动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生和发展中，血脂异常起到了中心性、致病性作用。大量的临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化斑块，并能显著减少ASCVD发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均提倡以降低血LDL－C水平来防控ASCVD风险。所以，我国《中国成人血脂指南(2016年修订版)》仍然推荐LDL－C为首要的干预靶点[4]。 临床上，设定降低LDL－C目标值已为广大医生所熟知和习惯，但近年有部分国外新发表血脂指南却不推荐设定LDL－C降低目标值。然而，取消LDL－C目标值更会带来一系列问题。首先，医生会误认为不是为了降低LDL－C，而仅仅是应用某种药物；其次，会严重影响患者服用降胆固醇药物的依从性。从降脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗是最为重要的。只有在设定LDL－C降低目标值后，医生才能准确地评价治疗方法的有效性，并能与患者进行有效交流，提高患者服用降脂药的依从性。所以，在我国取消LDL－C降低目标值更没有证据和理由。 应根据ASCVD的不同危险程度，确定降脂治疗需要达到的血脂基本目标值(简称达标值)。推荐将LDL－C将降至某一界点(目标值)主要是基于危险－获益程度来考虑：未来发生心血管事件危险较高者，获益也较大；将LDL－C降至低些，心血管临床获益会大些，但相关不良反应(药物或其他)也会增多。此外，卫生经济学也是影响目标值确定的一个重要因素，必须加以考量。 凡临床上诊断ASCVD(包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等)的患者均属极高危人群[1]。血脂新指南修订过程中，对于极高危险人群推荐降脂达标值为LDL－C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)或是<2.0 mmol/L(80 mg/dl)，曾发生过较为急烈的争论。最终以微弱优势支持目标值为LDL－C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)。 从中国人群防控ASCVD角度，且能达到全面实施降脂原则，也有相当多的学者建议将LDL－C<2.0 mmol/L(80 mg/dl)作为目标值，其理由是： (1)在目前尚无确切临床证据支持何种LDL－C达标值的情况下，沿用2007年版中国成人血脂异常防治指南的推荐，设定极高危人群目标值是LDL－C<2.0 mmol/L(80 mg/dl)，应是可以接受的。 (2)大量研究证实：将LDL－C降至LDL－C<2.0 mmol/L(80 mg/dl)目标值，已能使ASCVD及其高危者获得绝大部分的临床益处。 (3)降低LDL－C的临床获益主要来源于长期坚持治疗。所以患者的可及性和依从性是降胆固醇获益的关键。 (4)临床实践中，针对具体的患者，虽可以将LDL－C降至更低些，也能使部分患者临床获益稍有增加，但患者个人和公共医疗费用支出明显增大，所产生的社会医疗成本效益很有限。 强化他汀的临床研究结果显示，数倍增量他汀虽可使ASCVD事件降低值达统计学意义，但获益的绝对值小，且全因死亡并未下降。这些研究结果表明，将LDL－C降至更低，虽然存在临床获益的空间，但绝对获益幅度已趋缩小。临床上面对个体患者，若能避免药物不良反应发生，且不计较个人消费成本，当然可以将LDL－C降至更低些。 然而，从群体角度出发，考虑大多数人获益的情况，则应更多考虑可及性和费效比，而指南应该是从群体角度提出推荐。 （【待续】内容详见下文） 参考文献【略】 长按上方二维码关注“心内空间”吧！ |
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