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来源：中国实用妇科与产科杂志 作者姓名：卞政 应豪 作者单位：同济大学附属第一妇婴保健院 摘要 剖宫产术是处理妊娠并发症和合并症、解决难产和宫内缺氧的重要手段。但近年剖宫产率的上升并未明显降低孕产妇和围产儿发病率及死亡率，相反增加了剖宫产术后并发症的发生率。文章分析剖宫产的风险，从孕期管理，个性化引产，提高助产技术，新产程的运用，胎儿监护的管理，臀位外倒转以及剖宫产后阴道试产等7个方面阐述有关预防剖宫产、促进阴道试产问题。 关键词：剖宫产,并发症,预防,阴道试产 剖宫产术是处理妊娠并发症和合并症、解决难产和宫内缺氧的重要手段，同时在降低孕产妇和围产儿死亡率方面起到关键作用。早在19世纪，由剖宫产手术所导致的孕产妇死亡率可高达85%。随着医疗技术的进步以及子宫下段剖宫产手术的不断成熟，美国剖宫产率从1965年的4.5%上升至2007年的32%，孕产妇死亡率特别是围产儿死亡率也随之下降。随着胎儿电子监护和超声影像学的深入以及妊娠并发症的增多（如高龄产妇、肥胖、多胎妊娠、糖尿病、高血压和子痫前期等），剖宫产率不断升高，但即便如此，孕产妇及围产儿死亡率却未进一步下降，反而剖宫产手术的并发症日益显现。这使得过度实施剖宫产的医疗问题备受关注。 WHO曾对2007-2008年亚洲9个国家的分娩方式分析显示，中国剖宫产率最高，达46.2%，无手术指征者占11.6%，阴道分娩率为53.8%，阴道分娩中手术助产分娩（指器械助产）仅占1.2%，中国已成为世界剖宫产率最高的国家之一。美国国立卫生研究院（NIH）对比分析了近20年自然分娩和剖宫产分娩对母儿的影响发现，前置胎盘和子宫破裂时剖宫产对母儿是最安全的分娩方式，对于大多数低风险妊娠而言，剖宫产导致的产妇并发症发生率和死亡率均高于自然分娩，且再次妊娠后胎盘种植异常的概率会逐渐上升。
ACOG与美国母胎医学会（SMFM）于2014年联合发布了首个产科医疗共识，建议产科医生应权衡两种分娩方式的利弊，避免滥用剖宫产，尤其是首次剖宫产。2011年有学者对美国Yale-New Haven医院首次剖宫产分娩的产妇进行调查发现，常见的指征依次为产程异常（34%）、胎心异常（23%）、胎位异常（17%）、多胎妊娠（7%）和可疑巨大儿（4%）。 那么如何预防初次剖宫产，减少剖宫产并发症，促进阴道分娩呢？根据2014年ACOG联合发布的医疗共识提出的一系列干预措施，我们可从以下方面进行预防改进。 1. 对产程的重新定义，减少产程中的不必要干预 早在20世纪50年代时，Friedman等将第一产程分为潜伏期和活跃期，这种传统定义的产程仍沿用至今。2002—2008年安全分娩联盟（Consortium on Safe Labor）重新修正了正常产程的定义。在母儿情况平稳的前提下，宫口扩张6 cm可视为产妇进入第一产程活跃期的标志，在此之前不宜用活跃期进展标准进行产程评价；潜伏期延长（初产妇>20 h，经产妇>14 h）不应作为剖宫产指征；第一产程进展缓慢不应作为剖宫产指征，通常推荐使用缩宫素；在第一产程当宫口扩张≥6cm、胎膜破裂、规律宫缩４h或宫缩乏力者应用缩宫素6h以上，宫口仍无进展者可考虑活跃期停滞，应行剖宫产分娩。 Eunice Kennedy Shriver国立儿童健康和人类发展研究所于2012年指出，诊断第二产程停滞前，若产妇及胎儿情况允许，经产妇或初产妇应配合宫缩，正确应用腹压2~3 h，若产程有进展，可基于产妇个体情况（如硬膜外镇痛、胎位不正）允许适当延长产程。第二产程受到产次、产力、硬膜外分娩镇痛、胎儿体重、胎方位和宫口开全时胎儿情况以及产妇BMI等多种因素影响。产科医师不仅要重视第二产程的平均时限，还应重视第二产程时限的第95百分位数。