室内差异性传导

室内差异性传导

一、概念 

室内差异性传导是指室上性激动暂时性的室内传导异常.一般认为室内差异性传导本身是功能性的改变,或者是继发于其他原发的传导系统病理性或功能性紊乱

二、分类

可分为时相性和非时相性两类。时相性指心率增快、心动周期缩短引起的暂时性室内传导异常，临床上可见于提早出现的心搏如室上性早搏、反复心律和心室夺获，各种类型的室上速。非时相性室内差传则为心率减慢、心动周期延长时出现的暂时性室内传导异常，临床上多见于交界性逸搏。时相性室内差传比非时相性多见，且临床意义也更重要。

三、发生机制

㈠时相性室内差传

1.3相阻滞

3相为终末复极期，-60mV之前为有效不应期，-60mV－-80mV之间为相对不应期，过早出现的激动抵达束支系统时，若落入一侧束支有效不应期，则产生完全性束支阻滞图形，若落入一侧束支相对不应期，则产生不完全性束支阻滞图形。心肌细胞的传导性能取决于激动前膜电位水平，若激动前膜电位水平低于-60mV，则不能产生扩布性兴奋；若处于-60mV－-80mV，则产生的动作电位0相上升速度慢，振幅低，传导较差。

2.双侧束支和分支不应期不一致

正常情况下，右束支不应期比左束支长，左前分支不应期又比左后分支长。过早发生的激动抵达心室时，右束支可能处于不应期，激动沿左束支下传，故产生右束支阻滞图形；左前分支若处于不应期，激动沿左后分支传导，又可产生左前分支阻滞图形。过早发生的激动常可呈现右束支阻滞并左前分支阻滞图形。当双侧束支传导时间相差>0.025s时即可出现一侧不完全性束支阻滞图形，当双侧束支传导时间相差>0.04s－0.06s时可出现一侧完全性束支阻滞图形。

3.长－短周期顺序（Ashman现象）

心室传导系统的不应期与心动周期长度相关，长的心动周期后动作电位时间延长，复极延缓，故不应期随之延长，反之亦然。一个长周期后提早出现的激动最容易落入心室传导系统的不应期而发生室内差传，这就是所谓的Ashman现象。房颤发生的室内差传多与Ashman现象有关，长/短周期比值愈大，室内差传程度愈严重。房速发作时有时成组搏动中只有第2个搏动（心动过速第1个搏动）呈现宽大畸形，也是因为第2个搏动符合长－短周期顺序。

4.蝉联现象（隐匿性穿隔逆传）

心动过速成组搏动中只有第2个搏动符合长－短周期，最易发生室内差传，但临床上室上速发生持续性室内差传者不少见，可能与蝉联现象有关。例如，室上速第1个激动抵达心室时，右束支处于不应期，激动只能沿左束支下传，故产生右束支阻滞图形。激动沿左束支下传后，又可穿过室间隔隐匿性逆传至右束支使其除极，由于右束支除极较晚，复极也延迟，室上速第2个激动抵达心室时，右束支处于不应期，激动又只能沿左束支下传，仍呈右束支阻滞图形。这样心动过速可持续呈现室内差传，直至蝉联现象中止或心动过速停止发作。 ㈡非时相性室内差传

1.4相阻滞

长心动周期后，舒张期延长，束支系统4相自动除极化坡度逐渐上升，膜电位负值逐渐降低。当交界性激动抵达束支系统时，由于膜电位负值降低程度不同，可出现完全性束支阻滞图形或不完全性束支阻滞图形。

2.偏心学说

激动起源于交界区内周边部位比如右侧，则激动沿交界区右侧下传速度快，而横向传至交界区左侧下传速度减慢，结果右束支比左束支提早除极，由于提早程度不同，可出现完全性或不完全性左束支阻滞图形。

