肺栓塞与反常栓塞均很常见，但临床上容易认识及接受肺栓塞，而对反常栓塞认识很少或易被忽视。事实上，肺栓塞和反常栓塞常共存，相互影响，反常栓塞是肺栓塞的独立危险因素。本章介绍肺栓塞和反常栓塞的特性、相互影响的机理及临床特点，并对经济舱综合症作了特别介绍。365医学网 转载请注明
一、肺栓塞365医学网 转载请注明
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉引起的一组临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，为肺栓塞中最常见的类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），最常见于下肢静脉及盆腔静脉。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。365医学网 转载请注明
肺栓塞发病率高，美国估计每年约有60～70万新发PTE患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于冠心病和高血压病；未经治疗的PTE病死率高达25％～30％，在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗死而居于第三位。国内尚无确切的流行病学资料，近年来报道病例数有增多的趋势，可能反映了该病发病率升高，也有可能反映了我国临床工作者对该病的认识水平提高、临床诊断水平提高、漏诊病例数减少。 365医学网 转载请注明
大多数PTE患者都可能存在着危险因素，静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，是导致静脉内血栓形成的3个主要因素。多种危险因素包括原发性和继发性危险因素可以通过这3种因素而增加深静脉血栓形成的风险，从而增加PTE的发病风险。见表16-1和表16-2。365医学网 转载请注明
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二、反常栓塞365医学网 转载请注明
反常性栓塞（Paradoxical embolism，PE）又称为矛盾性栓塞，是指静脉或右心系统的栓子通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统，进而导致体循环栓塞。栓塞多发生于脑部，其次为四肢及各内脏器官，冠状动脉较少累及。反常性栓塞并不罕见，发生率占动脉栓塞的2％～16％[4]。 由于主动脉弓的特殊解剖及大脑对缺血最为敏感，最常发生反常性栓塞器官仍为大脑（55％）[5]。365医学网 转载请注明
反常栓塞的理论最早由Julius Cohnheim[3] 提出于1877年，在一例年轻女性脑卒中死亡病例，尸检发现其有明确的股静脉血栓和直径可容纳三个手指通过的卵圆孔未闭（PFO），而未找到其它动脉栓塞的来源。这使他联想到静脉系统的栓子可能通过一个特殊的通道而进入动脉系统，从而提出了反常栓塞的理论。此后，随着尸检病例及在体PFO骑跨血栓的发现，使反常栓塞有了直接证据。现在已发现许多临床疾病都可能与反常栓塞有关，如不明原因脑卒中、偏头痛、斜卧-直立呼吸缺氧综合症及减压病等。365医学网 转载请注明
尽管反常栓塞的栓子来源难以发现，但仍认为下肢静脉血栓或盆腔静脉血栓是其栓子的主要来源[8]。Stollberger等[4]报道了29例反常性栓塞患者，66％有DVT，但2/3的DVT患者无临床症状。另外一些当前影像学技术检测不到的小血栓可能由静脉曲张或痔疮内小栓子脱落形成；虽然卵圆窝表面凹凸不平和心房间压力差很小有利于导致局部血液淤滞、形成PFO内原位血栓[9,10]，但罕见。365医学网 转载请注明
三、肺栓塞与反常栓塞365医学网 转载请注明
（一）、肺栓塞与反常栓塞并存的可能365医学网 转载请注明
