李成卫教授：“治未病”理论的《金匮要略》 百合病诊治思路分析摘 要: 为揭示《金匮要略》原本的诊治思路和治疗体系，应用原文明确提出的“治未病”理论对百合病进行分析。结论认为《金匮要略》百合病的诊治中既有针对主症与病机的直接治疗，也有基于“治未病”的预防治疗、间接治疗或整体治疗，其诊治思路可以拆分为辨治已病和辨治未病两个步骤。明确这个问题，无论对于张仲景原本诊治体系研究，还是对发展现代中医辨证论治理论体系都有积极的意义。 【关键词】“治未病”;金匮要略;百合病   治未病”是具有中医特色的诊治手段之一。中医基础理论认为治未病的含义是“未病先防，既病防变”。然而《金匮要略》( 后简称《金匮》) 开篇提出的“治未病”理论既包含预防治疗也包含间接治疗或整体治疗等内容; 根据治未病理论对原文分析，仲景的诊治思路可以拆分为辨治已病和辨治未病两个步骤。 1、《金匮要略》“治未病”的三层含义
《金匮》中的预防治疗既有“未病先防、既病防变”，也有预防药物损伤之意。就未病先防、既病防变而言，首卷条 2 “无犯王法、禽兽灾伤……病则无由入其腠理”，便是强调未病先防。“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，说明已知肝病将会传脾，要在脾病之前预先加以治疗。除了脏腑传变之外，仲景还强调预防表里的传变，即“适中经络，未流传脏腑，即医治之”。同时，仲景十分重视预防药物损伤，如小半夏汤中用生姜解半夏之毒同时又可止呕。再如十枣汤中大枣缓甘遂、芫花、大戟峻烈之性，兼以顾护脾胃。 间接治疗或整体治疗是通过对未病的脏腑或不存在的疾病治疗以达到治疗该疾病的一种方法。本研究团队曾提出“间接治疗或整体治疗，即治疗将来也不会发生的‘未病’，以达到治疗‘已病’的目的”。如《金匮》的间接治疗是“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行……此治肝补脾之要妙也”。此条是根据五行理论，补脾则脾气盛而克水，水气衰则心火盛，心火盛则克肺金，金气衰则肝气盛，同时又益心火克肺金，使肝气盛。通过间接治疗未病的脾土和心火间接治肝虚。历代医家对间接治疗都非常重视，如清代的吴谦将此总结为“隔二隔三”之治。现代医家沈绍功教授评论到“间接治疗可以开阔治法思路、丰富治法，行之有效”。 从治未病的角度分析，完整的诊治思维过程应包括“治已病”和“治未病”两个核心步骤。“治已病”步骤主要是提出治疗已发生疾病的方案。“治未病”步骤主要是用预防治疗和间接治疗等内容，修正治已病的方案。如原文治肝的方案“补用酸，助用焦苦，益用甘”，治已病的方案是用酸味药补肝，焦苦和甘味药是修正治已病的方案，通过间接治疗未病的心、脾，达到增加疗效的目的。正如魏荔彤云“夫肝之病……虚者补之，补必用酸，正治也……助心必用焦苦，此旁治也”。再如麦门冬汤中半夏止逆下气为治已病。喻昌指出“凡肺病，有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也”。为此，修正治已病的方案，加麦冬、人参、甘草、粳米、大枣培土生金，通过治疗未病的脾胃间接治疗肺病。 ２、“治未病”理论在百合病中的应用 百合病以精神恍惚不定、意欲食复不能食、欲卧不能卧、欲行不能行、如寒无寒、如热无热、口苦、小便赤、脉微数为特征。主要病机是心肺阴虚内热，治疗以百合为代表的清热养阴药为主，代表方是百合地黄汤。百合病的治疗难点主要是 “诸药不能治，得药则剧吐利”( 第三篇条 1) ，既导致无法继续服药，也会因吐利伤阴，加重患者的病情。为此，仲景分别从治未病的三个不同含义出发，修正治已病方案。 预防治疗在百合病诊治思路中主要有以下三点。第一，要注意既病防变。由于得药则剧吐利，为此应尽量减少药量。如百合知母汤，用既可滋阴清热又能止汗的知母。第二，注意中病即止。正如百合地黄汤方后注“便当如漆”既标示方药有效，也标示“中病即止”( 第三篇条 5) 。第三，顾护脾胃、注意反佐。如百合病吐之后者，剧烈呕吐致脾胃受损，不能运化。为此，加鸡子黄既可以止呕同时还可滋养胃气( 第三篇条 4) 。 除了预防治疗外，仲景在百合病诊治思路中还包含间接治法。