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为什么低密度脂蛋白胆固醇正常,心血管疾病的综合危险因素已得到控制,仍能发生动脉粥样硬化性心血管事件?...

2017-06-28  孙富文

血脂异常与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生发展密切相关。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高被公认为心血管事件的独立危险因素,因他汀类药物能够有效降低LDL-C,从而降低心血管事件的发生率,故他汀类药物已经成为防治ASCVD的基石。


然而,尽管心血管疾病的综合危险因素(包括治疗传统的危险因素如不健康生活方式、高胆固醇血症、高血压、高血糖和肥胖等)得到有效控制后,患者仍然存在可能发生大血管及微血管事件的风险,我们把这种风险称为“心血管剩留风险”。心血管剩留风险与诸多因素有关,高甘油三酯血症(HTG)作为我国最常见的血脂异常,与心血管剩留风险的相关性值得关注。


依据《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》,甘油三酯(TG)水平以空腹(禁食12 h以上)<1.7 mmoL/L为合适水平,TG≥2.3 mmoL/L为升高。根据空腹TG水平的不同,对HTG严重程度进行分层(表1)。血清TG>2.3mmoL/L者患ASCVD风险增加;当TG>5.6 mmol/L时,除心血管疾病风险外,急性胰腺炎风险明显增高。为什么低密度脂蛋白胆固醇正常,心血管疾病的综合危险因素已得到控制,仍能发生动脉粥样硬化性心血管事件?


为什么低密度脂蛋白胆固醇正常,心血管疾病的综合危险因素已得到控制,仍能发生动脉粥样硬化性心血管事件?甘油三酯主要存在于人体的脂肪组织中,血浆甘油三酯主要存在于富含TG的脂蛋白中,包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白(VLDL)及其残粒。食物摄取外源性甘油三酯和肝脏合成及分泌富含甘油三酯的VLDL均可导致血浆TG升高。


在糖尿病或糖尿病前期的患者中,胰岛素抵抗导致脂肪分解增加,游离脂肪酸释放增加,使肝脏产生的甘油三酯和极低密度脂蛋白颗粒增多,发生高甘油三酯血症。这是糖尿病患者因血脂异常导致动脉粥样硬化性病变的病理生理机制之一。


为什么低密度脂蛋白胆固醇正常,心血管疾病的综合危险因素已得到控制,仍能发生动脉粥样硬化性心血管事件?

为什么低密度脂蛋白胆固醇正常,心血管疾病的综合危险因素已得到控制,仍能发生动脉粥样硬化性心血管事件?

1 非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与心血管风险

非HDL-C指除HDL-C以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和,主要包括低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇,其中低密度脂蛋白胆固醇占70%以上。非HDL-C这一指标包含了所有的致动脉粥样硬化性脂蛋白中含有的胆固醇水平,特别适用于极低密度脂蛋白胆固醇增高、高密度脂蛋白胆固醇偏低而低密度脂蛋白胆固醇不高或已达治疗目标的个体,特别是糖尿病、代谢综合征或慢性。肾病伴高甘油三酯血症的患者,这一指标对心血管风险的评估作用优于低密度脂蛋白胆固醇。

因此,对于LDL-C达标,但心血管高风险的HTG患者,非LDL-C也要达标。其目标水平=LDL-C目标值 0.8 mmol/L。


2 糖尿病微血管并发症

糖尿病微血管并发症,特别是糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及糖尿病神经病变给患者带来了巨大的经济负担和疾病相关致残。研究发现,在2型糖尿病患者中。HTG与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生发展相关,是糖尿病微血管病变的重要危险因素。


为什么低密度脂蛋白胆固醇正常,心血管疾病的综合危险因素已得到控制,仍能发生动脉粥样硬化性心血管事件?1 贝特类药物

为什么低密度脂蛋白胆固醇正常,心血管疾病的综合危险因素已得到控制,仍能发生动脉粥样硬化性心血管事件?贝特类药物可使LDL-C降低20%,HDL-C升高5%~20%,TG降低25%~50%。非诺贝特能有效改善混合型血脂异常患者的血脂谱。中国人群他汀 非诺贝特联用Ⅳ期临床研究发现,在已用他汀治疗稳定2个月后仍有高TG水平患者(TG≥1.70 mmol/L且<5.65 mmoL/L),在他汀基础上加用非诺贝特治疗能进一步使TG降低38%,VLDL-C降低23%,HDL-C升高17%。


贝特类药物单用具有良好的安全性。需要注意的是在与他汀联合治疗时,不同的贝特类药物有不同的安全性特征。由于药物相互作用,多种他汀与吉非贝齐合用时,他汀血药峰浓度增加1.8~2.8倍,而非诺贝特对他汀的药物代谢无明显影响。因此在国际指南(共识)中推荐对他汀类治疗基础上LDL-C达标的HTG患者,首选加用非诺贝特。

以下情况需启动非诺贝特治疗:

(1)TG≥5.6 mmol/L时,需立即启动非诺贝特治疗,预防急性胰腺炎;

(2)LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmoL/L的心血管疾病高风险患者(如糖尿病患者)的一级预防;

(3)LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmoL/L的ASCVD患者的二级预防。


2 n-3脂肪酸

为什么低密度脂蛋白胆固醇正常,心血管疾病的综合危险因素已得到控制,仍能发生动脉粥样硬化性心血管事件?n-3脂肪酸主要活性成分是鱼油中提取的二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳己烯酸(DHA)。n-3脂肪酸可有效降低TG,安全性好,但目前国内的n-3脂肪酸都为保健品,尚无高纯度的n-3脂肪酸类药物上市,低剂量n-3脂肪酸的降脂作用弱。


3 烟酸及其衍生物

为什么低密度脂蛋白胆固醇正常,心血管疾病的综合危险因素已得到控制,仍能发生动脉粥样硬化性心血管事件?烟酸类药物属于B族维生素,可降低TG水平,并升高HDL-C。烟酸与他汀类药物联合与他汀类药物单独使用相比,未降低主要心血管事件的发生率,并增加了严重不良事件的风险。此外,有研究发现使用烟酸影响糖尿病患者血糖的控制,升高空腹血糖和糖化血红蛋白,并可能增加非糖尿病患者初发糖尿病的风险。目前,烟酸已淡出欧美市场。

鉴于烟酸获益-风险比不佳,尤其对于2型糖尿病患者,不推荐烟酸与他汀联合治疗。

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