消化道疾病思考系列——（24）慢性便秘非手术治疗的……
本帖最后由 anne医生 于 2017-6-24 06:53 编辑
【编辑手记】便秘是指排便次数太少，或排便不畅、费力、困难、粪便干结且最少的一种消化道常见症状。排便习惯若比原来有明显延迟，粪便坚硬且不易排出即可称为便秘。根据病因大致可分为功能性便秘和器质性便秘。按发病机制主要分为两大类：慢传输型和出口梗阻型。详细询问患者的饮食、生活习惯及工作情况，既往的患病史、手术史，特别是有无痔核、肛瘘及肛裂史，近来有无服药史，尤其是有无长期服用泻剂史，通过相应的检查尽可能明确导致便秘的原因。对中年以上患者，发生大便习惯改变，应警惕有无肿瘤的可能。对慢性便秘患者的诊断应包括：便秘的病因（和诱因）、程度、及便秘类型。慢性便秘的治疗原则是：根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗，恢复正常的排便习惯和排便生理。如经严格的非手术治疗后仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。
慢性便秘非手术治疗的进展
作者：刘晓峰 来源：中华中华消化病与影像杂志 （电子版）2017，7(2)：49-52
慢性便秘是一种常见的严重影响人们生活质量的消化系统疾病。随着人们生活质量的提高以及社会老龄化、现代生活节奏和饮食习惯的改变，慢性便秘患病率有上升趋势。2013年中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组共同制定了《中国慢性便秘诊治指南》，为规范慢性便秘的治疗起到了重要作用。指南强调慢性便秘治疗的目的是缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。近年来，慢性便秘的非手术治疗取得了较大进展。 一、调整生活方式 枟中国慢性便秘诊治指南》强调，合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯是慢性便秘的基础治疗措施。美国结肠和直肠外科医师学会(ASCRS)在2016年《临床实践指南：便秘的评估和管理》中也提出：便秘最初的治疗是饮食调整，包括水和膳食纤维的补充。我国的便秘诊治指南提出要从以下三个方面进行调节。 1.膳食 增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维25～35g、每日至少饮水1～2L。 2.适度运动 尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。 3.建立良好的排便习惯 结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰，只有建立良好的排便习惯，才能真正完全解决便秘问题。 二、药物治疗 药物治疗是慢性便秘治疗的首选治疗方法。 1.通便药 在临床上最为多用，通便药包括：容积性泻药(常用药物有欧车前、聚卡波非钙、麦麸等)、渗透性泻药[包括聚乙二醇、不被吸收的糖类(如乳果糖)和盐类泻药(如硫酸镁)]、刺激性泻药(包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等)。选用通便药时应考虑循证医学证据、安全性、药物依赖性以及价效比。世界胃肠组织(WGO)2010年便秘指南将聚乙二醇的循证学证据等级列为I级，推荐水平为A级。要格外注意，避免长期使用刺激性泻药。ASCRS虽然建议比沙可啶可作为慢性便秘的二线治疗选择，但同时强调应短期使用。 2.促动力剂 促动力药作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对慢传输型便秘(slowtransitconstipation，STC)有较好的效果。包括普芦卡必利、莫沙必利、西沙必利、替加色罗等。西沙必利、替加色罗由于严重的副作用已退市。普芦卡必利是高选择性、高亲和力的5-HT4受体激动剂，能兴奋肠肌间神经元的5-HT4受体释放乙酰胆碱，显著促进结肠传输，诱导高幅推进性收缩，改善肠道动力和传输，因而对STC有较好的效果。WGO便秘指南将之列为I级证据、A级推荐。用于治疗成年女性患者中通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘症状。2015年欧洲药品管理局批准用于男性便秘患者。目前新型的5-HT4受体激动剂Velusetrag(又名TD-5108)和Naronapride(又名ATI-7505)均进入临床验证中，初步显示了较好的治疗慢性便秘的效果。 3.促分泌药 对饮食调整和渗透性泻剂效果欠佳的患者可以应用促分泌药物。 （1）鲁比前列酮 是肠道上皮2型氯离子通道(CIC-2)的特异性激活剂，能够增加肠液的分泌和肠道的运动性，从而减轻慢性特发性便秘的症状，且不对电解质无明显影响。WGO将鲁比前列酮列为I级证据、A级推荐。适应证为：成人慢性特发性便秘;便秘型肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)(只用于18岁以上女性患者)。常见不良反应：胃肠道症状，其中如恶心等。 （2）利那洛肽 利那洛肽是鸟苷酸环化酶C(GC-C)激动剂，可致细胞内和细胞外环鸟苷酸浓度升高，肠腔液体增加以及小肠蠕动加。2012年FDA批准用于临床，2017年《优化应用利那洛肽治疗便秘型肠易激综合征专家共识报告》强调利那洛肽适用于中到重度的便秘型IBS患者，建议持续用药，而不是间断给药。该药目前尚未在中国上市，2015年7月阿斯利康制药有限公司开始在国内进行利那洛肽III期临床试验。常见不良反应(发生率至少2%)：腹泻、腹痛、胀气和腹胀。 （3）Plecanatide Plecanatide是一种GC-C受体激动剂，结构与人尿鸟苷蛋白(Uroguanylin)相似，可靶向作用于近端小肠GC-C受体，从而刺激液体分泌和改善大便黏稠度。随机的III临床研究结果显示，该新药能够显著改善便秘症状，而且副作用较少。 4.胆汁酸转运体的抑制剂 Elobixibat(A3309)是一种高选择性回肠胆汁酸转运体的抑制剂，可调节胆汁酸盐的肠肝循环，促进胆汁酸盐的合成并将其排入肠腔，从而增加结肠的分泌与运动，并能够促进结肠的传输，改善便秘症状。目前n期临床实验。该药的不良反应较少，多为腹痛和腹泻。但其疗效和安全性尚需大规模研究进一步证实。 5.外周μ阿片受体拮抗剂 便秘是阿片类镇痛药如吗啡的一种常见副作用，阿片类镇痛药能够激活肠道阿片μ受体，抑制肠蠕动及肠液分泌导致。外周μ阿片受体拮抗剂对其中原因导致的便秘有治疗效果。包括溴甲基纳曲酮、爱维莫潘、Naloxegol等。此类药物并不影响阿片类药对中枢神经系统的镇痛作用。不良反应轻微，常见胃肠胀气、腹痛等。 6.益生菌 益生菌在慢性便秘中的治疗效果，尚存在较大争议。枟中国慢性便秘诊治指南枠仅提及“有文献报道益生菌能改善慢性便秘的症状”。2013年欧洲初级保健胃肠病学会(ESPGCG)发布的枟益生菌治疗下消化道疾病指南》提到：在部分IBS患者中，特定的益生菌(B.animalissubsp.lactisDN-173010)可能有助于减轻便秘症状(同意：60%;证据级别：低。2015年《第四届耶鲁与哈佛益生菌工作组会议的共识建议》中对益生菌在以下疾病中的应用进行了回顾，包括：坏死性小肠结肠炎、儿童腹泻、炎症性肠病、IBS与艰难梭菌腹泻。此外，共识还首次提出了肝病中益生菌使用的相关建议，但未提及在慢性便秘治疗中的应用。 7.其他药物治疗 对合并明显心理障碍的患者可给予抗抑郁焦虑药物治疗;中药(包括中成药制剂和汤剂)能有效缓解慢性便秘的症状，但其疗效的评估尚需更多循证医学证据。 三、非药物治疗措施 1.生物反馈治疗 用置于肛门内的肌电或压力感受器进行检测，提供盆底肌肉的反馈信息据此训练排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正，部分能同时改善直肠感觉功能、直肠推进蠕动与肛门松弛的协调性，建立正确的排便行为。生物反馈治疗能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量，是盆底肌功能障碍所致便秘的一线治疗方法。 2.骶神经电刺激术 (sacralnerve stimulation，SNS) 骶神经电刺激术又称骶神经调节术，是神经电刺激术的一种，是指通过外科手段安装骶神经电刺激器，釆用低强度电流持续刺激调节骶神经丛，作用于包括外括约肌和盆底肌的体神经纤维、内括约肌和结肠的植物神经纤维以及调节控制直肠和肛门的传入感觉纤维。郑建勇等的研究显示SNM是治疗顽固性便秘的一种微创而安全有效的新方法，其疗效确切，对患者的不良影响较小具有良好的应用前景。2014年制订的《骶神经调节术临床应用中国专家共识枠将慢性便秘列为SNS的相对适应证。2015年《欧洲骶骨神经电刺激术治疗大便失禁和便秘共识》则指出，尽管许多研究已证实的神经电刺激术对治疗便秘具有良好的效果，但在欧洲该方法更多用于治疗大便失禁。建议SNS用于便秘病史超过一年且常规治疗方法效果欠佳的患者，可用于治疗慢传输性的便秘和出口梗阻型的便秘。 3.粪菌移植 (fecalmicrobiota transplantation) 由于资料有限，粪菌移植在慢性便秘中的应用价值尚难以确定[15]。2016年枟欧洲粪菌移植共识报告》的适应证中无慢性便秘，仅提到有研究显示粪菌移植对慢性便秘有所帮助，但机制尚不明确。2016年中华预防医学会微生态学分会指定的枟中国消化道微生态调节剂临床应用共识》也未将粪菌移植作为慢性便秘的临床治疗方法。 4.振荡胶囊 2014年在美国消化疾病周(DDW)会议上，以色列特拉维夫绍拉斯基医学中心的研究人员公布了一项研究成果，一种药片大小的振荡胶囊或可代替药物用于慢性特发性便秘的治疗受试者每周常规排便次数增加一倍，平均每周增加2～4次，排便困难和排便不净等便秘症状也有所减轻，并且没有受试者报告出现副作用。但最近美国的一项研究显示，振动胶囊和对照假胶囊相比，对STC的症状并无明显改善，因此该方法还需要进一步证实其疗效。 四、小结 目前，真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。相信在不久的将来，会有更多有效的药物和非手术治疗方法用于慢性便秘的治疗。现阶段，仍应按照《中国慢性便秘诊治指南》中提倡的分级诊治措施对慢性便秘进行规范化、个体化的诊断和治疗。 | 