产生反常性栓塞必须有右向左分流，研究认为95％的反常栓塞通过PFO，4％为肺动静脉瘘，房间隔缺损仅占1％[6]。成人尸检发现PFO发生率高达25％～34％，一般认为十分之一的成年人都有PFO。如此高的PFO发生率，在存在PFO的人群，如有深静脉血栓，就有可能患肺栓塞或者反常栓塞或同时栓塞。 365医学网 转载请注明
另一方面，肺栓塞和反常栓塞有共同的发病机理：血栓栓塞，二者的血栓来源最常见的均为下肢静脉及盆腔静脉，常有共同的危险因素。因此，若患者有长期制动史、手术、服用激素或先天性凝血酶缺乏等危险因素，一旦发生DVT，则肺栓塞形成的可能性极大。若同时合并PFO，一定要警惕反常性栓塞的发生。Pilgrim 等[22]报道了一例34岁ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克的男性患者。该患者发病前1月有髋关节置换史，入院后除心肌梗死外，还发现患者合并双侧肺动脉亚段栓塞和新鲜的股静脉血栓，在心脏骤停、心肺复苏术后行冠脉介入治疗。 365医学网 转载请注明
与肺栓塞一样，反常栓塞亦常合并有高凝状态，特别是遗传性高凝状态，如凝血因子V Leiden（G1691A）突变和凝血酶原基因突变（G20210A）。来自西班牙的一项研究调查了100例年龄小于55岁的脑卒中患者 [29]。结果发现46％的患者有高凝状态，最常见的异常是获得高同型半胱氨酸血症，蛋白C & S缺乏症，凝血因子V Leiden突变和亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因突变。一项荟萃分析包括56项观察性研究和54547例患者发现 Leiden V因子变异、凝血酶原基因突变和亚甲基四氢叶酸还原酶突变可增加缺血性脑卒中与心肌梗死的风险，特别是女性患者和< 55岁的患者[30]。病例对照研究125例脑卒中患者（平均年龄35岁），发现与脑卒中不伴发PFO者相比，伴发PFO者有较高的凝血因子V Leiden突变发生率（3％vs19％）[33]。该一联系已在这些特定的条件下在不同的研究中被提出有不同程度的联系[ 34，35 ]。一项荟萃分析结合从856名PFO合并脑卒中患者和1001例对照者的研究发现,与脑卒中不伴发PFO者相比，凝血酶原基因突变与脑卒中伴发PFO相关（OR值2.3，95％CI 1.2 - 4.4）[36]。抗磷脂综合征（APLS）是一种特异的高凝状态,是一种获得性自身免疫性疾病，与静脉和动脉血栓形成有关[37]。诊断后患者通常是靠全身抗凝来维持。回顾性研究发现，在PFO和全身血栓栓塞病史的患者中可经常检测到APLS抗体[38]。一个分析发现以隐源性脑卒中为对照组，在APLS伴脑卒中患者中，PFO伴ASA的发生率明显升高（67％vs20％，P=0.015）[ 39 ]。365医学网 转载请注明
(二)、肺栓塞合并反常性栓塞的证据 365医学网 转载请注明
肺栓塞并发反常性栓塞并非罕见病，有研究显示67％的反常性栓塞患者合并PTE。反常栓塞是肺栓塞的独立危险因素，与高死亡率相关，但临床医师对其认识不足，常常误诊或漏诊，延误治疗。 肺栓塞合并反常性栓塞的证据骑跨血栓365医学网 转载请注明
1、肺栓塞合并PFO骑跨血栓 365医学网 转载请注明
PFO处骑跨血栓是反常栓塞的直接证据。同样在肺栓塞患者，如在PFO处发现骑跨血栓，若血栓脱落至身体的不同部位，则形成反常性栓塞，亦是证明同时发生反常栓塞的直接证据，如图16-2、图16-3。2008年Cakir C等[17]报道了1例肺栓塞合并PFO骑跨血栓的病例，在心脏超声检查下目击了血栓在血流冲击下，在右房不断寻找自己的出路并进入PFO、嵌顿入PFO的全过程。这是首次对正在转运的血栓形成骑跨血栓过程进行的报道。365医学网 转载请注明