如百合洗方证( 第三篇条 6) 。此条已病是口渴，为避免得药则剧吐利，仲景采用间接治疗的外治法从表论治。正如陈修园所论“洗其外，亦所以通其内也” 应用间接治法除了避免得药则剧吐利，还有增加疗效的目的。如瓜蒌牡蛎散证( 第三篇条 7) 。此条口渴的原因主要是阴虚内热，虚火上炎，煎灼津液。除了用瓜蒌滋阴降火外，还加了牡蛎。《金匮要略诠解》指出“牡蛎则敛摄在上之阳气”，即用牡蛎敛阳，阳不上亢便不能耗伤上焦津液，津液不伤则口渴自愈。可见，仲景通过敛阳间接治疗口渴以增加处方的疗效。 从治未病的角度分析，“治未病”是百合病诊治思路的两个核心步骤之一。为此，完整的百合病诊治思维过程应分为两步。第一步是依据“观其脉证，知犯何逆，随证治之”治已病。第二步是根据治未病的两个核心内容，即预防治疗和间接治疗，修正治已病的方案。如百合病渴不差者( 第三篇条 8) ，既用瓜蒌根滋阴降火治已病，有用牡蛎敛阳固涩治未病。再如百合病下之后( 第三篇条 3) ，既用滋阴降火的百合加既清热又利小便而实大便的滑石治已病，又用重镇止呕的代赭石加清热利尿的泉水治未病。 3、治未病理论在《金匮要略》百合病各方证条文的应用
救误三方主要是因医家误用汗吐下治疗“如寒无寒，如热无热”( 第三篇条 1) 和“意欲食复不能食……饮食或有美时，或有不用闻食臭时”( 第三篇条 1) 。汗吐下耗伤阴液，加重阴虚内热，即加重百合病。为此，治已病的方案是百合配滋阴药。同时针对误用汗吐下，分别加止汗药、止泻药、止呕药。 救误三方的预防治疗主要体现在减少服药剂量，预防 “得药则剧吐利”。为此，百合知母汤以知母配百合既滋阴降火又可止汗，正如黄煌教授指出“知母主治汗出”。滑石代赭汤选滑石配百合，既清热又利小便而实大便以止泻。百合鸡子汤用鸡子黄配百合既滋阴降火又可止呕，如李时珍指出“鸡子黄……治呕逆”。同时由于吐、下后胃阴亏虚，和降失常易致呃逆。为预防呃逆，滑石代赭汤中加代赭石止呕，正如《长沙药解》所论“代赭石……噫气不除者，以其降胃而下浊气也”。 救误三方的间接治疗主要体现在增加疗效用泉水煎服的方法。《金匮要略诠解》指出“泉水清热利尿”。小便与小肠关系密切，如《诸病源候论》所述“水入小肠，下于包，行于阴，为溲便”。同时小肠与心为表里。据此可见，仲景通过清热利小便，间接治疗小肠，最终达到增加了治疗心的疗效的目的。 治未病作为救误三方诊治思路的重要组成部分主要体现在两方面。一方面根据预防治疗减少用药，避免“得药则剧吐利”，另一方面根据间接治疗用泉水煎煮以增加疗效。 百合病不解，虚热耗伤阴液，阴亏又生虚火，继而出现口渴的症状。为此，需养阴药与清热药合用治疗阴虚内热的里证。 此条的预防治疗主要体现在，仲景为避免“得药则剧吐利”，否定治已病的里病治里。由于确定了里病治里不可取，为此仲景采用百合洗方间接治疗，即“见于阴者，以阳法救之”。阴阳指表里，表属阳，里属阴。根据阴阳互根互用，通过治疗未病的表，间接治疗百合病和口渴。正如唐容川所论“变成渴而在里也，以阳法救之，如洗方从表治”。 治未病作为救误三方诊治思路的重要组成部分主要体现在两方面。首先，根据预防治疗否定里病治里。其次根据间接治疗，提出用百合洗方通过治表间接治里。 患者阴虚内热日久，里热盛而外达肌表，出现发热。同时，患者阴虚内热未解，仍有百合病症状。体表有热为病在阳，一般当发汗，如《伤寒论》指出“病在阳，应以汗解之”。为此，此条的治已病应是百合配发汗药。 此条的预防治疗主要体现在，仲景为避免发汗伤阴，加重患者阴虚的病情，否定治已病的里病治里。由于否定了表病治表，为此仲景采用百合滑石散间接治疗，即“见于阳者，以阴法救之”。与泉水功效相似，滑石清热利小便，可以解患者里热。患者发热为里热外透，滑石可通过清里热间接治疗体表有热。正如唐容川所述“见于阳……以阴法救之，如滑石散从里治”。 治未病作为救误三方诊治思路的重要组成部分主要体现在提出治已病方案后有应用预防治疗、间接治疗修正治已病方案，即改用间接治疗，通过清里热达到治疗患者发热的症状。 |
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