安全分娩联盟研究显示，接受硬膜外分娩镇痛的产妇第二产程时限的第95百分位数比未接受镇痛者延长约1 h，确定恰当的第二产程时限应该综合考虑母儿近期和远期风险。第二产程停滞是指初产妇第二产程持续≥3ｈ（有硬膜外分娩镇痛者≥4 h）、经产妇第二产程持续≥2 h（有硬膜外分娩镇痛者≥3 h）产程无进展。Rouse等研究显示，新生儿不良结局（包括5 min Apgar评分<><> 2. 提高助产技术，加大镇痛分娩力度 分娩疼痛一直是剖宫产率升高的原因之一。为了降低产妇的分娩疼痛，提高分娩质量，在遵循自愿、安全的前提下，首选椎管内分娩镇痛（包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛）。 除此之外，分娩中的舒适度和紧张度同样也可以影响产程进展，导乐分娩、水中镇痛以及自由体位分娩都可以不同程度地缓解疼痛和紧张，促进自然分娩。Hodnett等进行的一项Meta分析研究结果显示，产程中持续性一对一的支持陪伴，可以提高产妇舒适度，同时亦可显著降低剖宫产率。由此可见，促进产程进展和分娩最有效的方法是持续性支持陪伴，如导乐分娩法。 随着剖宫产技术的日渐成熟，一些医师阴道助产技术逐渐生疏，为了避免不必要的医疗纠纷，在遇到宫口开全（无明显头盆不称），胎头低，又出现胎儿窘迫的情况下，因不会熟练使用阴道器械助产，而不得不剖宫产终止妊娠。2007-2008年WHO的分析结果显示，中国的自然分娩率为52.6%，日本为74.1%，而中国阴道器械助产率仅为1.2%，日本为6.1%。2014年首个产科医疗共识中也提出，第二产程中予胎儿枕部异常时徒手转头及阴道手术助产，可以降低首次剖宫产率。枕后位和枕横位可增加剖宫产率和新生儿并发症，而徒手转胎头已经替代产钳旋转胎头，并可安全降低剖宫产率。Werner等研究结果显示，产钳助产与胎头吸引术和剖宫产术比较，产钳助产可降低新生儿惊厥、心室内出血或硬膜下出血的发生率，差异有统计学意义（P<>P>0.05）。第二产程低位或出口产钳助产可安全降低剖宫产率，但需要熟练掌握此项技术，目前对于大多数的住院医生而言，仍然不能独立完成。因此，对产科医生进行胎方位的评估和阴道器械助产技术的培训是降低剖宫产率有效手段之一。 3. 对于胎心异常的正确评判和处理 首次剖宫产中最常见的指征之一即为胎心异常。产时的胎心监护（CTG）将影响临床决策。目前临床上大多数是运用2010年ACOG产时胎儿心率管理分级，将产时CTG分为第Ⅰ类（正常）、第Ⅱ类（非典型）、第Ⅲ类（异常）进行管理。第Ⅰ类表现为基线变异良好、胎心加速且正常，不需要干预，仅需持续或间断性进行胎心监护，是胎儿脐动脉血pH值正常（pH 值≥7.20）的可靠指标。多数产程中出现的胎心异常属于第Ⅱ类，具有不确定性，须进一步评估或持续胎心监护的，而这类所谓的“不放心的胎心”也是导致首次剖宫产率较高的主要因素。第Ⅲ类包括胎心基线变异消失伴复发性晚期减速或复发性变异减速或胎心过缓，以及胎心基线呈正弦波型。这与新生儿脐动脉血pH值异常、新生儿脑病、脑瘫等不良结局发生率有关。一旦出现以上情况时提示胎儿缺氧，须立即采取宫内复苏，包括改变产妇体位、吸氧、抑制宫缩、纠正产妇低血压，同时还需立即评估有无脐带脱垂等；若上述措施均无效，建议应尽快安全结束分娩。如何正确解读胎心异常，如何综合评估胎儿宫内情况，减少过度诊断以及不必要的剖宫产是每位产科医生必需学习的内容。 吸氧、改变体位、静脉补液、使用宫缩抑制剂是目前常用的宫内复苏措施，但是药物、麻醉、产程进展快、宫颈检查、感染、产妇低血压和发热亦可影响胎心变化。关注这些因素有助于我们对剖宫产的必要性做出最佳的临床决策。2014年首个产科医疗共识还提出，胎心监护发现重复变异减速时，羊膜腔灌注可安全降低首次剖宫产率；当出现异常或基线变异减少等不确定的胎心情况时，胎儿头皮刺激可用于评估胎儿体内酸碱情况，亦是安全避免首次剖宫产的有效措施之一。 