骑跨血栓往往是因有肺栓塞或/和反常栓塞而发现，如2015年武汉亚洲心脏病医院[14]报道的1例PFO处骑跨血栓（39mm×18mm），是因伴双侧肺动脉大面积栓塞者（栓塞面积约75％） 。分析骑跨血栓，发现合并肺栓塞比例可高达50％~94％[11~13]，其中1/3以上为重症肺栓塞，有晕厥、休克及心脏骤停等表现。另一方面，44％骑跨血栓可合并反常栓塞，但大多数为同时合并肺栓塞，单独合并反常栓塞少见，约为2~12.7％。因此，可以直接证明在部分肺栓塞确实与反常栓塞会同时发生。365医学网 转载请注明
2、肺栓塞与反常栓塞365医学网 转载请注明
事实上，临床上对肺栓塞与反常栓塞同时发生可能会低估。源于发现PFO处骑跨血栓的机会对于血栓大小、PFO特性及检查的时机等都有要求，而大多数肺血栓或反常栓塞都难以发现骑跨血栓，因此，仅通过骑跨血栓来判断两者的共存很显然不现实。由于血管特性不同，一个3~5mm的栓子，对于肺循环不足以引起病变或症状，但在脑血管，则可阻塞大脑中动脉。正如Christian等[21]报道的那样，PFO合并不明原因脑卒中患者中，“沉默型”肺栓塞发生率高，约为75％，并且与房间隔瘤和房间隔摆动度过大有关。Loscalzo等报道30例反常性栓塞患者中，66％有PE，43％有DVT，这引起肺栓塞肯定与栓子的大小有关。365医学网 转载请注明
当然，对于肺栓塞增加反常栓塞的发生几率，则容易理解。临床上发现肺栓塞合并系统性栓塞时，尤其是有DVT者，应高度怀疑反常性栓塞的可能。此时，对患者行TTE/TEE检查，大多会发现心房间异常交通通道（多为PFO），若配合声学造影检查，发现心房水平大量RLS，则反常性栓塞的可能性极大。Yeonjeong等[19]报道了1例DVT、PTE患者，突发多器官栓塞，超声心动图检查发现PFO。一项对139例PTE患者的研究表明，PFO增加了脑卒中（13％ vs 2％，P=0.02）和外周动脉栓塞（44％ vs 13％，P=0.02）的风险[20]。365医学网 转载请注明
2、肺栓塞促进发生反常栓塞的机理365医学网 转载请注明
反常栓塞基于的病理生理是：正常情况下，左心房压力（8～10mm Hg）无论收缩期或舒张期都比右心房高3～5mm Hg，在此生理状态下，未闭的卵圆孔在功能上与瓣膜相类似，一般并不引起心房间血液分流。但当咳嗽、大笑、打喷嚏、深呼吸或做Valsalva动作时，右心系统压力增加，可出现心房水平的右向左分流（right-to-left shunt，RLS），静脉系统或右心的栓子可通过心脏内的交通从右心系统进入左心，进而导致体循环栓塞，即反常性栓塞。 365医学网 转载请注明
肺栓塞可以引起持续性右心压力增高，使开放的PFO更加开放或平常不开放的PFO开放，产生RLS或RLS进一步增多，为栓子逆向进入体循环提供了动力。此时若恰好有脱落的栓子进入腔静脉系统，栓子就有可能通过卵圆孔进入左心系统而造成体循环栓塞。365医学网 转载请注明
Sharma等[23]研究PTE血流动力学时发现，没有肺血管病变PTE患者，其肺动脉压力升高与肺血管阻塞的程度相关，肺血管阻塞25％~30％可出现肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）；当肺动脉平均压（mPAP）＜30 mm Hg时，右心房压只偶尔升高，而mPAP ＞30 mm Hg时，右心房压则持续升高。说明对没有肺血管病变、急性PTE如果合并PFO、肺血管阻塞超过35％～40％、mPAP＞30 mm Hg时就可能导致反常性栓塞。当大面积PTE发生时，肺血管阻力急剧升高，右心系统压力可升高至体循环水平，中心静脉压（CVP）可升至38mmHg。这种急剧升高的右心压力可导致PFO处栓子移至体循环。在VTE和PTE患者中，如果存在PFO，由于右心系统压力增加，有导致低氧血症和全身动脉系统反常性栓塞的可能[24]，因此，存在PFO是PTE患者预后不良的一个独立预测因子[25]。365医学网 转载请注明
四、反常栓塞的特殊现象--经济舱综合征与经济舱脑梗365医学网 转载请注明
