专家述评：应该规范进展性卒中的定义

关于进展性卒中(progressive stroke，PS)的概念及定义尚未达成统一认识，迫切需要进行规范。我国五年制第5版教材关于进展性卒中的描述为：缺血性卒中发病后神经功能缺失症状较轻微，但呈渐进性加重，在48h内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺失。八年制教材采用的定义为：根据起病形式和病程将脑梗死分为完全性和进展性；进展性指病情逐渐进展，可持续6h至数天。

目前我国尚无有关PS的大型临床研究，而多参照国外研究成果。国内文献中有关PS的定义各不相同。所使用的评定量表包括：斯堪的那维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)、加拿大卒中量表(Canadian Neurological Scale，CNS)、美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIH Stroke Scale，NIHSS)和中国卒中量表。部分文献甚至不采用任何量表，而以“肌力下降1-2级”作为评价标准。有关PS定义的时间窗也无统一标准，包括：2-72h、48-72h、72h、6h至7d等。尚有部分文献无明确的时间界限，而以“数天内进行性加重”笼统表示。

论及PS，有必要探讨早期神经系统功能恶化(early neurologic deterioration，END)。国外学者认为急性缺血性卒中患者常出现END，且多发生于卒中后48-72h。END一旦发生，通常导致患者近期和远期预后不良。目前国内外关于END的名称尚无统一标准，存在多种不同版本，如卒中进展、早期卒中进展、进展性卒中、恶化型卒中等。

国外部分学者认为END包括了进展性卒中在内的其他导致神经功能恶化的中枢神经系统和系统性(全身)因素。其中CNS方面的原因包括：脑梗死面积的扩展、卒中早期复发、出血转化等。PS则主要指由于进行性脑缺血所导致的神经功能恶化。而部分学者认为END等同于PS。

国内目前有关END的表述很少。国内学者多将这种神经功能恶化的现象统称为PS。但对于PS的时间窗以及采用何种评定手段目前尚无统一标准。因此，关于PS的时间窗，以及具体评价时采用何种量表值得探讨，以期达成共识，有利于临床基础研究及学术交流。

早在2004年。欧洲学者已经关注到，PS定义的不统一影响了国际间的学术交流。因此欧洲进展性卒中研究组于2004年发表了关于PS的新定义，并与其他定义(ECASS-1试验中所使用定义)进行了比较。欧洲进展性卒中研究组关于PS定义为：发病第3天与基线评分相比，SSS评分中的识水平、上肢、上肢或眼球运动降低≥2分，和(或)语言功能降低≥3分；或者在发病72h内死亡。结果显示采用新定义在预测卒中预后方面优于其他定义。并期望学者采用此新定义进行临床研究。

然而此后，国际上关于进展性卒中的定义仍未达成一致意见。关于PS的不同的定义仍在临床试验中继续使用。

关于规范进展性卒中的几点建议：
1. 可采用广义的PS和狭义的PS定义将END与PS统一。广义的PS：在一定时间窗内(72h)各种原因所导致的神经功能恶化。导致神经功能恶化的原因可以是中枢神经系统本身的因素和(或)全身系统性因素。狭义的PS：在一定时间窗内(72h)由进行性脑缺血所导致的神经功能恶化。

2. 有关PS的时间窗的问题。选择的初次评价过短，卒中尚处于自然进展阶段；选择时间过长，卒中已处于稳定阶段。而对于PS的时间窗的选择也会对其造成影响，这也是各个临床试验所得出的结论各异的原因。Serena等研究显示：在有关END的研究中，选择评价时间窗<>。而国内有关进展性卒中的研究中，选择时间窗以72h和1周为多。

3. 规范统一的评定量表，有利于临床科学研究，便于学术交流。选择研究量表要方便，便于不同的医生和护士使用，有很好的一致性。目前国外大型临床试验中常用的量表有SSS、CNS、NIHSS等，溶栓试验中选择NIHSS评分较多，而有关PS的试验中选择SSS、CNS较多。相对于NIHSS评分量表而言，SSS量表易于被一般医务人员所掌握。经过简化的standardized nursing observations for stroke(SNOBS)评分，易于临床操作，适用于护士来判断。SNOBS评分来源于SSS评分中上下肢运动、眼球活动、意识水平和语言功能。

4. 研究进展性卒中还需要明确卒中的分型。不同卒中类型PS的发生率也不相同。腔隙性脑梗死发生进展的要少，心源性栓塞出现进展的同样相对要少，而大动脉粥样硬化血栓形成性卒中则出现进展的要多。

欧洲进展性卒中研究组采用72h时间窗和SNOBS评分标准获得了较好的可信度。我们可以抱着“拿来主义”的态度来为己所用。

中华神经科杂志  2011年4月第44卷第4期

作者：杨磊  胡文立（首都医科大学附属北京朝阳医院神经科）