4. 制定个性化的引产方案 临床医生应清晰认识引产方法和指征因人制宜，应充分评估宫颈条件。除非母儿存在特殊情况需立即分娩，否则宫颈未成熟者不宜引产，因为未成熟宫颈会对分娩造成消极影响，并增加剖宫产潜在风险。2014年首个产科医疗共识认为，孕龄<41孕周前，决定引产应依据产妇和胎儿的医学指征；孕龄≥41孕周，引产可以降低剖宫产及围产期发病率和死亡率；宫颈不成熟的孕妇引产前先促宫颈成熟。若产妇和胎儿情况允许，延长潜伏期观察时间（可≥24 h）并在胎膜破裂后至少应用缩宫素12~18=""> 5. 开展臀位外倒转术，提倡双胎1胎先露为头位的自然分娩 臀位的发生率约为3.8%，其中约85%孕妇以剖宫产终止妊娠。Clock等研究显示，臀位外倒转助产者仅占46%，且近年来逐渐下降。产科医生应对臀位孕妇在孕36~37周时进行充分评估，必要时进行外倒转术。Yoshida等研究显示，局麻下行外倒转的成功率为60%~70%。目前，我们对于孕中晚期臀位的孕妇，除了采用胸膝卧位操纠正胎位、中医艾灸治疗之外，还可以进行外倒转技术纠正异常胎位，大大降低了剖宫产率。 随着辅助生殖技术的成熟，双胎妊娠的发生率逐渐上升。在美国，双胎妊娠的剖宫产率已经从1995年的53%上升到2008年的75%，但剖宫产并不能改善双胎1胎头先露的围产期结局。因此，建议头先露的双胎妊娠孕妇可以尝试阴道试产。但事先仍需做好第二胎剖宫产的准备。由于双胎妊娠分娩难度风险增加，为确保医疗安全，事先还需要进行相关技能培训和流程管理。 6. 加强孕期体重管理，降低巨大儿发生率 我国巨大儿发生率约6%~8%。日本巨大儿发生率2%。2015年昆士兰卫生组织（Queensland Health，QLD）发布了有关妊娠期肥胖指南，指出肥胖是妊娠期和产褥期影响女性健康的一个重要问题，并给出孕期体重增长范围，与美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）推荐值相同。 由于我国孕妇饮食习惯以及传统观念的影响，常常有一种错误思想，认为胎儿越大越好，实际情况却恰恰相反。因此，应该从孕早期甚至孕前开始加强宣教，“管住嘴，迈开腿”，对孕妇进行体重管理，并且重视妊娠期糖尿病的筛查及管理，有效降低巨大儿的发生率。ACOG建议仅在以下情况时行剖宫产，以避免潜在产伤：非糖尿病孕妇估计胎儿体重≥5000 g，糖尿病孕妇估计胎儿体重≥4500 g，这一建议是基于剖宫产可降低巨大儿肩难产和臂丛神经损伤。Little等研究显示，孕晚期通过超声检查胎儿双顶径估重而选择剖宫产者，不能降低新生儿不良结局的发生。所以，不能光凭超声参数来估计胎儿大小，并决定分娩方式。产科医生应从初诊建卡时，告知孕妇体重增长范围，不断强化，直至分娩。可疑巨大儿不作为剖宫产指征。 7. 适时开展剖宫产后阴道分娩，降低剖宫产率 随着目前二孩政策的开放，有剖宫产史再次妊娠的妇女越来越多。剖宫产术后再次妊娠时存在子宫瘢痕妊娠、胎盘种植异常、子宫破裂等风险。关于剖宫产术后再次妊娠的分娩方式，有选择性再次剖宫产（ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）两种。所以对于有TOLAC意愿的孕妇必须在有抢救条件和剖宫产后阴道分娩（VBAC）应急预案的医疗机构进行规范化产前检查，并充分评估，具备阴道试产适应证的前提下，完善知情告知后方可进行TOLAC。一旦出现子宫破裂，TOLAC孕妇的输血率、子宫切除率和围产儿发病率较ERCS增高。但在加强母儿监护的条件下，TOLAC目前的成功率尚可，为60%~80%，子宫破裂的风险不足1%。 中国是世界人口大国，也是世界剖宫产大国，安全提高自然分娩率，降低剖宫产率是我们面临的挑战，任重而道远。
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