(一)、经济舱综合征365医学网 转载请注明
1977年Symington和Stack[26]首次对乘经济舱长时间飞行肢体固定少动引起的下肢DVT并发肺栓塞称之为经济舱综合征（economy class syndrome，ECS）。2001年Perry [27]报道一例28岁女性从悉尼乘经济舱飞达伦敦后猝死于ECS，从而引起了学者们对ECS的广泛关注。Bendz和Sandset [28]报道50 岁以上健康航空旅客无症侯性DVT 的Doppler超声检查发现率达10％。Jacobson 等[29]和Belcaro等[30]分别报告ECS的发病率为0％和4. 9％。365医学网 转载请注明
学者们普遍认为，旅客存在静脉血栓的危险因素，尤其是多项因素并存并乘机时间＞10h者，发生ECS明显增多。Schobersberger等[30]按DVT的危险程度，将其分为下述三级：（1）高危因素：血液病引起凝血倾向，凝血因子异常，循环系统或心脏疾病患者，癌症患者及接受抗癌治疗者，6周内曾行重大手术者，有脑卒中或心肌梗死史，6周内有臀、膝或骨盆手术或创伤史，血栓形成倾向者，有DVT史或家族史，下肢瘫痪者；（2）中危因素：雌激素治疗者，口服避孕药者，糖尿病、静脉曲张、高脂血症、肾病综合征患者，6周内产妇，孕妇，吸烟者，酗酒者，肥胖者，老年人；（3）低危因素：无心血管疾病危险因素，近期曾行＜30 min的小手术且无DVT危险因素者，年龄＜40岁且无DVT危险因素者。365医学网 转载请注明
ECS的发病机制既有凝血机制增强，也有抗凝机制减弱，加之长时间肢体固定少动，弯曲的静脉受压引起血流淤滞，促进血小板黏附、聚集并释放血栓素。最后下肢静脉血栓形成，脱落后形成肺栓塞。365医学网 转载请注明
现已发现除乘飞机外，乘船、汽车、火车等作长时间旅行，都会发生ECS。故有称其为旅行者血栓形成（traveler’s thrombosis）或旅行者少动综合征（im-mobile traveler’s syndrome）。其实，早有报告人体长时间待在狭隘的防空或地震避难所中，可以引发DVT。也有报告长时间坐在电脑前工作、驾驶拖拉机，甚至坐在轮椅上的患者发生DVT。关于乘机与乘其他交通工具所引起ECS或DVT的发病机制，究竟有何异同，目前尚缺乏前瞻胜的对照研究。365医学网 转载请注明
（二）经济舱脑卒中综合征365医学网 转载请注明
约1/4人群存在PFO，而因PFO引起的脑梗死占不明原因脑卒中的大多数。因长途旅行后突发脑梗死的病例也有报道，这类病人均合并有PFO，被称为经济舱脑卒中综合征（economy class stroke syndrome，ECSS）。365医学网 转载请注明
长时间空中旅行后发生脑卒中通常是由PFO造成的反常性栓塞所致[32]，且不局限于空中旅行，长时间乘坐汽车或火车也可发生。在狭小空间内长时间的制动增加了VTE风险，但实际上VTE导致脑梗死的发生率并未被系统评估。另一组报道称，长时间旅行后，心源性栓塞和PFO所致脑梗死的几率均增加[33]。365医学网 转载请注明
通过PFO产生的RLS是发生反常性栓塞的原因。在高空中的压力变化使乘客做出Valsalvas动作来适应压力变化，从而增加右心房压力，使得PFO开放，产生RLS，另外咳嗽、深呼吸也可以增加右向左的压力阶差。文献回顾中大多数ECSS多发生于长途飞行即将降落时，提示压力变化是产生RLS的主要原因。在这类病人中同时通过超声检测出静脉血栓的仅占17％，同时出现肺栓塞者则更为罕见。分析原因可能为产生的小血栓只能通过狭窄的PFO通道，而不能引起大块肺栓塞。这类病人的危险因素有长时间制动、轻度脱水、服用避孕药、茶和咖啡，另外还有舱内低湿度、轻度缺氧以及舱内低压力。根不完全统计，这类患者中遗传性高凝状态仅占7％，提示继发性因素是主要病因。因此可以做出这样的假设，长时间飞行是有PFO的患者发生脑卒中的诱因之一。