3.分支节律

认为逸搏不是起源于交界区，而是起源于左室内的分支水平。分支节律学说的根据是，逸搏多呈右束支阻滞合并电轴左偏（起源于左后分支）或右束支阻滞合并电轴右偏（起源于左前分支）。希氏束电图检查证实逸搏的V波与希氏束电图的H波几乎同时发生，反映其起源于心室。另外，此种逸搏还可能出现室性融合波。

四、心电图表现

㈠时相性室内差传

1.心电图基本特征

时相性室内差传属于3相阻滞，为快频率依赖性，其心电图基本特征如下：

三相波

当室内差传呈右束支阻滞形，V1呈rSR型，V6呈qRs型。这一征象诊断室内差传的正确率几乎达100%。

畸形QRS波群前的心房活动

畸形QRS波群前若能发现与其相关的P波，则可肯定为室内差传。

起始向量与正常下传心搏一致

当室内差传呈右束支阻滞形时，其起始向量往往与正常下传的心搏一致。

成组搏动中第2个搏动呈畸形

成组出现的心搏中，第2个搏动符合长－短周期顺序，最易发生室内差传。

两种不同的束支阻滞图形交替出现时，中间仅间隔一次正常心搏

此种现象也为诊断室内差传的有力佐证。如果左右心室交替发出激动竞相控制心室时，两种截然不同的QRS波型之间往往出现两个或两个以上的室性融合波。

QRS波型的易变性

室内差传的QRS波形易变性较大，从完全性束支阻滞形到不完全性阻滞形，中间还可能有不同程度变异。QRS波形的畸变程度取决于早搏的耦联间期和早搏前周期，耦联间期越短，前周期越长，QRS波形畸变程度越明显，反之，耦联间期越长，前周期越短，畸变程度越轻。

与以前的束支阻滞波形一致

如果发作心动过速时QRS波群的形态与以往束支阻滞形态一致，则可肯定为室上速伴差传。

2.房早伴室内差传

室内差传多呈右束支阻滞型，但也可呈左束支阻滞型、右束支阻滞并左前分支阻滞型或左后分支阻滞型，偶尔，可见到右束支阻滞型与左束支阻滞型室内差传交替出现。诊断的要点是，在畸形QRS波群之前有一个与其相关的提早出现的P′波，有时房早的P′波隐藏于前一个搏动的T波内，应仔细辨认。由于偶联间期/前周期的比值不同，早搏的室内差传程度也不同。

3.房颤伴室内差传

绝大多数的房颤出现室内差传。当心室率明显增加，心房激动抵达心室时，束支系统可能处于相对不应期，很容易发生室内差传。此外，长－短周期顺序的搏动常可出现室内差传。由于长/短周期比值不同，室内差传的程度也不同。房颤室内差传多呈右束支阻滞型，起始向量与正常下传的心搏一致；但也可呈左束支阻滞型，有时与室性异位搏动不易鉴别。室内差传无固定的偶联间期，其后无代偿间期，是与室性异位搏动的鉴别要点。

4.房扑伴室内差传

当房扑伴1：1房室传导时，毫无例外地均出现室内差传，QRS波群宽大畸形，与室速难以鉴别。若病情允许，可按摩颈动脉窦，以显示心房活动的真相。若病情十分危急，应立即进行电击复律。房扑有时2：1与4：1房室传导交替出现（多见于服用洋地黄后），2：1房室传导的心搏由于长-短周期顺序可呈室内差传，此时酷似室早二联律。

5.室上速伴差传

房速、AVNRT和AVRT均可出现室内差传。室内差传有时只见于成组搏动中第2个搏动（心动过速第1个搏动），但室内差传呈持续性者也不少见，与室速不易鉴别。若能在心动过速开始发作时记录到心电图，发现畸形QRS之前有相关的P波，则可肯定为室上速。

