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基层救治急性有机磷农药中毒的几个关键问题

 卓尼中医院华华 2017-06-29

  编者按  

5月18日晚,一名因服用敌敌畏中毒的患者被送进了汕头某医院,入院时患者已陷入昏迷,意识不清,情况十分紧急。为了抢救该患者,该院ICU值班医护集体出动,一方面开展抢救工作,另一方面手掰装有阿托品的玻璃安瓿。经过近12 h的奋战,直到次日早上8:00,ICU的8名值班人员足足手掰8 000支安瓿,不少医生手指被玻璃划伤流血。


这样一则充满正能量的事件近几日在网上广泛传播,不少人对医护人员心生敬佩,纷纷点赞。然而,赞赏之外也有人发出了不同的声音:8 000支!剂量太大了吧?


上述新闻中抢救患者所用的阿托品规格为0.5 mg/mL。那么,对于该规格的阿托品应用8 000支是否过量?另外,夏日已至,急性有机磷农药中毒(AOPP)患者开始增多,能否正确抢救关乎患者生命。在抢救这类患者时,基层医生该如何科学应用包括阿托品在内的药物呢?


阿托品是否过量,需根据具体情况分析

新闻中所讲的患者,在10 h内用了4 000 mg阿托品,每小时约400 mg。对于此种情况是否会造成阿托品中毒,网络上的评论可谓是仁者见仁、智者见智。


有的基层医师觉得不可思议,认为阿托品中毒不是有高热、谵妄、躁狂、面色潮红、过度兴奋等症状吗?它与阿托品量不足时流涎、瞳孔缩小等症状不是很容易鉴别吗?


其实不然,在临床上,阿托品量不足、阿托品化、阿托品过量,根本就没有非黑即白的诊断标准,仅仅凭一两个症状,根本无法做出判断。


另外,如果没有连续长时间的动态观察,仅凭某个时刻的静态数值,也很难做出正确判断。仅凭教科书上的标准判断,有时也可能会转入死角


在此需要强调的是,在AOPP的抢救中,复能剂类药物(如氯解磷定)是“治本”的药物,抗胆碱药物(如阿托品)是“治标”的药物,二者主次不能颠倒,否则会产生系列问题,如阿托品中毒、脑水肿难以纠正,甚至呼吸肌麻痹等棘手问题。


关于复能剂与抗胆碱药物的科学使用问题,在世界范围内始终存在分歧,如南美地区,阿托品仍大剂量使用。而在中国,主张在复能剂使用足量的前提下使用抗胆碱药物,这个话题在学术界已强调了20多年。当地医院的治疗情况,或许存在特殊情况下的合理性,这需要根据患者当时的具体情况进行交流与探讨。


AOPP规范化治疗的关键步骤


院前急救


有机磷农药中毒以在农村发生居多,村医参与院前急救的可能性大。有以下几个关键问题需要村医了解和掌握:①立即停止农药继续进入体内,如对口服者,立即夺下药瓶,用手或筷子刺激患者咽喉,使其吐出农药。②立即给予抗毒药肌注,例如:对重度AOPP者立即肌注(复方)解磷定注射液3支、氯解磷定(500 mg/支)3~6支,随后给予一定量的阿托品。如无条件救治,要马上送往有条件救治的医院,最好就地实施急救,彻底洗胃。③无论是在现场,还是在送往医院的途中,如发现患者呼吸停止,乃至心跳骤停,要立即给予心肺复苏。


入院救治


入院后对AOPP患者尽快给予清洗皮肤或洗胃,并根据中毒程度给予复能剂和抗胆碱药物。另外,根据患者情况进行综合对症处理,如呼吸困难、发绀时,立即吸氧。对于重度患者,均强调给予甘露醇脱水剂(每4~8 h 1次)。关于AOPP的规范化治疗,其关键问题是正确处理好复能剂与抗胆碱药物的合理应用。阿托品与氯解磷定的规范使用方法,见表1。



阿托品不足与阿托品过量的鉴别要领

阿托品不足及阿托品过量在临床上有时不易鉴别,会造成治疗上的麻烦。临床上,因为被误诊为阿托品不足而再频频加大阿托品用量,必然导致“大剂量、超剂量”使用阿托品。


针对阿托品不足与过量有时难以鉴别的情况,笔者总结以下5点可供参考:


①根据病情及阿托品用量判断,初用阿托品时,一般不发生“逆反效应”(注:阿托品“逆反效应”是指阿托品严重过量时也会出现类似阿托品不足的表现,如皮肤苍白、四肢发冷、心率缓慢、瞳孔缩小及肺水肿等, 往往与药量不足难以区分 ),这时瞳孔缩小、多汗、肺水肿等提示阿托品不足,“逆反效应”发生前,一般会经历不典型阿托品化过程;


