟各30克，六一散（包）、泽兰、车前子、车前草各15克，藿香10克，大枣7个。 治疗经过：2月21日服上方剂后，大便较稀，复查肝功能，谷丙转氨酶247单位，麝浊8单位，麝絮（-），舌苔黄腻，脉滑。上方去车前草、藿香、六一散，加滑石12克，甘草3克，焦三仙30克继服。3月5日按上方去甘草继服。3月18日复查肝功能，谷丙转氨酶185单位，麝浊正常，麝絮（-）。舌苔薄白，脉滑，湿热渐减，病有转机，遂加养血柔肝，和胃化疾之剂，方药如下：茵陈24克，蒲公英30克，焦四仙30克，小蓟15克，泽兰、滑石各12克，藿香、橘红、赤芍、白芍、当归、杏仁各10克。 4月1日，食纳尚好，睡眠较差，大便干，尿不黄。3月30日复查肝功能已完全正常，舌苔薄白，脉滑，按上方继服。4月13日复查肝功能正常。服用健脾舒肝丸以巩固疗效。至9月继服上述丸药，并复查肝功能仍属正常，临床痊愈。 例2：李某，男，48岁。门诊号153。 初诊日期：1974年1月31日。 主诉：恶心，腹胀，纳差，伴有低烧1月余。 现病史：1973年11月开始有低烧，12月15日自觉恶心，腹胀，纳食不香。曾查肝功能，谷丙转氨酶500单位以上，麝浊、麝絮均正常，白蛋白球蛋白=4.0/3.45。诊为急性病毒性无黄疸型肝炎，服用西药治疗。1月17日复查肝功能谷丙转氨酶500单位以上，麝浊8单位，麝絮（-）。腰痛、肩背痛、恶心见好，午后仍腹胀、疲乏无力、食纳不香，大便溏，尿黄。服用肝宁、肝太乐治疗。检查腹平软，腹壁较厚，肝在肋下一指，剑突下二指多，质中等，叩痛（-），脾未触及。舌苔白腻，质暗，脉沉滑。 西医诊断：急性病毒性无黄疸型肝炎。 中医辨证：湿热困脾，运化失司。 治法：清热利湿，活血解毒。 方药：茵陈、蒲公英、小蓟各30克，车前子、车前草、六一散（包）、泽兰各15克，藿香10克，大枣7枚。 治疗经过：2月15日，上方服14剂后，疲乏减轻，尿已不黄，尿时发热，食纳改善，不思饮水，饮入腹胀，苔脉同前。上方加草决明15克，继服14剂。3月19日复查肝功能谷丙转氛酶已正常。自感脚跟无力，腰痛，腹胀，大便软，胃中有烧灼感，舌苔薄白，脉滑。湿热之象渐减，脾肾不足之象已显现。拟以健脾补肾，清利湿热，扶正与祛邪兼施。方药如下茵陈、蒲公英各20克，天花粉、川断各15克，焦白术、茯苓各12克，藿香、丹皮、杏仁、橘红各10克，大枣7枚。 5月10日，按上方曾加减使用过枸杞子、菊花、苡仁米、砂仁。4月份复查肝功能仍属正常。5月份以后即服用健脾舒肝丸、滋补肝肾丸，调补肝肾以巩固疗效。 附：健脾舒肝丸由党参、山药、苡仁、陈皮、草蔻、当归、白芍、柴胡、郁金组成。功能舒肝理气，健脾开胃。重在调和肝脾，使湿热之邪无法残存，也不至于内生。 滋补肝肾丸由北沙参、麦冬、当归、五味子、何首乌、熟地、女贞子、川断、旱莲草、陈皮、浮小麦组成。功能养血柔肝，滋阴补肾。重在滋补阴血及肝肾之亏损，以扶正固本，使余邪无法残留”。 体会上述病例，关老按“病因病位”分析，初诊均见湿热困脾之病理，属“热盛于湿偏于中上二焦”。黄疸的发生，由湿热毒邪，淤阻血脉，熏蒸肌肤而成。“无黄”虽不出现黄疸，其病理实质仍以湿热为本。“对于无黄的治疗，也要以清热除湿为常法”。较多“后遗迁延和反复发作”的患者，多因初期未能彻底清除湿热之邪所致。 湿热属有形之邪，阻气机之周流，妨清阳之旋运，痞塞中焦，阻枢机而碍升降，生痰阻气凝淤，使湿热之邪得以内留，故治宜彻底清除湿热邪毒。 关老认为病邪“偏于上中二焦者，除利湿外，尚应注意宣化畅中而散湿，以便从上中二焦化散；若偏于中下二焦者，则畅中通利，使之从大便或小便泄利若弥漫三焦，则宣上畅中，通利三焦”。总之，清通泄化，给病邪以出路，让病症迅速退却。 上述两案，皆见湿热困脾，运化失司之病机，方中皆以茵陈、车前子、车前草、六一散清利肝胆湿热；公英、小蓟清热解毒；藿香芳香化湿；泽兰活血利水；大枣健脾和中。该方系关老和肝病组在长期实践中定型的“复肝2号方”，但须辨证准确，则疗效显著，服药后湿热迅即消减。 病案因病程短，虚象不明显，三诊时于六一散中去助湿满中之甘草。另加杏仁、橘红行气化痰；当归、赤芍、白芍养血柔肝活血；焦四仙消导开胃，以期彻底廓清余邪而兼扶正。最后以健脾舒肝丸调和肝脾以巩固疗效。 病案2亦见湿热为患，病程长，正虚体弱，呈本虚标实之象。服药后虽湿热见减，而肝肾亏损之虚象显露，且病久气虚血滞，此际用药甚感棘手。设专事利湿清热，则有伤阴损脾之弊；若滋补肝肾，则有阻气滞邪之嫌。故方中除茵陈、公英清热解毒外，另用白术、茯苓健脾益气；川断补益肝肾；花粉益胃生津；丹皮活血理淤；草决明“清肝热化痰”。最后还用枸杞、菊花补肝肾；砂仁、苡仁调脾胃。诸药配伍，利湿而不伤阴，补虚而不滞邪，无寒热偏胜之弊，诚为扶正兼祛邪之良方。 用泽兰治肝炎，堪称关老之特识。谓其性味苦辛微温，人肝脾二经，能通肝脾之血，横行肝脾之间，“活血而不伤血，补血而不滞血，同时又能利水。”适用于肝炎各个阶段与各种类型，对“淤血阻络引起的胁痛为首选之剂”。 关老指出，不论“阳黄”或“阴黄”，在恢复期应注意调理善后，否则易于复发或迁延不愈。“特别是肝功能已经恢复正常，而临床症状尚未完全消失，说明整体机能或消化机能失调仍然存在，必须引起足够的重视”。治以“缓则治本”为法，如病案2以健脾舒肝丸兼滋补肝肾丸以补肝脾肾之不足，并廓清未净之余邪。全程辨证立方遣药，极为周到。 |
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