6.频率依赖性束支阻滞（BBB）

上面介绍过的室内差传发生于心动周期突然缩短时，临床上有时可见到心率逐渐增速如窦性心律不齐时出现室内差传。当心率逐渐增速达到“临界心率”时，心动周期短于一侧束支的不应期，则出现一侧束支阻滞图形，室内差传持续存在，直至心动周期逐渐延长超过束支不应期，室内传导转为正常。上述情况是室内差传的一个特殊类型，有的教科书将频率依赖性束支阻滞专指此类情况。

频率依赖性束支阻滞心电图往往具有这样的特点，发生束支阻滞（加速期）的临界心率快于束支阻滞消失（减速期）的临界心率。如窦性心律RR间期100（相当于60bpm），室内传导正常，当RR间期缩短至91时出现左束支阻滞图形，RR间期逐渐延长，当其延长至100（相当于束支阻滞前的心率）时，束支阻滞持续存在，直至RR间期延长至108时，室内传导才恢复正常。对此种现象有两种可能的解释：①当心率逐渐加速时，不应期逐渐缩短，而当心率逐渐减慢时，不应期又逐渐延长。故发生频率依赖性束支阻滞时的临界心率必然较快，而恢复正常室内传导时的心率，必然慢于原来的临界心率；②更可能的机制是由于激动的穿隔逆传。

㈡非时相性室内差传

属于4相阻滞，为慢频率依赖性，其QRST形态不同于窦性心搏，但QRS时间一般<0.11s，可见于以下情况：

1.交界性逸搏或交界性心律，QRST形态不同于窦性心搏，额面QRS电轴明显左偏或右偏。

2.长间歇之后的心搏，如房颤长周期末的心搏、窦缓和不齐长心室周期末的心搏、二度房室阻滞长间歇末的心搏，QRST形态不同基础心律的心搏，但QRS时间<0.11s。

五、鉴别诊断

㈠时相性室内差传与室性异位搏动的鉴别

1.房早与室早的鉴别

房早的畸形QRS前可找到提早出现的P′波，P′R间期>0.12s，室早前无与其相关的P′波。

房早多呈右束支阻滞型（也可能合并左前分支阻滞或左后分支阻滞），V1呈rSR′型三相波，V6呈qRs型三相波；若呈左束支阻滞型，V1导r波小于窦性心搏，rS间期<70ms，S波升支可能出现切迹。

房早伴室内差传因早搏的前周期/偶联间期不同，QRS波形多变，而室早（多源性除外）的QRS波形在同一导联通常是一致的。

房早的代偿间期多不完全，而室早的代偿间期多半是完全的。

2.房颤伴室内差传与室早的鉴别。

㈡宽QRS心动过速的鉴别诊断

包括室速、室上速伴室内传导异常（室内差传或原有束支阻滞）和预激性心动过速。预激性心动过速比较少见，所以宽QRS心动过速的鉴别主要是室速与室上速合并室内差传的鉴别。既往心电图教科书过分强调诊断室速依靠心室夺获、室性融合波和房室脱节。心室夺获和室性融合波可作为室速的确认依据，但只见于10%左右的病例；房室脱节约见于20%左右的病例，而且并非绝对特异（交界速偶尔可出现房室脱节）。如果依靠上述指标诊断室速和鉴别宽QRS心动过速，则漏诊和误诊者可达80%以上。Wellens鉴别：

1.QRS时间

室上速伴室内差传的QRS一般<0.14s。当QRS呈右束支阻滞型，QRS>0.14s支持室速；当QRS呈左束支阻滞型，QRS>0.16s，支持室速。

2.额面QRS电轴

室上速伴室内差传的QRS电轴一般位于正常范围，室速的QRS电轴多位于-90－±180度（右上象限，无人区）。

六、临床意义

时相性室内差传一般反映室内生理性干扰，无病理意义。督府依赖性束支阻滞可能反映一侧束支不应期异常的延长，日后可能发生持久性束支阻滞。非时相性室内差传也多为病理性。