 ②大剂量阿托品使用后,脉搏快(>120次/min)、皮肤干燥、口干、体温和血压上升、烦躁提示阿托品已用过量,同时伴有意识障碍、 瞳孔扩大接近边缘或扩大不明显甚至缩小(注意排除眼被毒物污染因素),提示阿托品已严重过量或合并脑水肿;


③出现流涎、多汗即提示阿托品不足,同时伴有瞳孔针尖样大小、肺水肿及意识障碍,则提示严重不足;


④阿托品不足时,血胆碱酯酶(ChE)多低下,过量时可低下,亦可接近正常或正常;


⑤在酸中毒与脑水肿纠正后,阿托品化状态变得明显,提示阿托品先前可能已用过量。


怀疑阿托品过量时应采取的措施

除严重中毒外,凡遇到AOPP急性期大剂量使用阿托品后却迟迟难以达到“阿托品化”的假象,应考虑到有阿托品已过量或合并脑水肿等因素存在的可能,应立即采取下列措施,观察后再决定是否继续使用阿托品:


①暂停使用阿托品,观察复能剂是否已用足量,必要时加用复能剂氯解磷定,并重复;


②纠正脑水肿及酸中毒,适当应用利尿剂;


③继续加大清除毒物的力度,如血液灌流,洗胃拔管前注入活性炭,并结合导泻及清洁灌肠等措施;


④若“阿托品不足”的假象发生在恢复期时,易被误诊为反跳,可结合急性期处理原则,酌情处理;


⑤在恢复期遇到阿托品维持量总撤不下来的情况,应急测血ChE活性,这时可能已正常或接近正常,应考虑到阿托品依赖现象,这与大剂量阿托品导致M受体上调有关,应逐渐减少阿托品用量,可临时肌注氯解磷定1.0 g。


AOPP抢救中应避免的几个误区

误区 过度强调抗胆碱药物的使用,忽略复能剂的应用


指正 应强调“标本”兼治,以复能剂为主,抗胆碱药治为辅   既往教科书上过分强调使用抗胆碱药阿托品,而阿托品过量带来的危害不容忽视。目前强调重视复能剂的使用,治疗过程中先用复能剂,可以减少阿托品的使用剂量,还可以保护呼吸肌,预防呼吸肌麻痹的发生。


接诊重度AOPP中毒患者,建议:氯解磷定肌注,首次2~3 g,1 h后1 g,1 h 1次,连用3次;然后肌注1 g,4~6 h给药1次,维持3 d,总量宜<10 g/d。对于没有氯解磷定的医院,也可以使用碘解磷定。推荐使用氯解磷定,因为使用方便,短时间内即可达到有效血药浓度,发挥作用时间快。待复能剂首次剂量(首次2~3 g肌注)执行完毕后,再给予阿托品。


误区 阿托品定时定量使用


指正 阿托品等抗胆碱药物的使用宜随症状观察给药 阿托品化后阿托品的维持方法,综合起来大致有4种:①间歇给药法(定时定量给药法);②静脉滴注给药法;③静脉滴注与静脉注射结合法;④随症状观察给药法。由于这4种方法间确切的对比疗效观察尚无统一意见, 故存在争议。其中的间歇给药法应用过于机械,易造成药量不足或过量使用。  

 

提倡随症观察给药法,即在用药中观察、观察中用药。目的是既不造成阿托品不足,又无阿托品过量。笔者在临床中体会,阿托品等抗胆碱药物的使用,一定要视病情随时给药,同时进行心电监护,阿托品化后,若心率<90次/min遂每次给予2~3 mg,并不一定要强调过多的指标,如此应用是比较安全的(提倡随症状观察必要时给药法)。


误区 不了解药物药理学特点,使用碘解磷定一开始就静脉滴注


指正 使用碘解磷定应先给予静脉注射负荷量 1.53 g碘解磷定的作用相当于1 g氯解磷定。碘解磷定只能静脉使用,且药效不强,国外已经淘汰,因此推荐使用氯解磷定,但我国有些基层医院仍在使用碘解磷定。


目前强调重视复能剂的使用,若一开始就静脉滴注,则需要较长时间才能达到有效血药浓度,同时这期间会造成阿托品过多使用,从而导致阿托品中毒的发生率升高,也可引起外周呼吸肌麻痹(RMP)的发生。


治疗重度AOPP使用碘解磷定的正确方案:先作静脉注射负荷量1.0 g,注射时间一般为5~8 min, 然后加入液体内静脉滴注,以0.5 g/h的速度给药,可维持有效的血药浓度, 总量<10 g/d。


作者:山东省临清市人民医院 贾卫滨

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